1.5. Особенности заживления хирургических ран в полости рта

История лечения ран и раневой инфекции уходит своими корнями в глубину веков. Так, из папируса Эберса, найденного в XIX веке, стало известно, что за 3000 лет до н.э. египтяне использовали для лечения ран мед, масло и вино и даже закрывали раны с помощью швов и склеивающих веществ.

изучения участвующих в этом процессе клеточных элементов положили начало второму периоду, продолжавшемуся примерно до 50-х годов прошлого столетия. Третий, современный, период в истории изучения раневого процесса обусловлен появлением гистохимических, иммунохимических методов исследования, электронной микроскопии, авторадиографии, позволивших полнить представления о взаимоотношении различных клеток сведениями о тонких и сложных процессах, развертывающихся при этом внутри каждой из них [19, 23, 34].

Физиология раневого процесса

Для всех ран существуют общие биологические закономерности развития и течения процессов физиологической регенерации и репарации поврежденной ткани с восстановлением ее целостности. Ткань при этом проходит все фазы заживления. В последние годы в клинической практике отечественных хирургов стала преобладать классификация раневого процесса по М.И. Кузину (1977), в соответствии с которой выделяются 3 фазы: воспаления - с разделением ее на два периода (сосудистых изменений и очищения); регенерации, образования грануляционной ткани; реорганизации рубца и эпителизации.

Заживление раны первичным натяжением протекает без осложнений, в короткие сроки, происходит относительно прочное сращение краев раны за счет образования тонкого слоя грануляционной ткани. В самом начале раневого процесса вследствие нарушений в капиллярной стенке фибриноген переходит частично во внеклеточное пространство, выпадая в виде нитей фибрина. Образование фибриновых пробок в самих капиллярах и лимфатических

сосудах способствует развитию отека, препятствуя удалению отечной жидкости. Фибринозные барьеры задерживают на месте бактерии, механически затрудняя их проникновение. По данным ряда авторов, фибрин при заживлении ран оказывает также лейкостатическое и бактериостатическое действие, стимулирует рост и появление грануляций, содействует нормальной регенерации. Фибрин и продукты его деградации стимулируют миграцию мононуклеаров, ангиогенез и синтез коллагена.

Участие фибриногена и фибрина в процессе заживления ран определяется его механическими свойствами, создающими первичный волокнистый каркас, и химическими свойствами, обусловленными главным образом его высокой сорбционной активностью [13, 18, 19, 86, 103].

Первичная фибриновая спайка, замещенная новообразованной окончательной соединительной тканью на 6-8-е сутки, уплотняется в виде рубца и надежно удерживает срастающиеся поверхности, исключая наличие между ними какой-либо полости. К этому сроку завершается и процесс эпителизации. Такой исход заживления возможен лишь в случаях тесного соприкосновения краев раны. Заживление вторичным натяжением происходит при отсутствии плотного соприкосновения стенок и краев раны, что является основным фактором, препятствующим первичной спайке тканей [4, 16, 35, 37].

Синтез белка в ране связан в основном с образованием коллагена и эпителизацией, причем решающее значение имеет формирование подлежащей соединительной ткани, обеспечивающей полноценную регенерацию эпителия.

Волокна, входящие в состав межклеточного вещества соединительной ткани, состоят из молекул коллагена.

Одно коллагеновое волокно содержит миллионы отдельных плотно упакованных мономерных коллагеновых молекул, которые сейчас принято называть тропоколлагеном. Термин коллаген обычно употребляют для обозначения полимерного агрегата определенного количества тропоколлагеновых единиц в форме длинной полимерной цепи - фибриллы. Объединяясь, фибриллы образуют коллагеновые волокна. Формирование коллагеновых волокон сопровождается образованием поперечных химических связей как внутри одной молекулы (интрамолекулярные связи), так и между соседними молекулами (интермолекулярные связи). От количества и характера этих связей зависит прочность коллагеновых волокон и соответственно прочность заживающей раны. Окончательное формирование коллагеновых волокон завершается образованием комплексов с другими компонентами межклеточного вещества соединительной ткани - фибронектином, матриксными белками, обладающими высокой способностью к

комплексообразованию. Полное завершение образования волокон происходит только через несколько недель после заживления раны. По мнению ряда авторов, в экспериментальных работах которых изучались процессы репаративной регенерации тканей, определяющее значение имеет коллагеновое равновесие. Известно, что в зоне линии швов происходят два диаметрально противоположных процесса. Первый, определяемый механической прочностью шва и имеющий максимум в момент наложения, зависит в большей мере от рядности наложения швов. В последующие сутки механическая прочность и

герметичность неуклонно уменьшаются, достигая максимума снижения этих свойств на 4-7-е сутки. Второй процесс - это биологическая прочность шва, которая определяется процессами коллагеногенеза. Лизис коллагена достигает максимума также к 4-7-м суткам. Степень распада коллагена зависит от характера ранения, нарушений кровообращения, инфицированности раны и общей реакции организма [8, 19, 39, 44, 86].

Таким образом, снижение к 3-7-м суткам механической и отсутствие к этому времени должной биологической прочности раны является причиной несостоятельности швов, заживления вторичным натяжением, формирования неполноценного рубца и развития хронического воспалительного процесса [3, 14, 16, 2].

Особенности течения раневого процесса в полости рта

Несмотря на то, что процессы репаративной регенерации различных тканей подчиняются общим биологическим законам, существуют некоторые различия в течении раневого процесса при повреждении слизистой оболочки и кожи человека.

клеток, включая Т-лимфоциты и макрофаги. В зарубежной литературе остеопонтину отводится роль фактора ранней активации Т -лимфоцитов, он также принимает участие в привлечении и активации макрофагов в поврежденных тканях. Продуцируемый в зоне повреждения слизистой оболочки полости рта остеопонтин способен действовать как опсонин, на распознавание макрофагами бактерий и инородных веществ и/или материалов. Экспериментальные исследования показали, что выключение функционального гена остеопонтина у лабораторных мышей, приводило к нарушению процессов регенерации и снижению чувствительности к местному инфицированию. Другим отличием течения раневого процесса в полости рта является более короткий период эпителизации по сравнению с таковым на коже. Это явление связано с более высокой скоростью миграции эпителиальных клеток, которая составляет от 0,3 до 0,5 мм/сут. Этап организации рубца на коже и слизистой оболочке протекает с участием миофибробластов, которые, сокращаясь, уменьшают площадь раневой поверхности. Однако рубцовая ткань, организующаяся в полости рта, обладает некоторыми свойствами, отличающимися от таковой на коже. Прежде всего, это такие показатели, как упругость, эластичность и податливость. Принципиального различия рубцовой ткани на коже и на слизистой оболочке до сих пор не найдено, хотя проведенные исследования показали, что фибробласты, присутствующие в рубцовой ткани слизистой оболочки, отличаются фенотипом и имеют определенное сходство с эмбриональными фибробластами [10, 16, 26, 41, 51, 103, 106].

Проблема надежности хирургического шва при оперативных вмешательствах в полости рта.

На сегодняшний день существует широкий выбор шовных материалов, разработано множество способов ушивания хирургических ран, однако проблема несостоятельности хирургических швов в стоматологии сохраняет свою актуальность и является малоизученной. Любое хирургическое вмешательство в полости рта можно условно разделить на следующие этапы: 1) обеспечение хирургического доступа (выполнение разреза) 2) хирургические манипуляции; 3) наложение швов.

При этом, как правило, наибольшее внимание врач уделяет первому и второму этапам операции, тогда как завершающей части - наложению швов отводится второстепенная роль. Пренебрежение этапом ушивания ран и формирования шва, стремление к необоснованному упрощению техники и превращению финала операции в незаметную вспомогательную хирургическую мануальную процедуру чревато развитием послеоперационных осложнений [16, 24, 39].

Заживление хирургической раны в решающей мере определяется операционной техникой, степенью ее атравматичности. Из факторов, оказывающих воздействие на ход заживления раны, как это ни странно, гораздо лучше известны те, которые объединяются под собирательным понятием общее состояние (состав крови, уровень белков и их соотношение, состояние обмена веществ, гормональное равновесие и пр.), чем элементарные хирургические приемы, применяемые при ушивании ран [14].

Накопленный исторический опыт по использованию разных видов швов позволил сформулировать основные требования к их применению: атравматичность наложения, точное сопоставление, равномерное захватывание всех слоев по глубине и ширине, ликвидация замкнутых полостей и карманов, создание умеренной силы натяжения в тканях раны, использование различных по структуре и толщине шовных материалов. В качестве основного необходимого условия для состоятельности шва требуется анатомически точная реконструкция тканей в области раны [16, 17, 20].

К факторам, препятствующим или снижающим состоятельность швов, можно отнести: 1) патоморфологические процессы, происходящие в ушиваемых или прилегающих тканях; 2) ограничения, связанные с сопоставлением тканей, различающихся по своим физическим и анатомическим характеристикам: толщине, подвижности, эластичности, упругости и т.д.; 3) применение в ходе операции инородных тел в виде биоматериалов, мембран, титановых конструкций; 4) технические особенности операции, характеризующиеся размерами подлежащего костного дефекта и его расположением относительно линии швов.

В настоящее время наиболее часто используемый способ закрытия хирургических ран, заключается в наложении одиночных узловых швов, что даже в рутинной практике связано с их несостоятельностью, а при реконструктивных операциях риск расхождения краев раны и, как следствие, ее неполноценное заживление намного увеличивается, доходя до 100%. Изменение подхода к этапу ушивания хирургической раны в полости рта в виде разработки дифференцированного подхода к данному этапу операции, принцип которого

заключается в наложении разгружающих и направляющих швов, а также в максимально точном сопоставлении краев раны, позволит повысить качество лечения пациентов.

Таким образом, несмотря на накопленный исторический опыт и активное исследование процессов репаративной регенерации тканей, сегодня актуальность проблемы несостоятельности швов и оптимального заживления хирургических ран, в частности в полости рта, не уменьшилась. Это создает предпосылки для дальнейшего углубленного изучения особенностей раневого процесса в полости рта, для повышения клинической эффективности хирургических методов лечения [ 7, 41, 115].