Сравнительная оценка методов и материалов, применяемых для прямого пломбирования и микропротезирования

В настоящее время для реставрации твердых тканей премоляров и мо­ляров, как правило, используется прямое пломбирование или протезирова­ние [2,14,17,25,32,41].

Современные конструкционные материалы должны соответствовать высоким медико-техническим требованиям по прочностным характеристи­кам, технологичности, цветоустойчивости, биоинертности.

Для целей прямого пломбирования широко используются композици­онные материалы, цементы и амальгамы [71,77,81,94,99,106,108,152,203, 217]. Пломбировочные материалы должны отвечать следующим требовани­ям: технологическим или манипуляционным, функциональным, биологиче­ским и эстетическим [124]. Идеальное решение проблемы предполагает создание универсального пломбировочного материала, максимально отве­чающего всем перечисленным требованиям.

Современные светоотверждаемые композитные материалы позволяют восстановить функциональные и эстетические параметры зуба непосредст­венно в полости рта в одно посещение, что убедительно показано в моно­графиях Макеевой И. M., Чиликина В. Н. [95,175]. Этому способствует раз­витие адгезивной техники и материалов [3, 23,30,37, 69,70,92,94,103,110,

143,153,175,195,228,241,245,247]. Тем не менее, после реставрации зу­бов композитными материалами возможно развитие таких явлений, как из­

менение цвета пломбы, появление краевого прокрашивания по границе «ткани зуба — композит», нарушение краевого прилегания, застревания пи­щевых остатков между зубами вследствие несовершенности восстановлен­ного контактного пункта. В связи с этим продолжаются исследовательские работы по экспериментальному и клиническому изучению композитов при пломбировании дефектов зуба [18,24,39,40,52,80,89,109,113,136,137,153, 154,171,178,183,190,197,199,200,202,228,230,238,241,243,250].

Наиболее распространенная ошибка при использовании композитов — применение микронаполненных материалов для восстановления жеватель­ных поверхностей в полостях II класса и режущих краев передних зубов [26,160].

Николаев А. И., Цепов Л. М. также указывают на наиболее серьезный недостаток универсальных композитов - высокую полимеризационную усадку (у различных материалов она колеблется от 3 до 5 %) [105,106,108,109,110]. Причиной этого процесса является уменьшение рас­стояний между молекулами мономера в процессе полимеризации с 3-4 до 1,54 ангстрем. Несмотря на все совершенствования состава, и характери­стик современных композитов, полностью не удается устранить полимери­зационную усадку, которая является одной из наиболее серьезных проблем практической терапевтической стоматологии. Сопровождающая затверде­вание композитов усадка - основная причина большинства осложнений, та­ких как возникновение послеоперационной боли, негерметичность пломбы, а, значит, и раздражение пульпы, наличие трещин в эмали и во всем зубе, напряжение в зубе, возможное появление вторичного кариеса и даже потеря

жизнеспособности всего зуба. На силу сокращения влияет геометрия полос­ти: чем больше стенок у восстанавливаемой полости, тем с большим на­пряжением происходит усадка, особенно в полостях I и II классов [206,220]. Довольно частое осложнение - перелом стенки зуба. Чаще всего такое про­исходит из-за пренебрежения правилом перекрытия бугров либо при рас­ширенных показаниях к проведению реставрации [210].

В своих отдаленных анализах результатов лечения кариеса зубов Ни­колаев А. И., Цепов Л. М. отмечают, что при применении традиционных методик и пломбировочных материалов через полгода стандартным требо­ваниям (анатомическая форма пломбы, краевое прилегание, «рецидив» ка­риеса по краю пломбы, состояние контактного пункта для полостей II клас­са по Black и др.) не удовлетворяло примерно 30% пломб, через год - более 50%, через два года - почти 75% осмотренных пломб.

По данным Николаева А. И. и Цепова Л. M., проблема выбора материа­ла для пломбирования дефектов зубов остается актуальной. Для обеспенче- ния качества пломбирования в ближайшие и отдаленные сроки необходимо не только проводить препарирование с созданием резистентной и ретенци­онной формы, но и правильно выбрать пломбировочный материал с учетом модуля упругости (модуль Юнга). Модуль упругости определяет соотно­шение между нагрузкой и деформацией. В идеале пломба при нагрузке должна деформироваться, а после устранения нагрузки восстанавливаться в полном соответствии с деформацией твердых тканей зуба.

Дадальян Д. В. придает особое значение окончательной обработке рес­таврации (шлифование и полирование) - завершающему этапу в создании гладкой поверхности композита. Несовершенная окончательная обработка приводит к формированию на поверхности композита микробного налета и фиксации пигментов, следствием чего является воспаление краевой десны

[60] и развитие кариеса вокруг пломбы. Микроорганизмы полости рта не только формируют налет на поверхностях тканевых и искусственных обра­зований, но и активно взаимодействуют с ними, подвергая деструкции как сами материалы, так и прилегающие к ним ткани. В связи с этим представ­ляется важным и перспективным создание таких материалов или способ их обработки, которые препятствовали бы самому первому обязательному ус­ловию создания зубного налета — адгезии микроорганизмов на стоматоло­гических материалах.

В настоящее время практически все стоматологические материалы соз­даются на основе органических матриц Bis-GMA и UDMA. Более присталь­ное рассмотрение этих смол обнаруживает аморфную внутреннюю струк­туру (подобно стеклу), что является причиной высокой хрупкости, подвер­женности высокому износу поверхности и изменению цвета. Альтернати­вой применению указанных смол является использование в качестве орга­нической матрицы жидкокристаллических смол, таких, как PCDMA (из­вестна по материалам компании Jeneric/Pentron) и PEX (DRM).

Совершенно новым классом композиционных материалов в стоматоло­гической практике являются силораны. Название «силоран» проихсодит от названий его составных частей — силоксана и оксирана. Гидрофобность си­

локсанов хорошо известна в промышленности. Включение силоксанов в со­став стоматологической смолы придает свойство гидрофобности новому композиту. Оксирановые полимеры отличаются низкой усадкой и отличной устойчивостью к различным физическим и химофизическим нагрузкам. Комбинация двух «строительных блоков» - силоксанов и оксиранов, обла­дающих биосовместимостью, гидрофобностью и низкой усадкой — является основой нового пломбировочного материала. Отличия в химических со­ставляющих и механизме реакции полимеризации материалов на основе си­локсана и оксирана от других пломбировочных материалов обеспечивают существенную величину полимеризационной усадки, низкую токсичность для пульпы зуба.

Георг Майер обследовал амальгамовые и композитные пломбы в об­ласти боковых зубов. C согласия пациентов самые плохие пломбы были удалены. Рецидив кариеса по данным Майера отсутствовал под 4 из 180 композитных пломб. Признаки кариозного процесса были обнаружены поч­ти под каждой амальгамовой пломбой (отчасти у тех же пациентов), однако степень поражения твердых тканей была гораздо меньше. Остаточный кари­ес можно было легко удалить и наложить новую пломбу. Микрофлора, най­денная под композитными пломбами, отличалась большим многообразием анаэробов.

Возможными альтернативами, по его мнению, могут быть полностью кера­мические вкладки, такие как empress - inlays, литые золотые вкладки или гальванические вкладки, которые однако по стоимости и затрачиваемому времени не сравнимы с амальгамой. Резюмируя данные Майера, можно от­метить, что несущие окклюзию пломбы боковых зубов отличаются драма­тически частым нарушением краевого прилегания и образованием щелей. Это связано с усадкой полимера, впитыванием и отдачей воды, а особенно с микроизгибами зубов во время жевательной нагрузки. Краевые щели стано­вятся все больше, так что вначале может проникать субстрат в виде моле­кул, а затем и бактерии.

Как видно, отношения к светокомпозитам для пломбирования полостей в зубах противоречивы. Они имеют очень выгодные стороны применения, а именно, простоту, дешевизну, доступность, достаточную функциональную и эстетическую эффективность. В то же время накапливается отрицатель­ный материал по анализу отдаленных клинических исследований, связан­ный с недостаточно отработанными физико—механическими свойствами композитов [4, 24,109,127].

Достижения в области адгезивных технологий позволили изготавливать керамические и композитные реставрации жевательных зубов непрямым способом [57]. Непрямой метод изготовления реставраций позволяет избе­жать ряда проблем, характерных для прямых композитных реставраций.

У метода непрямого восстановления жевательных зубов есть много преимуществ перед прямым методом реставрации [219]:

• возможность применения керамики в качестве реставрационного материала, без изготовления искусственной коронки и вмешательства в об­ласть зубодесневой борозды [195]. Для метода непрямого восстановления подходит также и керомер, и композит.

• Возможность реставрировать сильно разрушенные зубы, точно со­блюдая окклюзионные взаимоотношения. Керамика более прочный рестав­рационный материал, нежели композит [45,78,81,88,172,211,218,237,251]. Поэтому, применяя керамику, можно сделать надежную реставрацию (на­пример, вкладку), не прибегая к штифтованию и коронке, даже при значи­тельном разрушении зуба [231]. Имеется возможность более естественного воспроизведения анатомической формы жевательной поверхности с учетом рельефа зубов-антагонистов, а также с учетом динамического взаимодейст­вия зубов при различных жевательных движениях. Это обстоятельство обеспечивает профилактику нарушений в височно-нижнечелюстном суставе и отличается большей функциональной эффективностью по сравнению с прямой реставрацией, особенно в боковой группе зубов. [207].

• Возможность реставрации нескольких зубов сразу. Это актуально в случаях комбинированного протезирования, когда некоторые зубы восста­навливаются коронками, мостовидными протезами или коронками на им­плантатах, а соседние зубы реставрируются методом микропротезирования [212]. Дополнительно врач экономит время, т.к. работу можно сделать, ис­пользуя один слепок. [239].

• Возможность достижения более точного краевого прилегания в усло­виях недостаточного доступа [204].

• Возможность замещения одного-двух отсутствующих зубов мостовидным протезом без значительного препарирования опорных зубов под коронки [116]. Мостовидные протезы, для фиксации которых слу­жат вкладки или микрозамки, вклеенные в опорные зубы, могут соста­вить достойную альтернативу имплантации.

В настоящее время для изготовления микропротезов используются композиты, сплавы металлов, керамика, металлокерамические и металло­композитные вкладки [17].

Золотосодержащие сплавы являются материалом выбора при восста­новлении окклюзионных поверхностей в участках, не имеющих большого косметического значения [232,233,234]. Использование частично перекры­вающих зуб реставраций позволяет повлиять на окклюзию, проводя щадя­щее препарирование зубов по сравнению с изготовлением металлокерами­ческих коронок. Применяют сплавы золота 900, 750 пробы. Причем при ис­пользовании вкладок из золота вторичный кариес не выявлен авторами в большинстве случаев наблюдений. Вкладки из золота обладают высокой прочностью и точностью литья, биологически инертны к пульпе зуба, спо­собствуют сохранению стабильных контактов в центральной окклюзии и стираются приблизительно с той же скоростью, что и эмаль. Однако эти вкладки имеют недостатки. Они не эстетичны, технология их изготовления трудоемка, длительна и дорогостояща.

В качестве альтернативы можно использовать сплавы нержавеющей стали, кобальтохромовые, хромоникелевые сплавы, сплавы титана [73].

При протезировании металлическими вкладками осложнения возника­ют, как правило, в первые 3-4 месяца после лечения, но количество таких осложнений сравнительно невелико (8,5% клинических ситуаций) [73]. При замещении дефектов твёрдых тканей вкладками рецидивы кариеса возни­кают значительно реже, чем при использовании метода прямого пломбиро­вания [21,53,189]. При изучении отдаленных результатов протезирования вкладками показано отсутствие осложнений в 99% случаев, и в случае ре­цидива кариес возникал только на поверхностях, свободных от вкладок [53].

Однако выбор сплава для изготовления вкладки имеет существенное значение, так как нержавеющие стали имеют и ряд недостатков: высокую линейную усадку (2-3%) и низкий предел текучести (аод ^- 20 кг/см²). Кроме

того, их использование в клинической практике приводит к воспалительным явлениям тканей пародонта. Поэтому использование нержавеющих сталей для изготовления микропротезов бесперспективно [44].

В 1964 г. на смену нержавеющей стали пришли кобальтохромовые сплавы. Данные сплавы (КХС, модепт, виталиум) обладают хорошими проч­ностными и литейными свойствами. Однако данные сплавы обладают низкой коррозионной стойкостью в среде полости рта, что влечет за собой возможность токсического, электрогальванического и аллергизирующего воздействия на организм человека [44,56]. У пациентов, пользующихся про­тезами из кобальтохромовых сплавов, выявлены изменения химического состава твердых тканей зубов, функции слюнных желез и желудочно­кишечного тракта.

Другая группа конструкционных сплавов металлов — хромоникелевые сплавы - также не обладает индифферентностью к биологическим тканям [134]. Протезы из вышеназванных сплавов оказывают влияние на фермента­тивные и биохимические процессы в слюне, а также микрофлору полости рта [73]. Выявлены случаи непереносимости хромоникелевых сплавов ме­тодом электропунктурной диагностики. Подтверждены нарушения в сер­дечно — сосудистой и нервной системах организма, желудочно-кишечном тракте у пациентов, пользующихся протезами из хромоникелевых сплавов. На конструкциях зубных протезов из кобальтохромовых и хромоникелевых сплавов нередко наблюдается отложение бактериального зубного налета и камня, что играет значительную роль в возникновении заболеваний паро­донта [73].

Развитие науки и техники привело к созданию новых конструкцион­ных материалов, обладающих инертностью к биологическим тканям. К числу таких конструкционных материалов относится титан и его сплавы [38,43,65,67,193,206,236,240]. Титан легок (его плотность равна 4500 кг/м), пластичен, упруг, обладает хорошими прочностными свойствами, малой

теплопроводностью, коррозионной стойкостью на воздухе и в органических кислотах [133,134,135].

Титан и его сплавы относятся к группе конструкционных материалов для микропротезирования [85,213,224]. Но для широкого внедрения титана и его сплавов в клинику ортопедической стоматологии необходимо найти оптимальную технологию изготовления титановых конструкций, так как до настоящего времени существуют трудности в данной области, связанные с физическими свойствами титана [38,67].

Традиционно металлические вкладки изготавливаются методом ли­тья. Эти микропротезы прочны, достаточно плотно прилегают к стенкам полости зуба, точно отображают окклюзионную поверхность коронки зуба. Но по данным других исследователей величина краевого зазора цельно­литых вкладок составляет 100-150 мкм, что может привести к ранней рас- цементировке конструкции. Краевая микрощель является следствием не­удовлетворительной технологии компенсации усадки сплавов. Гораздо бо­лее точного прилегания можно добиться, применяя компьютерное фрезеро­вание металла. Эта технология в настоящее время усиленно развивается.

Ряд авторов отмечают высокую эффективность протезирования метал­локерамическими и металлокомпозитными вкладками [14,97,102]. Но ме­таллокерамические и металлокомпозитные вкладки также не нашли широ­кого применения при реставрации жевательной группы зубов. К недостат­кам гальванотехнологии и фрезерования относят дороговизну и трудоем­кость. А метод литья является неточным.

Эффективность широкого применения металлокомпозитных вкладок нередко снижается из-за недостатков композитных материалов, используе­мых для облицовки видимых частей протезов. Одним из недостатков явля­ется их стираемость. Поскольку непосредственная связь металла с компо­зитом невозможна в силу значительных структурных различий этих мате­риалов, в покрытии за счет разницы термических коэффициентов линейного

расширения образуются микротрещины, которые влекут за собой изменение цвета композита и разрушение облицовки. Металлокомпозитные кон­струкции вызывают воспалительные изменения в слизистой оболочке дес­ны, снижают показатели иммунологической реактивности и неспецифиче­ской резистентности. Кроме того, на композитной облицовке активно про­исходит отложение зубной бляшки, что является предрасполагающим фак­тором в развитии пародонтита. Технологический процесс изготовления этих вкладок также отличается большой трудоемкостью и высокой стоимостью.

Альтернативой металлическим сплавам служат керамические и ком­позитные материалы, так как в полной мере удовлетворяют требованиям эс­тетики [1,62,63,155].

Применение керамики в стоматологии насчитывает более чем двух­сотлетнюю историю [214]. Керамика как конструкционный материал имеет преимущества перед композитами. В частности, керамика обладает био­инертностью [63]. Кроме биоинертности керамической массе присущи и та­кие свойства как цветоустойчивость и прочность (прочность при сжатии ке­рамических материалов составляет от 130 до 180 МПа) [42,192,242].

Но керамическая масса обладает и недостатками, такими как хрупкость и значительная микротвердость, что может привести к стиранию зубов анта­гонистов [10,42].

Восстановления из фарфора отличаются долговечностью, биосевме- стимостью, эстетичностью [45,78,81,88,172,211,218,221,237,251]. К тому же, современные адгезионные системы расширяют возможности применения фарфоровых конструкций и тем самым позволяют применять эту методику там, где 3-4 года назад главенствовали пломбировочные материалы.

В настоящее время наиболее известны и получили распространение следующие способы изготовления цельнокерамических реставраций (в т. ч. вкладки, накладки, виниры и разные комбинации вкладок и виниров типа винирлеев): литье; литье каркасов с последующей облицовкой; фрезерова-

ние керамического блока по компьютерной программе; обжиг на огнеупор­ной модели или на платиновой фольге; пропитка порошка корунда с после­дующей облицовкой; прессование.

Сегодня CAD/CAM системы занимают все более прочное место в сто­матологии. CAD∕CAM (Computer Assisted Design/Computer Aided Manufac­turing — компьютерный дизайн/производство под управлением компьютера) — это современная технология изготолвения зубных протезов или их карка­сов с помощью компьютерного моделирования и фрезерования на станках с числовым программным управлением. CAD/CAM — технология позволяет получать каркасы зубных протезов высочайшей точности, прекрасной био­совместимости и безупречной эстетики при высокой автоматизации труда. C помощью CAD/CAM — систем можно изготовить одиночные коронки и мостовидные протезы протяженностью до 16 единиц, телескопические ко­ронки, индивидуальные абатменты для имплантатов, каркасы бюгельных протезов, воссоздать полную анатомическую форму для моделей пресс- керамики, наносимой на каркас (overpress), создать временные коронки в полный профиль и различные литьевые модели. Материалом может слу­жить диоксид циркония, титан, кобальтохромовый сплав, пластмасса, воск.

К особым преимуществам CAD/CAM — процесса относятся высочай­шая точность изготовления (отклонение размеров 15-20 мкм с сравнении с 50-70 мкм при литье), высокий уровень автоматизации труда (экономия ра­бочего времени техника более чем в 5 раз), большая производительность (до 120 ед. в сутки), возможность моделирования на рабочем месте, а фре­зерования в удаленном фрезерном центре, широкий спектр материалов, компактность оборудования (CAD/CAM - комплекс занимает помещение площадью 10 м²). [68,88,112].

Метод горячего прессования по выплавляемым моделям, на основе литьевого способа обработки, позволяет детально восстановить индивиду­альные цветовые структуры зуба и обеспечивает превосходную точность

прилегания к твердым тканям естественных зубов. К методу горячего прес­сования относятся системы IPS EMPRESS 1 и EMPRESS 2. По методу IPS EMPRESS с использованием адгезивной техники могут быть восстановлены дефекты коронковых частей всех групп зубов с учетом индивидуального подбора цвета.

В литературе приводятся данные о конструкционных особенностях вкладки. В зависимости от локализации и количества восстанавливаемых поверхностей различают вкладки типа inlay, onlay, overlay и pinlay. Вкладка типа inlay занимает обычно часть одной поверхности зуба. Вкладка типа onlay покрывает всю жевательную поверхность зуба. Ретенция обеспечива­ется за счет окклюзионной и апроксимальной фиксации в полости. Вкладка типа overlay покрывает не менее одного бугорка, чаще - все бугорки, дости­гая обеих апроксимальных поверхностей. Окклюзионный бугорок укрепля­ется уступом и срезом. Бугорок, не соприкасающийся при окклюзии с зу­бом-антагонистом, имеет дополнительную околокоронковую фиксацию [14,17,78,100]. Вкладка pinlay представляет собой любой вышеописанный вид плюс штифт.

Помимо деления вкладок на типы (inlay, onlay, overlay, pinlay) для об­легчения описания особенностей конструкции часто сокращенно указывают поверхности зуба, которые замещают реставрация. Так, например, вкладка, затрагивающая мезиальную и окклюзионную поверхности зуба, обознача­ется МО, дистальную и окклюзионную — ДО, а жевательную и обе контакт­ные поверхности - МОД.

По результатам трехлетнего клинического исследования Бахарева Л.Ю. вкладки из керомера показали более высокую эффективность при восста­новлении полостей типа МОД в депульпированных премолярах в сравнении с пломбированием светоотверждаемым композитом. По данным автора ос­новными недостатками пломб и вкладок являются: их разрушение и выпа­дение (соответственно 22,1% и 6,4%), нарушение краевого прилегания

(100% и 42,1%), стираемость (100% и 44,7%), изменение цвета (100% и 57,9%), отколы твердых тканей зуба (22,3% и 13,1%). Причиной осложне­ний являются физико-химические характеристики композитных материа­лов, особенности напряженно-деформированного состояния восстановлен­ного зуба при нагрузке, несоблюдение правил формирования полости.

Наряду с Бахаревым Л.Ю. биомеханические исследования микропротезов проводили несколько исследователей: Чумаченко Е.Н., Ару­тюнов С.Д., Лебеденко И.Ю.[177]. Изучали напряженно-деформированное состояние при нагружении керамических вкладок II класса по Блэку в усло­виях двухмерной математической модели.

Таким образом, анализ литературы, посвященный реставрации об­ширных дефектов зуба, показывает преимущества непрямого изготовления вклакдок из керамических или керамерных материалов. Однако, теоретиче­ские рассуждения не подкрепляются достаточными клиническими резуль­татами [10,12,45,61,74,75,78,81,88,209,222,223,226,244,249]. Довольно мно­гочисленны критические статьи, в том числе вышеперечисленные, показы­вающие недостатки физико-механических характеристик современных све­тоотверждаемых композитов и, как следствие, клинических недостатков. К сожалению, недостаточно клинико-статистических и биомеханических ис­следований по изучению эффективности керомерных вкладок.

Практическое применение безметалловых микропротезов не развито в России, в частности по данным Джандубаева А.Р., замещение дефектов в коронковой части зуба вкладками составляет не более 3% [55].

В то же время распространенность кариеса и посткариозных дефектов зуба не уменьшается, а требования пациентов к качеству стоматологическо­го лечения как к аспекту современного качества жизни увеличиваются [82,83,84,114,151,167].