Хирургические способы моделирования маргинального пародонта

Устранить избыточную визуализацию десны можно с помощью ортогнатической хирургии, ортодонтического лечения или пародонтологических хирургических вмешательств [88, 107, 108].

В начале 1980-х гг.

В настоящее время продолжается совершенствование методов костной пластики для закрытия изолированных эстетических дефектов. Эти процедуры могут быть очень эффективны для создания гармоничной улыбки. Стоматологи

должны быть осведомлены о различных вариантах лечения и направлять пациентов к специалистам соответствующей квалификации [110].

В настоящее время в стоматологии существует отдельное направление пластической пародонтологии, направленное на устранение врожденных или приобретенных анатомических дефектов пародонтального комплекса [62].

Как отмечалось ранее, наиболее правильным критерием определения уровня края десны является положение режущих краев резцов верхней челюсти [57].

При ортопедическом лечении здоровье мягких тканей имеет огромное значение независимо от типа реставраций. Повреждение десны приводит к неблагоприятному результату терапии в любом случае. Однако даже здоровые, мягкие ткани не всегда достаточно эстетичны [12].

В красивой улыбке все должно быть привлекательно: зубы и краевая десна должны быть не только достаточно эстетичными сами по себе, но и гармонировать между собой.

Асимметрию десны в эстетической зоне можно устранить с помощью ограниченных пародонтологических операций. Цель лечения заключается в достижении симметрии переднего сегмента зубного ряда, особенно в области центральных резцов. Нарушение симметрии особенно заметно при обнажении десны при улыбке (десневая улыбка).

корня и коронки, положение костного гребня, зубов и наклон корней, положение цементно-эмалевого соединения.

Асимметрию десневого края обычно устраняют с помощью удлинения клинических коронок зубов или вмешательств, направленных на устранение рецессии десны. Кроме того, используется ортодонтическое выдвижение или интрузия зубов.

При проведении операции «удлинение клинической коронки» необходимо создавать достаточное пространство для восстановления адекватной биологической ширины. В данном случае необходимо проводить иссечение кости для создания оптимальной формы гребня. Хирургическая методика заключается в резекции костной ткани для истончения края альвеолярного гребня и создания условий для формирования адекватной биологической ширины. Поскольку в норме десневой край обычно следует контуру подлежащей костного гребня, иссечение кости необходимо проводить с учетом требуемой архитектуры свободной части десны. Край межзубной перегородки всегда должен быть расположен на 3-4 мм более окклюзионно, чем контур кости с вестибулярной стороны зуба для поддержания сосочка.

Хирургическое удлинение клинической коронки требует реконструирования кости с помощью боров и долот и формирования полнослойного лоскута. Сам факт хирургической травмы, связанной с откидыванием лоскута и иссечением кости, приводит к необратимой резорбции поверхностного слоя альвеолярного гребня приблизительно на 0,63 мм [99].

Этот феномен необходимо учитывать при планировании и проведении коррекции, особенно при наличии тонкого биотипа десны. В одном из

клинических исследований было отмечено, что после проведенного хирургического удлинения клинической коронки не всегда удается достичь биологической ширины 3 мм в результате недостаточного обнажения поверхности коронки и корня зуба [64].

Гистометрическое исследование экспериментального материала у обезьян показало, что при регенерации после хирургического удлинения клинической коронки с иссечением кости происходит апикальное перемещение прикрепленного эпителия до апикальной границы сглаживания поверхности корня [97].

Снятие зубных отложений и полировка поверхности корня во время удлинения клинической коронки необходимо для надежного формирования соединительно-тканного прикрепления. Несмотря на то, что первичное заживление раны происходит в течение 10 дней, а для конечного формирования положения краевого пародонта необходимо около 6мес, стабилизация положения тканевых структур формируется через 6 недель после хирургического вмешательства. Грамотное проведение пластических операций и атравматичная работа с тканями позволяют уменьшить сроки регенерации и формирования десневого края.

Потеря кератинизированной прикрепленной десны ухудшает эстетический результат. Сохранить кератинизированную прикрепленную десну при проведении увеличения клинической коронки зуба возможно при помощи формирования послойного соединительнотканного лоскута и его апикального перемещения. Долговременная стабильность краевого пародонта после увеличения клинической коронки возможна при условии отсутствия

разрушения биологической ширины. Для соединительнотканного и эпителиального соединения необходимо около 2 мм, а с учетом десневой борозды - 3 мм. Иначе результат эстетической реабилитации будет

неудовлетворительным.

Рецессия десны.

Очень часто хроническая травма вследствие агрессивной чистки зубов, или воспаление пародонта в результате воздействия налета являются основными причинами рецессии мягких тканей [74, 80].

Кроме того, возникновение рецессии провоцирует аномальное расположение зубов [71], щелевидные дефекты вестибулярной кортикальной пластины альвеолярного гребня [82], высокое крепление уздечки [91], и даже ятрогенные факторы.

Устранение данных факторов необходимо для лечения и профилактики рецессии.

Данная классификация применялась достаточно широко до 1985 г., когда Миллер (Miller) разработал усовершенствованную классификацию, которая позволила прогнозировать вероятность устранения рецессии [88].

Устранение рецессии в полном объеме можно ожидать, если она соответствует I или II классу. При рецессии III класса степень ее устранения можно определить, поместив пародонтологический зонд горизонтально на воображаемую линию, соединяющую свободный край десны по средней линии

соседних зубов. Классификация Миллера является наиболее распространенной и может быть использована при планировании лечения, позволяя врачу и пациенту получить более прогнозируемые ожидания относительно результатов лечения.

Помимо неблагоприятного эстетического результата рецессия десны ассоциируется с повышением чувствительности и высокой вероятностью развития кариеса на обнаженной поверхности корня. Для устранения рецессии был разработан целый ряд хирургических методов, которые можно отнести к четырем основным категориям:

- Трансплантаты на ножке;

- Методики коронального и латерального [59] перемещения десневых трансплантатов на ножке применяются для устранения небольших рецессии (1 класса по Миллеру) при наличии зоны кератинизированной прикрепленной десны шириной 3 мм [46].

Модификация коронально смещенного лоскута была предложена Тарноу (Tarnow) - полулунный коронально смещенный лоскут [120]. Методика позволяет получить очень хороший результат и обеспечить близкое соответствие цвета десны при устранении рецессии I класса. Возможность выполнения и благоприятный прогноз методики ограничены высотой и толщиной участка эпителия десны, расположенного апикальнее рецессии.

Методика латерально смещенного трансплантата на ножке, который еще называют ротированным лоскутом, имеет несколько модификаций, однако главный принцип, заключается в накрывании обнаженной поверхности корня зуба участком десны сбоку от рецессии.

ножке заключается в формировании хорошего кровоснабжения и прекрасном соответствии цветов области операции и соседних участков десны. Недостатком указанных методов можно считать необходимость наличия широкой зоны кератинизированной прикрепленной десны в донорской области и довольно глубокого преддверия, а также невозможность устранения множественных рецессии. Таким образом, коронально и латерально смещенные трансплантаты на ножке рекомендованы для устранения только одиночных рецессии при наличии адекватной зоны кератинизированнго прикрепленного эпителия десны в соседних к рецессии участках.

- Свободный трансплантат мягких тканей.

Свободные десневой [90] и субэпителиальный соединительнотканный [77] трансплантаты успешно используются для устранения рецессии. Свободный десневой трансплантат применяют для увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны вокруг зубов и имплантатов, а также для закрытия обнаженной поверхности корня. Такие трансплантаты обычно получают на небе, где толщина мягких тканей составляет 1,5-2 мм. После заживления участки трансплантации несколько светлее окружающей десны. С помощью этой методики рецессии удается устранить в среднем на 75%, причем полного устранения рецессии удается добиться в 50% случаев [53]. Субэпителиальные соединительнотканные трансплантаты также довольно часто используют для закрытия обнаженной поверхности корня. Преимущество данной методики заключается в обеспечении лучшего кровоснабжения трансплантата (со стороны принимающего ложа и лоскута, перекрывающего трансплантат). Кроме того, использование субэпителиального трансплантата

позволяет достичь лучшего соответствия цвета участка трансплантации и прилегающих областей, процесс ремоделирования обычно завершается в течение одного года. Основным противопоказанием к проведению данной манипуляции является отсутствие достаточной толщины слизистой в донорской области (чаще на небе). Среднее и полное закрытие обнаженной поверхности корня при рецессии I и II класса составляет 91 и 68 % соответственно [53].

- Комбинированные методики.

Комбинированные - это методики, состоящие из более одного способа устранения рецессии, состоящие из одного или нескольких хирургических вмешательств. Показательным примером может служить пересадка свободного десневого трансплантата и коронального смещения лоскута. При этом подсадка пересадка свободного соединительнотканного трансплантата с одновременным перекрытием коронально смещенным лоскутом или пересадка свободного трансплантата с последующим корональным смещением на данном участке десны. А так же примером могут служить пересадка субэпителиального соединительнотканного трансплантата и формирование двойного сосочкового лоскута для закрытия области трансплантации. Другие комбинированные методики, не получили широкого распространения.

Пересадка субэпителиального соединительнотканного трансплантата (особенно толстого) позволяет эффективно восстановить сосочек при минимальной потере межзубной костной перегородки. Адекватное кровоснабжение обеспечивается с помощью минимально травматичного протокола и сохранения интактной надкостницы.

Направленная тканевая регенерация

Методика направленной тканевой регенерации (НТР) основана на обеспечения достаточного пространства для появления кровяного сгустка с последующим формированием нового цемента корня и нового соединительнотканного прикрепления, а так же новой кости. Результаты НТР с использованием резорбируемых и нерезорбируемых мембран для устранения рецессии сопоставимы с применением субэпителиального соединительнотканного трансплантата [105]

НТР может применяться для устранения обширных (5 мм и более) рецессии. Явным преимуществом методики НТР для устранения рецессии является отсутствие дискомфорта и осложнений со стороны донорского участка и оптимальном соответствии цвета в области вмешательства и прилегающих отделах краевого пародонта. Главным недостатком является ограничение проведения операции только одним зубом. Применять данную методику целесообразно для устранения рецессии при отсутствии адекватного донорского участка.

Восстановление утраченных межзубных сосочков является одной из наиболее важных и сложных проблем в современной пародонтологической пластической хирургии. Помимо возникновения «черных треугольников» фронтальной группы зубов верхней челюсти, отсутствие сосочков приводит к фиксированию пищи и возникновению фонетических проблем. Как отмечалось выше, наличие и форма межзубного сосочка напрямую зависят от размера и формы межзубного контакта, гребня альвеолярной кости и формы межзубных поверхностей зубов [73]. Конструкция утраченных мягких тканей в межзубных областях требует восстановления условий для существования сосочков.

Ортопедические и другие нехирургические методы позволяют изменить контактный пункт, структуру латеральных поверхностей и наклон зубов, что само по себе может привести к восстановлению утраченного сосочка. Выполнение хирургических вмешательств, направленных на увеличение объема мягких тканей и кости в области межзубных промежутков, обычно затруднено вследствие анатомических ограничений и сложности обеспечения адекватного кровоснабжения. Несмотря на разработку разнообразных хирургических методов для реконструкции сосочка (в том числе с использованием трансплантатов) [47, 63]. Данные способы не позволяют восстанавливать межзубные сосочки.