Развитие направления в реставрационной технологии - замещение дефектов зубов коронковыми вкладками.

Недостатков прямой реставрации лишены непрямые реставрации, которые изготавливаются в лабораторных условиях. Болдырев Ю.А., Герасимович И.С. существенные преимущества непрямого метода восстановления утраченной части коронки зуба [21].

33 полости.

Всего десять лет назад в монографиях по микропротезированию упоминаются эстетические вкладки только из фарфора и пластмассы. В практическом руководстве Абакарова С.И. по микропротезированию упоминается о том, что вкладки из фарфора применяются в основном при протезировании передних зубов [1]. Для их использования должны быть четко определены показания. Несколько отличается подготовка полости зуба: глубина ее должна быть не менее ½ ширины. Нельзя делать эмалевого скоса (фальц) вследствие хрупкости фарфора. Для изготовления фарфоровой вкладки имеется своя лабораторная технология. После снятия оттиска получают огнеупорную модель, на которую наносят фарфоровую массу с учетом объемной усадки фарфора. Массу наносят вначале на дно и стенки полости и получают после обжига как бы каркас. Затем наносят остальные слои фарфоровой массы и обжигают до получения готового микропротеза.

Вкладка из фарфора значительно прочнее (даже чем твердые ткани зуба) и эстетичнее пластмассовых. Кроме того, они не вызывают аллергических реакций и не оказывают негативного влияния на ткани полости рта [1, 37, 50, 52, 58, 121, 144, 147, 158, 168].

Несмотря на наличие немалого количества положительных качеств, фарфор не лишен недостатков [5]. В качестве облицовки зубного протеза, он имеет избыточную твердость, нежелательную для зубов антагонистов, приводящую к их преждевременному истиранию и расшатыванию. Кроме того, подвергается перегрузкам и пародонт опорных зубов. В последние годы на мировом рынке появились технологии изготовления композитных вкладок и несъемных безметалловых конструкций в области жевательных зубов

(Kulzer - «Artglass», Ivoclar - «Targis», «Vectris», Дж.-Пентрон -« Sculpture», « Fibrecor») [10, 11, 44, 48, 53, 70, 81, 100, 103, 105, 120, 135, 152, 157].

Ahtohhk M.M. определил биологическую совместимость материалов составляющих безметалловые протезы фирмы Ivoclar и Kulzer, при экспериментальном изучении их цитотоксичности и местнораздражающего действия, а также в клинике, по методике Р. Фолля. Изучено качество краевого прилегания безметалловых протезов, а также провели клиническую комплексную оценку безметалловых конструкций в области боковых зубов.

Сравнили динамику изменения площади окклюзионных контактов металлокерамических и безметалловых протезов с зубами антагонистами для определения их клинической стираемости [5].

Автором сделаны выводы: результаты экспериментального изучения цитотоксичности и местнораздражающего действия вытяжек металлического сплава Remanimn CD и материалов Targis/Vectris и Artglass, а также электроакупунктурное тестирование пациентов по методике Р. Фолля (ЭАФ), подтвердили высокую биологическую совместимость всех исследуемых материалов. Сравнительная оценка величины краевого зазора продемонстрировала, что технология изготовления композитных коронок Artglass и Targis/Vectris позволяет получать статистически достоверно меньший краевой зазор, чем у металлокерамических коронок. При этом минимальный зазор был обнаружен у коронок Targis/Vectris, что статистически достоверно отличалось от величины краевого зазора у коронок Artglass. Сравнительный анализ цитоморфометрических показателей, свидетельствует о статистически достоверном увеличении Воспалительно Деструктивного Индекса десны (ВДИд_еСны) в группе пациентов с металлокерамическими коронками по сравнению с группами пациентов с безметалловыми коронками (Targis/Vectris, Artglass), что указывает на более негативное влияние металлокерамических коронок на пародонт опорных зубов по сравнению с композитными коронками. Выявленная корреляция цитоморфометрических показателей, и величины краевого зазора у разных

коронок, свидетельствует о негативной реакции маргинального пародонта на худшую краевую адаптацию искусственных коронок. Сравнение динамики индекса гигиены и индекса PMA у всех групп пациентов, а также сравнение этих индексов между группами, не показало статистически достоверной разницы.

Таким образом, необходимо совершенствование качества керомерных материалов.

В то же время Лебеденко И.Ю., Ибрагимов Т.И., Баранова И.А. в клинике кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ за трехлетний период изготовили более 200 единиц несъемных зубных протезов из материала BelleGlass HP с высокими функциональными и косметическими результатами лечения [H]∙ Их наблюдения позволяют рекомендовать высокоэстетический керамерный материал BelleGlass HP для использования

36 для протезирования безметалловыми конструкциями: коронками, вкладками, винирами и мостовидными зубными протезами небольшой протяженности.

Баранова И.А. напоминает: в связи с тем, что при сахарном диабете наблюдаются микроэкологические нарушения тканей полости рта: гипергликемия, повышенное содержание субстратов брожения микроорганизмов в ротовой жидкости, сосудистая недостаточность, ослабление резистентности слизистых, к выбору материала для изготовления различных конструкций зубных протезов надо отнестись с большой осторожностью [10].

В результате клинико-лабораторных исследований получены данные изменений гемодинамики тканей пародонта и количественного и качественного состава летучих жирных кислот в ротовой жидкости при ортопедическом лечении больных сахарным диабетом несъемными протезами из различных керамерных материалов. Среди всех исследованных керамерных материалов для изготовления зубных протезов наименьшую адгезию микроорганизмов отмечается к материалу «Эстерфил ФОТО». В то же время керамерный материал «Эстерфил ФОТО», в отличие от материалов BelleGlass HP и Targis, не полностью отвечает эстетическим и прочностным характеристикам для изготовления постоянных несъемных конструкций зубных протезов. Скорость прохождения ультразвуковых волн в тканях

37 пародонта у больных с субкомпенсированными формами сахарного диабета I и II типа меньше, чем у пациентов с компенсированными формами сахарного диабета. Достоверных отличий в изменении скорости прохождения ултразвуковых волн после ортопедического лечения, в зависимости от выбранного керамерного материала для изготовления зубных протезов, не отмечается [10].

В связи с растущими требованиями пациентов к улучшению эстетики происходят постоянная разработка новых материалов и совершенствование техники реставраций. Недостатки керамики (абразивность, хрупкость,

чувствительность к соблюдению технологии и т.д.) привели к увеличению прямых и непрямых реставраций на основе полимера, о чем пишут

McLaren E.A., Rifkin R., Devaud V.

применением систем на основе полимера, заключались в низкой

износостойкости, поддержании глянца и окрашивании из-за высокой сорбции воды. Совершенствования технологии пластмасс и металлов полимеризации, сделали возможной разработку оптимизированных пластмасс и укрепляющих материалов на основе волокна. В последнее время было разработано несколько материалов, которые были названы «полимерглассами» или «керомерами» (керамический оптимизированный полимер). Материалы этого класса обладают преимуществами керамики и композитных материалов, но не имеют их ограничений. Исследование компонентов этих новых материалов показывает, что они состоят из смолистой матрицы и неорганического керамического наполнителя, как и предыдущие композитные системы. В одном из источников полимерглассы и/или керомеры определены как «улучшенные композиты с повышенным перекрестным сцеплением, и увеличенной степенью полимеризации». Поскольку, по определению, композит - это материал с двумя или более фазами, керомеры, или полимерглассы, очевидно являются композитами с оптимизированными физическими свойствами. Улучшенные физические свойства обусловлены более высокой концентрацией наполнителя и

использованием мультифункциональных мономеров, которые имеют большее количество реактивных участков (участков сцепления), что повышает перекрестное сцепление между полимерными цепочками. Кроме того, повышенная степень полимеризации, благодаря отверждению под воздействием высокой температуры, давления и инертного газа, улучшает характеристики прочности и износостойкости материала. При использовании данного метода полимеризация достигает 99% с сопутствующим повышением твердости, которая коррелирует с повышением износостойкости. В ходе 5-летнего исследования McLaren было отмечено, что уровень изнашиваемости материалов BelleGlass составляет в год менее 1,5 μm³. Случаев переломов, кариеса или ухудшения состояния маргинального края не отмечалось и, по субъективной оценке, потери поверхностного блеска (глянца) также не наблюдалось [149].

Одной из основных целей ресторативной стоматологии является максимальное сохранение неповрежденных структур зуба. Основным преимуществом, обеспечиваемым применением адгезивных реставраций, помимо отличных эстетических характеристик, является консервативность восстановления зубов. При реставрациях маленького и среднего объема, которые подвергаются минимальным нагрузкам, при сохранении периферийной эмали, прямые композиты показали превосходные клинические результаты.

В связи с неотъемлемыми свойствами композитов, для реставраций большего объема показана непрямая технология изготовления. Несмотря на существенное усовершенствование композитов, прямые реставрации на основе полимера продолжают демонстрировать существенную полимеризационную усадку, что способствует формированию микропространств. Прямые, или светоотверждаемые, композиты характеризуются значительно меньшей степенью конверсии (полимеризации), по сравнению с полимеризацией под воздействием высокой температуры / давления в среде азота, что приводит к низкой

износостойкости. Увеличение периода полимеризации привело к существенному увеличению износостойкости и уменьшению сорбции воды. Создание правильных интерпроксимальных контактов и окклюзионной анатомии при прямых реставрациях композитами остается процедурой, чувствительной к технике. Непрямые реставрации позволяют избежать многих неотъемлемых проблем, связанных с прямым методом изготовления реставраций. Таким образом, при реставрациях среднего и большого объема или при множественных реставрациях (особенно на жевательных зубах) должен использоваться непрямой метод изготовления композитных реставраций, полимеризуемых под воздействием высокой температуры и давления в среде азота. Несколькими исследованиями продемонстрировано значительное улучшение клинических характеристик непрямых реставраций.

Из-за физических ограничений прямых композитных материалов и времени, необходимого для выполнения клинически безупречных прямых композитных реставраций среднего и большого объема, качество результата сомнительно. При выполнении непрямых реставраций, благодаря усовершенствованной процедуре полимеризации, материал можно наслаивать и скульптурировать до получения идеальной анатомической и оптической формы. Если время пребывания пациента в кресле, необходимое для изготовления прямой композитной реставрации, может превысить время подготовки полости и последующей фиксации непрямой реставрации, целесообразнее выполнять непрямые реставрации. Прямые процедуры могут быть идеально выполнены на областях, которые требуют минимальной подготовки (например, фронтальная диастема).

Основным показанием для использования этого класса материалов являются реставрации вкладками и накладками, 100% эффективность таких реставраций была продемонстрирована в ходе 5-летнего клинического исследования этих материалов McLaren E.A., Rifkin R., Devaud V. Принципы препарирования для проведения адгезивной реставрации вкладками / накладками заключаются в создании закругленных линий внутренних углов с

40 расходящимися стенками (без поднутрений) острых краев поверхности полости и допусков на 1,5 мм толщины материала окклюзио-гингивально и букко-лингвально. В литературе содержатся различные рекомендации относительно аспектов окончательной обработки, которые включают: периферический скос; использование шаровидного бора для создания полости; поддесневые уступы на интерпроксимальных, язычных и щечных краях и циркулярный поддесневой уступ.

Основной причиной для выполнения скоса краев эмали является улучшение эстетики, путем маскировки краев реставрации с помощью эффекта «контактных линз», который наблюдается при бондиге керамических виниров. Края реставраций жевательных зубов фактически незаметны на «расстоянии беседы», что ставит под сомнение значимость улучшения эстетики путем скоса краев. Если по краям реставрации будет использоваться транслюцентный материал, даже при использовании поддесневого уступа, они будут неразличимы после адгезивной фиксации.

Считается, что скашивание краев полости позволяет улучшить краевое прилегание и уменьшить возможность микропротекания. Исследование краевого прилегания и микропротекания фарфоровых вкладок in vitro, при препарировании со скосом или с поддесневым уступом, показало отсутствие различий, за исключением периода изготовления. Из-за сложности работы с тонкими участками материала во время всех этапов работы на изготовление вкладки со скошенными краями требуется на 50% больше времени.

Тонкие участки как композита, так и керамики, особенно в областях с высоким окклюзионным напряжением, наиболее подвержены усталости и следовательно переломам. Из-за ограниченных преимуществ и возможных осложнений, связанных со скосами, некоторые авторы, полагают, что оптимальнее располагать переферические поддесневые уступы под углом, как можно более близким к 90°.

На основании эмпирических данных установлено, что для сопротивления внутриротовым нагрузкам, окклюзионная толщина

реставрации и толщина в области перешейка должна быть около 1,5 мм. В то время как для перелома неармированного материала большей толщины, как правило, требуется большая сила, при послойном нанесении материала или его сцеплении с основанием, происходит изменение динамики. Слоится структура, по определению, является системой постоянного напряжения, и под воздействием нагрузки материал с наиболее высоким модулем эластичности абсорбирует большую часть нагрузки. Это объясняет причину того, что чрезвычайно тонкие фарфоровые реставрации, связанные с эмалью, хорошо проявили себя клинически. Поскольку субстрат бондинга становится более гибким, в дентине или композитном наращивании, большее напряжение концентрируется в зафиксированных реставрациях, что делает их более восприимчивыми к катастрофическим повреждениям. Таким образом, на зубах с минимальным объемом сохранившейся эмали, большим объемом наращивания или на узких зубах должна применяться опора для композита (например, волокно), поскольку такие армированные волокном вкладки демонстрируют прочность на излом.

Хотя в литературе указывается, что зафиксированные реставрации укрепляют зубы, результаты вспомогательных исследований, основанные на испытаниях прочности на повреждение, принесли, в лучшем случае, сомнительные результаты. Во время тестов зубы не подвергаются нагрузке в той же форме, что и в полости рта, где они подвергаются миллионам циклов субкритических нагрузок. Таким образом, циклическое исследование усталости материала с сопутствующими термальными циклами более клинически уместно. В то время как начальное усиление бугров и уменьшение изгиба бугра могут иметь место, долговременная природа этой опоры сомнительна. В одном из исследований долговременной усталости зубов, восстановленных MOD-композитами, было выявлено, что укрепление зуба было утрачено после циклов нагрузки, которые находились в пределах физиологического диапазона жевания. Поскольку долговременный характер такой опоры для адгезивно фиксируемых реставраций относительно

42 сомнителен, было бы целесообразнее покрывать слабые и разрушенные бугры.

При реставрациях вкладками бонд прежде всего подвергается напряжениям сдвига и растяжения, когда бугры находятся под нагрузкой и циклически подвергаются нагрузочной усталости, и в конце концов может разрушиться. Следовательно, одна из целей применения реставрации может быть утрачена. Зубы, восстановленные с чрезмерно узким окклюзионным перешейком (например, ослабленные бугры), демонстрируют пониженную резистентность зафиксированных реставраций к переломам, по сравнению с зубами, восстановленными с более точной подготовкой перешейка. Поэтому покрытие ослабленных бугров может создать более благоприятные условия для распределения нагрузки, поскольку обычно, в естественных условиях, напряжение концентрируется на бонде и на буграх.

В целом, если объемы препарирования для перешейка превышают половину расстояния от центральной ямки до верхушки бугра, следует применить покрытие бугра накладкой. В областях низкого напряжения могут быть применены вкладки. Принципы препарирования для вкладок и накладок должны включать в себя поддесневой уступ финишной линии и округлые углы внутренней линии, со слегка расширенными внутренними стенками. При реставрациях большого объема и на ослабленных зубах с минимумом эмали в качестве основы для нанесения облицовочного композита следует использовать волокно. Кроме того, волокно значительно повышает прочность на изгиб и сопротивление переломам готовых реставраций. Благодаря снижению абразивности по отношению к зубам-анатагонистам и превосходным оптическим свойствам материалов на основе полимера и смол, они могут успешно использоваться в клинической практике [149].

Подобно предыдущим авторам, Miara Р. утверждает, что клинические недостатки композитов первого поколения и ограничение применения керамических материалов потребовали развития улучшенных эстетических материалов для непрямой техники (например Targis/Vectris, Ivoclar Vivadent,

Amherst, NY; belleGlass HP, Kerr/Sybron, Orange, CA) [150]. Усовершенствования произошли прежде всего в 3 направлениях - структуре и составе, фотополимеризации, и волоконном армировании.

Композитные материалы первого поколения были микронаполнены. Структура композитов второго поколения несколько отлична, они являются «микрогибридами» и содержат минеральный наполнитель только маленького диаметра (0,04-1 μκ). Содержание/соотношение формы, размера и распределение частиц наполнителя варьирует в зависимости от типа композитного материала. В материалах второго поколения содержание наполнителя вдвое выше содержания органической матрицы, в материалах первого поколения это соотношение было обратно противоположным. Увеличение объема неорганического наполнителя оказывает существенный эффект на механические свойства материала. Сокращение объема смолистой матрицы способствует снижению полимеризационной усадки и процессов изнашиваемости композита в полости рта.

Для достижения эффективного соединения с неорганическим наполнителем смолистая матрица должна быть светополимеризована. По мере увеличения степени светополимеризации характеристики композитных материалов соответственно улучшаются. Светополимеризация как таковая, даже в эффективном полимеризационном аппарате, не приводит к полному преобразованию материала из мономера в полимер. В то же время качество полимеризации может быть увеличено при определенных условиях: для достижения полной фотополимеризации должны использоваться высокая температура, вакуум, или (предпочтительно) бескислородная обработка. Большинство непрямых композитных систем поставляется с эффективной системой светополимеризации. Однако, только одна из систем (belleGlass HP, Kerr/Sybron, Orange, CA) объединяет в себе свето- и высокотемпературную полимеризацию при 14O^o C под давлением 80 psi, что приводит к высокой степени преобразования (98,5 % для эмали HP).

Комбинация композиционной пластмассы с волоконными конструкциями используется уже в течение нескольких лет. В индустрии стоматологических материалов были исследованы кевларовое, углеродное, стекло- и полиэтиленовое волокно. Несмотря на то, что внедрение волокна в смолистую матрицу демонстрирует улучшение механических свойств композитов, отдаленные результаты клинического применения этих материалов пока отсутствуют. Благодаря микрогибридной структуре, высокому содержанию неорганического наполнителя и специфической системе полимеризации при 140^o C под давлением 80 psi, эта композиционная пластмасса может быть использована для изготовления вкладок и накладок. При применении в комбинации с армированием волокном механические свойства материала увеличиваются.

Модуль эластичности дентинового композита равен 13,100 МПа, эмалевого - 9,700 МПа, то есть, близко к естественному дентину, модуль эластичности которого приблизительно 12,000 МПа. Высокий модуль эластичности снижает риск нарушения краевого герметизма под воздействием окклюзионной нагрузки и является очень благоприятной характеристикой для реставрационного материала. Прочность на изгиб дентинового композита составляет 142 МПа, эмалевого - 148 МПа. Прочность на изгиб керамических материалов на основе полевого шпата достигает 80 МПа. Поэтому, предположительно, коэффициент перелома при использовании этого материала будет значительно снижен, что является важной характеристикой для реставрации вкладками и накладками. Прочность на разрыв и компрессионная прочность дентина составляет 57,2 МПа и 413 МПа, соответственно. Для эмали эти показатели равны соответственно 63 МПа и 442 МПа. Эти результаты прочности на разрыв и компрессионной прочности непрямых композитов свидетельствуют о превосходных механических свойствах [150].

В рекламной статье журнала «Зубной техник» привлекается внимание к безметалловой системе Ин-Церам [121]. Уже почти на протяжении десяти лет

цельно-керамическая система Ин-Церам от фирмы ВИТА прекрасно зарекомендовала себя в качестве альтернативы металлокерамическим конструкциям. Известны миллионы случаев успешного применения системы Ин-Церам во всем мире. Исключительное преимущество цельнокерамических систем заключается в отсутствие металлического каркаса, препятствующего проникновению света во внутренние слои коронки. Цельная керамика уже по всей природе является более эстетичным материалом. Другое преимущество данной системы - это отсутствие металлических кромок коронок, что бывает обусловлено действием ионнов металла и ретракцией десны. Кроме того, цельнокерамические коронки отличаются своей высокой биологической совместимостью, а это значит, что «красивые зубы» являются одновременно и здоровыми зубами.

Новая технология Ин-Церам спринт от фирмы ВИТА позволяет экономичнее использовать расходные материалы и рабочее время. Требуются только затраты на керамические массы. Каких-то особых дорогих приборов, принадлежностей не требуется. Данная система рассчитана на использование стандартной печи для обжига стоматологической керамики

Также в ряду безметалловых керамик, пригодных для изготовления вкладок, находится система Finesse™ All-Cennic из полупрозрачного низкотемпературный материал для изготовления цельнокерамических каркасов, представляющий собой керамику на основе силикатного стекла, упрочненного лейцитом, и низкотемпературное керамическое покрытие Finesse™ [147]. Керамика для каркасов совпадает по температурному расширению и эстетическим свойствам с керамическим покрытием Finesse™. Это позволяет совместить преимущества керамического каркаса, а именно, прекрасное краевое прилегание, повышенную прочность и улучшенные флюоресцентные свойства с достоинствами керамического покрытия - высокий износостойкостью, превосходными оптическими свойствами и улучшенной полируемостью.

Jurim A.S. подтверждает достоинства керамики Finesse™ для реставраций. В состав обычных высокотемпературных фарфоров входит от 35% до 40% кристаллов лейцита, присутствие которых необходимо для того, чтобы температурный коэффициент линейного расширения керамики соответствовал таковому у сплава [144]. Кроме того, керамика Finesse™ обладает высокой прочностью при изгибе, позволяющей ей выдерживать любые возможные функциональные нагрузки, более того, по физико­механическим показателям она намного превышает требования международного стандарта ИСО.

Восстановления из фарфора наиболее совместимы, надежны и служат долго [37, 58, 121, 144, 147, 158, 168]. К тому же, современные адгезионные системы расширяют возможности применения фарфоровых конструкций и, тем самым, позволяют применять эту методику там, где 3-4 года назад главенствовали пломбировочные материалы и зуботехническая лаборатория.

Это вкладки инлей - (О- окклюзионные, MO или ОД - медиально­окклюзионные или окклюзионно-дистальные, МОД-медиально- окклюзионно-дистальные). Как правило, это терапевтическая работа, не требующая длительных манипуляций. Эти вкладки легко припасовываются и не требуют сложной коррекции. Они имеют высокий косметический эффект и сохраняют ткани зуба на очень длительный срок. Так считает Лобач А.О.

Вкладки онлей и оверлей применяются при более обширных дефектах. Они устанавливаются как на витальные, так и на депульпированные зубы с восстановлением формы бугров и жевательной поверхности. Боковые стенки, как правило, сохранены меньше чем наполовину. При классическом методе восстановления эти стенки были бы сошлифованы, и функция зуба восстанавливалась бы искусственной коронкой. Изготовленные вкладки онлей и оверлей позволяют сохранить все твердые, хорошо сохранившиеся ткани зуба. Такие конструкции могут изготавливаться как терапевтом, так и ортопедом-стоматологом. Привлекает внимание технология компьютерного

47 фрезерного изготовления керамических вкладок (технология Cerec) [50, 52, 58]. Есть несколько вариантов установки Cerec:

Cerec 1 - на нем можно изготавливать вкладки инлей, онлей и простые виниры, но возможности его ограничены. За счет того, что шлифование проводится только алмазным диском, он не может сделать рельеф на жевательной поверхности. Формирование окклюзионной поверхности производится после фиксации вкладки в полости зуба под контролем копировальной бумаги.

Cerec 2 - на этом аппарате сегодня можно делать все

вышеперечисленные конструкции. В базовой комплектации Cerec 2 оснащается программным обеспечением для изготовления вкладок инлей, онлей. Для работы в полном объеме используется программное обеспечение «Crown 1.31», позволяющее работать со всеми конструкциями в режимах: экстраполяция, корреляция и использование базы данных по анатомической форме зубов. Кроме этого, можно использовать программное обеспечение для от Cerec 3 - CerecLink, которое расширяет возможности аппарата Cerec 2.

По своей сути этот аппарат не содержит ничего лишнего, он выполняет функцию конструирования и изготовления фарфоровых конструкций с высокой точностью так, что не требуется длительной коррекции. Стоимость таких аппаратов колеблется от 27 до 35 тысяч долларов в зависимости от комплектации дополнительным оборудованием и программным обеспечением.

Cerec 3 - на этом оборудовании изготавливаются все известные конструкции Cerec - метода. Благодаря модульной системе, шлифовальный блок можно использовать и в зуботехнической лаборатории (Сегес - Scan) для изготовления всех конструкций непрямым методом. Кроме того, готовится к выпуску вариант Cerec - Lab, для изготовления каркасов мостовидных протезов из материалов для безметалловой керамики Alumina, Spinell и Zirconia.

Стоимость Сегес-3 колеблется от 55 до 75 тысяч долларов в зависимости от комплектации дополнительным оборудованием и программным обеспечением. Хотя сегодня Сегес-3 считают «бриллиантом» этой серии оборудования, Сегес-2 не теряет своей актуальности и не везде уступает свои позиции, а с использованием программы Cerec-Link кое-где и опережает его [58].

Ковальская Т.В. комплексом лабораторных, экспериментальных и клинических исследований убедительно доказала возможность и целесообразность применения методики компьютерного фрезерования вкладок на аппарате CEREC-I из отечественного ситалла «Симет» для реставрации коронок зубов. В последние десятилетия создан и используется в ортопедической стоматологии новый класс материалов - ситаллы (стеклокристаллические материалы), отличающиеся от фарфоров более высокими показателями физико-механических свойств. Ситаллам свойственна высокая механическая прочность, износостойкость, химическая стойкость. Кроме того, в изделиях из материалов с мелкокристаллической структурой сдерживается распространение микротрещин, возникают меньшие объемы, неизбежные при обжиге изделий. Ситалловые зубные протезы в основном разрабатывались под руководством Лебеденко И.Ю. отличаются высокой косметичностью, гигиеничностью, прочностью, биосовместимостью [50].

Автором методом механоакустики определены параметры упругих свойств стоматологических ситаллов «Сикор» и «Симет»: модули Юнга равны соответственно 6,557 ? IO¹⁰Н/м² и 6,970 ? IO¹⁰Н/м²; коэффициенты Пуассона - 0,204 и 0,205; модули сдвига 2,722 ? IO¹⁰Н/м² и 2,896 ? IO¹⁰Н/м². C использованием метода математического моделирования напряженнно - деформированного состояния твердых тканей зубов, восстановленных вкладками из различных реставрационных материалов, установлено, что показатели для вкладок из ситаллов идентичны таковым для керамики и значительно лучше показателей для композитных реставраций. Полученные

данные соответствуют накопленному клиническому опыту, что говорит в пользу достоверности метода математического моделирования. Разработана и обоснована оптимальная технология изготовления блоков из отечественных стоматологических ситаллов «Сикор» и «Симет» методом компьютерного фрезерования для вкладок по методике CEREC. Ситалловые образцы, полученные по разработанной методике прессования, в 1,4 раза прочнее, чем при традиционной шликерной, и отличаются гомогенностью и меньшей пористостью. Клиническое исследование в течение 12 месяцев показало высокое качество вкладок из ситалла «Симет», изготовленных методом компьютерного фрезерования.

Широкое применение в современных клиниках нашла технология изготовления вкладок из прссованной керамики [18, 26, 72, 107, 121, 131, 148, 161, 169]. Бойцова Т.А., Горюнов В.В., Горбунова Т.В., посвящая свою публикацию этой технологии, вновь обосновывают преимущества лабораторных вкладок и напоминают, что в настоящее время существует пять основных способов улучшения эстетики зубов: прямые композитные реставрации (пломбы, виниры); прямые + непрямые композитные реставрации; непрямые композитные реставрации (вкладки, накладки, виниры); керамические конструкции (вкладки, накладки, виниры); коронки (композитные, цельнокерамические и металлокерамические) [18].

Благодаря прямым композитным реставрациям можно достичь высокоэстетичных результатов. Однако работа с композитом требует от врача определенных навыков и художественных способностей. Изготовление непрямых композитных реставраций в какой-то степени разделяет степень ответственности врача с зубным техником, но не оказывает влияние на степень изнашиваемости. Это означает, что композитные реставрации имеют тенденцию со временем терять свою поверхностную анатомию и текстуру.

Авторы считают, что керамические реставрации представляют собой отличную эстетическую альтернативу и композитным реставрациям, и металлокерамическим конструкциям. Преимущества цельнокерамических

реставраций состоят в том, что они обладают устойчивостью к абразии, бесконечно долго сохраняют цвет, блеск и текстуру, выглядят наиболее естественно, являются износостойкими, менее подвержены переломам (в отличие от композитных реставраций), а также обладают хорошей биосовместимостью. В отличие от металлокерамических реставраций, цельнокерамические позволяют уменьшить потерю зубных тканей и снижают риск возникновения потенциальной аллергии к металлам.

В настоящее время наиболее известны и получили распространение следующие способы изготовления цельнокерамических реставраций (в т. ч. вкладки, накладки, виниры и разные комбинации вкладок и виниров типа винирлеев): литье; литье каркасов с последующей облицовкой; фрезерование керамического блока по компьютерной программе; обжиг на огнеупорной модели или на платиновой фольге; пропитка порошка корунда с последующей облицовкой; прессование.

Метод горячего прессования по выплавляемым моделям, на основе литьевого способа обработки, позволяет детально восстановить индивидуальные цветовые структуры зуба и обеспечивает превосходную точность прилегания к твердым тканям естественных зубов.

К методу горячего прессования относятся системы IPS EMPRESS 1 и EMPRESS 2. Именно эти системы, включающие в себя комплексы материалов и оборудования, применяются в клинике г. Екатеринбурга при изготовлении керамических вкладок и виниров, а также цельнокерамических коронок и мостовидных протезов небольшой протяженности.

По методу IPS EMPRESS с использованием адгезивной техники могут быть восстановлены дефекты коронковых частей всех групп зубов с учетом индивидуального подбора цвета. В клинике «Витал ЕВВ» изготавливаются из этого материала вкладки. Различают вкладки типов inlay, onlay и overlay.

Вкладку типа inlay располагают внутри коронки зуба. При этом она не покрывает жевательную поверхность зуба. Ее ретенцию обеспечивают препа­рированные стенки полости. Вкладка типа onlay покрывает всю

51 жевательную поверхность зуба. Ретенция обеспечивается за счет окклюзионной и апроксимальной фиксации в полости. Вкладка типа overlay покрывает не менее одного бугорка, чаще - все бугорки, достигая обеих апроксимальных поверхностей. Окклюзионный бугорок укрепляется уступом и срезом. Бугорок, не соприкасающийся при окклюзии с зубом-антагонистом, имеет дополнительную околокоронковую фиксацию.

Вкладки более долговечны, чем пломбы из композитных материалов. Но показания к применению вкладок очень ограничены. В медицинской фирме «Витал ЕВВ» изготовление вкладок проводится в следующих случаях: для замещения дефектов при пломбировании полостей 1 и 2 классов средней и большой величины. При этом глубина полости должна быть не менее 1,5 мм (если меньше, то лучше применять композитный материал, иначе приходится удалять слишком большое количество твердых тканей, т. к. необходимо более обширное инвазивное вмешательство); при лечении эндодонтически ослабленных зубов; при наличии аллергической реакции на металл; в случаях, когда зубы-антагонисты уже имеют керамические реставрации (для снижения степени агрессивности); на зубах, где трудно создать необходимую ретенцию.

Авторы считают, что применение керамических систем IPS EMPRESS 1 и EMPRESS 2 ограниченно: при заболеваниях пародонта, особенно при выраженном гингивите и пародонтите, а также при подвижности зубов; при нарушениях окклюзии; при повышенной чувствительности твердых тканей зубов.

Применение керамических систем противопоказано: при наличии парафункций (например, бруксизм); при наличии вредных привычек и при несоблюдении гигиены полости рта; при генерализованной форме флюороза; при наличии обширных реставраций, затрудняющих фиксацию; при стойких нарушениях окклюзии.

При изготовлении керамических виниров необходимо учесть, что нет пробной цементации виниров. Здесь либо все, либо ничего. В отличие от

работы по изготовлению мостовидного протеза, у пациента нет возможности оценить свой «новый вид», прежде чем будет выполнена окончательная цементация. Нет времени для примерок, все должно быть сделано сразу. Кроме этого, возникают определенные сложности при изготовлении временных виниров, и особенно при их удалении. Все эти проблемы вызывают дискомфорт у пациентов, поэтому они должны быть предварительно согласованы [18].

Жолудев С.Е. публикует положительный отзыв о материале «Artglass» [44]. Артгласс состоит из трех стеклоподобных или витроидных составных частей, т. е. является полимерным стеклом. Наряду с мельчайшими частицами стекла на основе барий-алюмосиликата (BaAlSi) и реологически активной кремниевой кислоты материал содержит так называемое органическое стекло. Это органическое стекло состоит из многофункциональных, высокомолекулярных эфиров метакриловой

кислоты, достигающих аморфной, высокосмачиваемой структуры, подобной органическому стеклу.

Учитывая вышеизложенные свойства «Artglass», применялся данный материал в следующих направлениях: в качестве облицовочного материала для металлических цельнолитых коронок и мостовидных протезов; изготовление безметалловых коронок и мостовидных протезов; изготовление вкладок и виниров (онлэй и инлэй).

Благодаря своим многим положительным свойствам «Artglass» является прекрасным материалом для изготовления виниров, вкладок и накладок. Реставрации, выполненные непрямым путем в результате полимеризации в лабораторных световых приборах, имеют преимущества по механическим свойствам, по точности прилегания и по эстетическим результатам. Всего было выполнено 11 вкладок и накладок и 23 винира у 9 пациентов (7 женщин и 2 мужчин). Препарирование полостей под вкладки и накладки проводилось с типичной формой препарирования. На несущих жевательную нагрузку областях снималось до 1,5 мм твердых тканей. На

53 гипсовых моделях (из супергипса IV типа) изоляцию проводили с использованием карандашей Insulating 1 и 2. Изготовление данных конструкций проводили с использованием «Artglass margin», «Artglass creactive», «Artglass effect», «Artglass enamel» масс с проверкой окклюзионных контактов в артикуляторе. Фиксацию проводили при помощи Twinlooc цемента, а в последнее время начали использовать для этих целей адгезив 2 bond 2. Автором сделан вывод, что неметаллические реставрации из материала «Artglass» значительно дешевле, чем из керамики, высокофизиологичны и эстетичны.

В унисон с другими авторами Михайлов И.В., Козицына С.И., Кравцов В.Б., Светлов А.В., Петер Дукарт оценивают керамику EMPRESS [72]. C точки зрения лабораторного процесса привлекательность этого материала заключается в том, что ортопедические конструкции изготавливаются методом литьевого прессования, и во время формовочного периода керамика точно воспроизводит все детали прежней восковой композиции, даже самые тонкие края, что обеспечивает краевое прилегание до 20 микрон. Кроме того, этот материал можно подвергать обжигу несколько раз. Нанесение красителей и наслоение керамики может быть многократно повторено без опасения изменить общий цвет или получить нежелательную усадку.

В клинике была проведена эстетическая реабилитация 384 пациентов, изготовлено 992 различные безметалловые конструкции. Из общего числа изготовленных конструкций (992 различные безметалловые конструкции) осложнения наблюдались в 16 случаях: в 6 случаях произошел раскол коронок (2 из них - в результате травмы, 4 - в результате неправильного учета окклюзионных взаимоотношений); в 4 случаях - расцементировка коронок, вследствие нарушения адгезивной технологии (использование эвгенолсодержащего временного цемента); в 6 случаях - возникновение пульпита, вследствие нарушения технологии препарирования.

Высокий показатель эффективности лечения был достигнут за счет правильного отбора пациентов и тщательного выполнения всех этапов

54 изготовления безметалловых конструкций. Хорошее краевое прилегание, отсутствие потемнения цвета коронок и десневого края, сколов и трещин, периапикальных изменений в отдаленные сроки протезирования (до 3 лет) - все это говорит о хороших свойствах данного материала. Замечательные свойства безметалловой керамики - высокая практичность, точное краевое прилегание, отличные эстетические свойства - обеспечивают гарантированно высокий эстетический результат в отдаленные сроки протезирования [72].

Композитные материалы, предназначенные для непрямого изготовления реставраций, открывают новые возможности для эстетической реставрации и позволяют решить проблему истираемости тканей зубов- антагонистов [10, 11, 44, 48, 53, 70, 81, 100, 103, 105, 120, 135, 152, 157]. Так считает Ross W.Nash [152]. Непрямые композитные системы стали доступны с середины 1970-х годов. Но материалы с показателями прочности и эстетическими характеристиками, необходимыми для того, чтобы успешно конкурировать с керамикой, стали доступны совсем недавно. В то время как первые композитные системы были микронаполненными, в большинстве современных систем используются гибридные наполнители, что способствует повышению устойчивости к переломам. Стираемость многих из этих материалов подобна истираемости естественных зубов, и, следовательно, не будет вызывать повышенной истираемости зубов- антагонистов, как это происходит в случае с керамикой. Препарирование тканей зуба может быть менее агрессивным, чем препарирование под керамику, поскольку композиты менее ломки и реставрации могут быть изготовлены более тонкими. Еще одно преимущество композиционных пластмасс по отношению к керамике - способность сгибаться вместе с зубом, что еще больше снижает возможность перелома. Лабораторная обработка нагреванием под давлением в атмосфере азота повышает прочность уже фотополимеризованных композитов благодаря более полной полимеризации смолистой матрицы. Непрямой процесс изготовления позволяет увеличить срок службы реставрации, поскольку при прямой технике композитные

55 реставрации испытывают полимеризационную усадку непосредственно на зубе, а основная усадка при непрямой технике изготовления происходит еще до фиксации реставрации. Таким образом, при непрямой технике усадке подвергается только тонкий слой фиксирующего композита, и, следовательно, отсутствует необходимость в послойных методах наращивания.

Таким образом, общий тон публикаций, посвященный реставрации обширных дефектов зуба, высвечивает преимущества непрямого изготовления вкладок из керамических или керамерных материалов. Однако, теоретические рассуждения подкрепляются недостаточными (часто противоречивыми или рекламными) клиническими результатами [5, 6, 37, 44, 48, 50, 52, 53, 58, 142, 149, 150, 152, 163, 166]. Биомеханические исследования ограничиваются исследованиями [24, 48, 92, 125, 127, 170], основными из которых являются исследования Чумаченко Е.Н., Арутюнова С.Д., Лебеденко И.Ю. при нагружении керамических вкладок II класса по Блэку в условиях двухмерной математической модели [125]. До сих пор практическое применение безметалловых микропротезов не развито в России, в частности по данным Джандубаева А.Р., замещение дефектов коронковой части зуба вкладками составляет не более 3% [41].

В то же время распространенность кариеса и посткариозных дефектов зуба не уменьшается, а требования пациентов к качеству стоматологического лечения, как к аспекту современного качества жизни, увеличиваются [28, 54, 55, 56, 57, 73, 118].

56