РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ

Задача1

1. Чаще всего такая тень выявляется при первичном раке легкого или метастазе из другого органа.

2. Дифференциальная диагностика проводится между многими за­болеваниями: инфекционным воспалением, ревматоидным узелком, доб­рокачественной опухолью (гамартомой).

3. Для очага инфекционной природы характерно наличие воздуш­ной бронхограммы (т. е. видны просветы бронхов). В данном случае структура однородная.

4. Отсутствие участка просветления на фоне тени позволяет исклю­чить туберкулезную каверну.

5. Уточнение анамнеза. Анализ мокроты на атипичные клетки. Компьютерная томография органов грудной клетки. Фибробронхоскопия с промывными водами бронхов на атипичные клетки. При наличии пока­заний — биопсия. Онкопоиск для исключения первичной опухоли в дру­гих органах. Определение онкомаркеров. Консультация онколога (у этой пациентки после дообследования была выявлена аденокарцинома толстой кишки с единичным метастазом в левое легкое).

Задача2

1. Левосторонняя пневмония, осложненная экссудативным плевритом.

2. Центральный рак левого легкого, обструкция долевого бронха слева пробкой из вязкой мокроты, осложненные ателектазом нижней до­ли левого легкого.

3. Компьютерная томография органов грудной клетки. Санацион­ная фибробронхоскопия с исследованием промывных вод бронхов на атипичные клетки. При наличии показаний — биопсия. Консультация онколога.

Задача3

1. Экстренных показаний для пункции нет, поскольку при тоталь­ном гидротораксе состояние крайне тяжелое, и пациентов госпитализи­руют в отделение реанимации. У данного пациента общее состояние не соответствует заключению рентгенолога. Решение о проведении пункции следует отложить до уточнения диагноза.

2. Возможными причинами тотального затенения легочного поля являются наличие жидкости в плевральной полости, ателектаз легкого, оперативное удаление правого легкого.

3. Рентгенолог не учел многих важных деталей при изучении рент­генограммы:

- в левой половине грудной клетки тень сердца просматривается не совсем отчетливо, трахея изогнута вправо, что свидетельствует о сме­щении средостения вправо. Это позволяет исключить наличие жидкости в правой плевральной полости и предположить значительное уменьшение объема правого легкого;

- при исследовании легочного рисунка хорошо виден левый глав­ный бронх, а правый не прослеживается, что может быть следствием или тотального ателектаза из-за рака главного правого бронха, или отсутствия правого легкого из-за правосторонней пульмонэктомии;

- для дифференциальной диагностики надо было: а) целенаправ­ленно искать следы оперативного вмешательства (наличие цепочки тан­таловых скобок в области правого корня; отсутствие V ребра справа); б) прочитать в истории болезни анамнез о перенесенных заболеваниях и предварительный диагноз терапевта; в) рекомендовать проведение УЗИ плевральных полостей.

4. Ошибки кардиолога:

- неполно собран анамнез (пациент скрывал перенесенную право­стороннюю пульмонэктомию по поводу рака с поражением правого глав­ного бронха);

- при осмотре не обратил внимания на послеоперационный рубец справа, что дало бы возможность уточнить анамнез заболевания;

- не обратил внимание на несоответствие между общим состояни­ем пациента и заключением рентгенолога. Проведение плевральной пункции в данном случае привело бы к ятрогенному пневмотораксу.

5. Заключительный диагноз: основной — «ИБС: кардиосклероз. ХСН ФК III (Н_11Б)». Фоновое заболевание — «Правосторонняя пульмон- эктомия по поводу рака правого главного бронха (2006). ДН _п».

Задача4

1. На первый взгляд, смещение тени эндотрахеальной трубки влево, в сторону тотального затенения, может навести на мысль об имеющемся у данной пациентки центральном раке левого легкого с тотальным ате­лектазом. Однако внизу тень эндотрахеальной трубки сместилась вправо. Это может означать, что во время проведения интубации трубка была продвинута слишком далеко и попала в правый главный бронх.

2. Необходимо подтянуть трубку вверх примерно на 5 см так, что­бы ее конец располагался над килем грудины — на уровне бифуркации.

3. Патология в легких является осложнением интубации трахеи. После подтягивания трубки вверх вентиляция левого легкого восстано­вилась, следовательно, ателектаз левого легкого был связан с неправиль­ной установкой эндотрахеальной трубки.

Задача5

1. Идиопатический легочный фиброз.

2. Компьютерная томография органов грудной клетки, спиромет­рия, диффузионная способность легких.

3. Глюкокортикостероиды.

4. В соответствии с инструкцией «Порядок отбора и учета пациен­тов для трансплантации легких» пациенты с идиопатическим легочным фиброзом должны быть направлены в ГУ «РНПЦ трансплантации орга­нов и тканей» для решения вопроса о внесении в лист ожидания.

Задача6

1. Причиной появления тени в области корня могут быть увеличе­ние лимфоузлов, опухоль, аневризма кровеносных сосудов.

2. Ровный контур тени позволяет предположить, что это сосудистое образование, но просматриваемые нормальные контуры восходящей аор­ты и легочной артерии исключают эту возможность. Увеличенные лим­фоузлы имеют дольчатую структуру, а у тени опухоли неровные контуры со спикулами. Поэтому высказаться однозначно в пользу определенной этиологии не представляется возможным.

3. Компьютерная томография органов грудной клетки показала, что затенение образовано мешковидной аневризмой восходящего отдела аор­ты. Аневризма имеет узкую шейку, поэтому контур восходящей аорты сохранен и отчетливо виден на снимке. Такая картина не является типич­ным изображением аневризмы аорты. Этот случай представлен, чтобы подчеркнуть, насколько сложной может оказаться постановка диагноза только по обзорной рентгенограмме.

Задача7

1. Дифференциальную диагностику следует проводить с туберкуле­зом, метастазами злокачественной опухоли, пневмокониозом.

2. Причиной появления подобной картины может быть пневмоко­ниоз, однако в анамнезе нет соответствующего упоминания о работе в условиях запыленности.

3. Локализация очагов на представленном снимке чаще всего наблюдается при саркоидозе. Поскольку корни легких не увеличены, это саркоидоз легких, III стадия.

4. Бактериоскопия мокроты на кислотоустойчивые бактерии, посев мокроты на микобактерии туберкулеза, включая ВАСТЕС и молекуляр­но-генетические тесты (GeneXpert). Компьютерная томография органов грудной клетки. Видеоторакоскопия с биопсией. Определение уровня Са²⁺ в сыворотке крови.

Задача8

1. Хроническая обструктивная болезнь легких.

2. Эмфизема легких. Легочные поля повышенной воздушности, диафрагма уплощена. Ребра расположены более горизонтально. В норме на снимке видны передние отрезки семи ребер, а здесь девять.

3. Хроническая обструктивная болезнь легких.

4. Спирометрия с бронходилатационной пробой, бодиплетизмогра­фия, определение уровня альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови.

Задача9

1. Коарктация аорты, кардинальные симптомы которой выявлены у пациента: АД на нижних конечностях ниже, чем на верхних, усиленная пульсация вокруг лопатки при пальпации, систолический шум.

2. Поскольку потоку крови приходится преодолевать место суже­ния, развивается большая сеть коллатеральных сосудов. Узурация ниж­них краев задних отрезков IV-VII ребер вызвана давлением резко расши­ренных межреберных артерий. Узуры имеют полулунную форму с вогну­тостью, обращенной к нижнему краю ребра.

3. Экстренная консультация кардиохирурга.

Задача10

1. Двусторонняя лимфаденопатия средостения может быть при сар­коидозе, туберкулезе, лимфогранулематозе, других опухолях легких и средостения.

2. Такое сочетание характерно для острого течения саркоидоза (синдром Лефгрена).

3. Определение уровня Са²⁺ в сыворотке крови. Компьютерная то­мография органов грудной клетки.

Задача11

1. Учитывая, что единственной жалобой пациентки является нарас­тающая одышка, вероятнее всего, это связано с обтурацией левого верх­недолевого бронха опухолью.

2. Просвет левого верхнедолевого бронха обтурирован не полно­стью, поэтому снижение воздушности отражает гиповентиляцию верхней доли.

3. При полной обтурации бронха развивается ателектаз: поражен­ная доля уменьшается в размере, затенение становится однородным. Ор­ганы средостения смещаются в сторону ателектаза. Элевация купола диафрагмы на стороне поражения.

4. Фибробронхоскопия с биопсией. Консультация онколога.

5. Основной диагноз: «Центральный рак левого верхнедолевого бронха». Осложнение основного: «Ателектаз верхней доли левого легко­го. ДН_П».

Задача12

1. Злокачественная опухоль при ее распаде, дренирующий абсцесс легкого.

2. Если толщина стенок полости превышает 5 мм, то наиболее ве­роятной причиной является злокачественная опухоль с распадом. В поль­зу этого диагноза свидетельствуют также похудение, кровохарканье и от­сутствие признаков инфекции, характерных для абсцесса.

Задача13

1. Увеличение надключичных, подмышечных лимфоузлов без при­знаков воспаления, а также тень медиастинальных лимфоузлов переднего средостения с четкими полициклическими контурами у молодого человека дает основание предположить лимфогранулематоз (лимфому Ходжкина).

2. УЗИ периферических лимфатических узлов, брюшной полости и малого таза. Компьютерная томография органов грудной клетки. Биопсия лимфатического узла.

3. Наличие гигантских клеток Березовского-Штернберга.

Задача14

1. Ятрогенный правосторонний пневмоторакс при попытке устано­вить центральный катетер на этой стороне.

2. Срочное дренирование плевральной полости.

Задача15

1. Это типичная картина ателектаза средней доли правого легкого.

2. Рак среднедолевого бронха, инородное тело дыхательных путей, пневмония с ателектазом, ТЭЛА.

3. Фибробронхоскопия с промывными водами бронхов на атипич­ные клетки. При наличии показаний — биопсия. Компьютерная томогра­фия органов грудной клетки. Д-димеры.

4. Диагноз основной: «Центральный рак среднедолевого бронха». Осложнение: «Ателектаз средней доли.

Задача16.

1. Острый респираторный дистресс-синдром (синдром Мендельсона).

2. В основе развития синдрома Мендельсона лежит аспирация желу­дочного содержимого, что вызывает химический ожог дыхательных путей и альвеол, а также обструкция дыхательных путей рвотными массами.

Задача17

1. Причиной такого обширного затенения могут быть ателектаз легкого, пневмония, наличие жидкости в плевральной полости.

2. Ателектаз исключается, так как отсутствует смещение трахеи влево и нет уменьшения объема левого легкого. Пневмония исключается, так как затенение достаточно однородное, значит это не инфильтрация. Типичной картины плеврального выпота также не наблюдается, посколь­ку не определяется уровень жидкости. Однако необходимо учесть, что обзорная рентгенограмма выполнена в положении пациента лежа на спине, поэтому жидкость не скапливается в нижних отделах, как это бы­вает в вертикальном положении, а растекается, и на снимке обнаружива­ется диффузное затенение низкой плотности (слабоконтрастное).

3. Диагноз основной: «Острый панкреатит». Осложнение: «Реак­тивный левосторонний экссудативный плеврит».

Задача18

1. Поскольку эти тени симметричные, с ровными контурами, опре­деляются с обеих сторон, скорее всего они являются изображением сос­ков грудных желез.

2. Наиболее простой способ выяснить происхождение тени - по­вторить снимок с маркером в области сосков.

Задача19

1. Левосторонний спонтанный пневмоторакс.

2. Компьютерная томография органов грудной клетки для исклю­чения буллезной трансформации легких.

3. Поскольку пневмоторакс небольшого размера и у пациента от­сутствует одышка, пункция не требуется.

Задача20

1. Синдром Мюнхгаузена, геморрагический тип.

2. Осмотр полости рта должен быть проведен при первичном об­следовании.

3. Консультация психиатра.

Задача21

1. Рак Панкоста.

2. Неврологическая симптоматика обусловлена вовлечением в про­цесс плечевого сплетения и нервов, отходящих от ганглиев шейного от­дела симпатического ствола.

Задача22

1. Периферический рак правого легкого с деструкцией ребер.

2. Консультация онколога.

Задача23

1. Смещение трахеи и элевация левого купола диафрагмы свиде­тельствуют об уменьшении объема легкого, что характерно для ателектаза.

2. Показано проведение фибробронхоскопии, так как причиной раз­вития ателектаза у данного пациента может быть закупорка левого верх­недолевого бронха опухолью или инородным телом.

Задача24

1. Наличие массивных плевральных наложений отражает давность процесса. Гиперэозинофилия в общем анализе крови свидетельствует в пользу паразитарного заболевания.

2. Эпидемический анамнез. Выяснилось, что первый эпизод заболе­вания проходил в Приморском крае РФ, где пациент гостил у родствен­ников. В пищу употреблял раков, которых самостоятельно отлавливал. Родственники здоровы.

3. Поскольку Приморский край (низовья Амура) является эндемиче­ским очагом парагонимоза, наиболее вероятный диагноз — «Хронический парагонимоз с поражением легких и плевры, стадия обострения». Возбу­дителем парагонимоза является легочная двуустка — Paragonimus westermanii. Заражение происходит при употреблении недостаточно обра­ботанных крабов, раков или с питьевой водой. Являясь строгими аэрофи­лами, подавляющее число паразитов проникает из кишечника через диа­фрагму в плевральные полости и легкие. Здесь они достигают зрелых форм. Ранняя стадия проявляется симптомами пневмонии, экссудативного плеврита, летучих инфильтратов. Без специфического лечения через 2-3 месяца наступает хроническая стадия.

4. Исключить туберкулезное поражение легких и плевры (анализ мокроты на микобактерии туберкулеза, консультация фтизиатра). Дока­зать паразитарную этиологию заболевания (анализ мокроты на яйца гли­стов).

5. Перевести пациента для дальнейшего лечения в инфекционную больницу.

Задача25

1. Волосистый язык, кандидоз полости рта, рецидивирующие пнев­монии на фоне лимфопении свидетельствуют об иммунодефиците (ВИЧ- инфекции).

2. Пневмоцистная пневмония.

3. Анализ крови на ВИЧ, анализ мокроты на пневмоцисты. Исклю­чить туберкулез. Консультация инфекциониста.

4. Сульфаметоксазол/триметоприм.