СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача1

У женщины 52 лет появился мучительный сухой кашель. Темпера­тура тела не повышалась. Лечилась самостоятельно антибиотиками без эффекта. До этого считала себя здоровой.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Какие заболевания необходимо предположить в первую очередь?

2. Какие заболевания могут проявляться на рентгенограмме в виде «монетовидного образования» в легких?

3. Имеются ли рентгенологические признаки инфекционной приро­ды этого образования?

4. Имеются ли рентгенологические признаки туберкулезной каверны?

5. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Задача2

Пациентка 61 года обратилась к терапевту с жалобами на кашель с трудноотделяемой гнойной мокротой, повышение температуры, нараста­ющую одышку. При аускультации дыхание слева ниже угла лопатки рез­ко ослаблено. На обзорной рентгенограмме в нижнем отделе левого лег­кого определяется однородная тень до IV ребра. Средостение смещено в сторону затенения.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Какие заболевания можно предположить в первую очередь до получения рентгенограммы?

2. Какие заболевания можно предположить после получения рент­генограммы?

3. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Задача3

Пациент 72 лет, в прошлом — курильщик. Лечился в отделении кардиологии по поводу «ИБС: кардиосклероз. ХСН ФК III (Н_ПБ). Право­

сторонний гидроторакс». При поступлении общее состояние средней сте­пени тяжести. Жалобы на одышку, отеки на ногах. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось, одышка и отеки на ногах уменьшились.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Есть ли экстренные показания для плевральной пункции?

2. Какими патологическими процессами может быть обусловлено тотальное затенение легочного поля на рентгенограмме?

3. Какие диагностические ошибки допущены со стороны рентгено­лога?

4. Какие диагностические ошибки допущены со стороны кардиолога?

5. Каков заключительный диагноз?

Задача4

Женщина 68 лет потеряла сознание на улице и была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в отделение интенсивной терапии с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения. Произ­ведена срочная интубация, начата искусственная вентиляция легких. По­сле интубации аускультативно дыхание в левой половине грудной клетки не проводится. Выполнена обзорная рентгенография легких. На рентге­нограмме видны ЭКГ-электроды, эндотрахеальная трубка, а также метал­лические застежки от бюстгальтера, тотальное затенение левого легочно­го поля однородной структуры. Если проследить за контуром эндотрахе- альной трубки, тень которой определяет и расположение трахеи, то можно заметить, что вверху она смещена влево, а внизу отклоняется вправо.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Назовите возможные причины тотального однородного затене­ния левого легкого.

2. Какие действия необходимо срочно предпринять?

3. Является ли патология в легких независимым конкурирующим заболеванием у данной пациентки?

Задача5

Женщина 59 лет обратилась к врачу с жалобами на нарастающую одышку в течение 6 месяцев, слабость. Три месяца назад с этими жало­бами она была госпитализирована в пульмонологическое отделение, где был выставлен диагноз «Двусторонняя пневмония». Проводимая анти­бактериальная терапия не дала эффекта. После выписки из стационара состояние продолжало ухудшаться: усилились одышка, слабость. По­следние 3 дня отмечается повышение температуры до субфебрильной. При аускультации в заднебазальных отделах и в межлопаточной области выслушивается крепитация. На обзорной рентгенограмме органов груд­ной клетки в нижних отделах обоих легких имеется неоднородное зате­нение с ячеистой структурой.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Какой патологический процесс в легких можно предположить?

2. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какие лекарственные средства следует прежде всего назначить?

4. Какова дальнейшая тактика?

Задача6

При проведении плановой флюорографии у мужчины 47 лет, эко­номиста по профессии, были выявлены изменения в корне правого легко­го. Пациент жалоб не предъявлял. Физикальный осмотр патологии также не выявил. Выполнена обзорная рентгенография легких. На рентгено­грамме в области корня правого легкого определяется участок затенения округлой формы с ровными закругленными контурами и однородной структурой. За областью затенения просматривается контур восходящей аорты и легочная артерия нормальных размеров. После заключения рент­генолога («Нельзя исключить центральный рак правого легкого») был направлен в пульмонологическое отделение.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. С какими заболеваниями надо дифференцировать образование в правом корне легкого?

2. Какое заболевание вы бы предположили в первую очередь?

3. Какое исследование необходимо провести для уточнения диагноза?

Задача7

Мужчина 35 лет, сантехник, обратился к врачу с жалобами на сухой кашель, сонливость и потерю аппетита.

обоих легких на фоне усиленного деформированного легочного рисунка определяется множество мелкоочаговых теней различной величины, пре­имущественно в средних и нижних отделах. Лимфаденопатия корней легких и средостения отсутствует.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. С какими заболеваниями надо проводить дифференциальную ди­агностику?

2. Какие заболевания с подобной рентгенологической картиной наименее вероятны?

3. Какое заболевание можно предположить прежде всего?

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Задача8

Мужчина 44 лет, слесарь, обратился за помощью в связи с нараста­ющей одышкой, малопродуктивным кашлем. В анамнезе многолетнее курение. Индекс курящего человека 20 пачек/лет. При аускультации рас­сеянные сухие хрипы. На обзорной рентгенограмме легочные поля по­вышенной прозрачности. Диафрагма уплощена и смещена вниз, тень сердца уменьшена. Тени ребер расположены более горизонтально, чем обычно. Видны передние отрезки девяти ребер.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Какое заболевание можно предположить до обзорной рентгено­графии легких?

2. Какая патология отображена на рентгенограмме?

3. Какое заболевание можно предположить после обзорной рентге­нографии легких?

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Задача9

Юноша 17 лет, хорошего физического развития. Во время соревно­ваний по велоспорту упал, после чего появились боли в левой половине грудной клетки. Для исключения перелома ребер направлен в травмо­пункт. На обзорной рентгенограмме легочные поля без особенностей, си­нусы свободны. Признаков перелома ребер не выявлено. Однако рентге­нолог обратил внимание на узуры нижних краев задних отрезков IV-VII ребер. Для уточнения причины торакалгии пациент направлен к терапевту по месту жительства.

Данные осмотра: телосложение нормостеническое. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикуляр­ное, шум трения плевры не определяется.

Из анамнеза: родился в сельской местности от здоровых родителей. Рос и развивался нормально, от сверстников в развитии не отставал. С ранних лет занимался велоспортом в школьной секции. Приблизитель­но с 16 лет стала беспокоить головная боль, что связывал с перегрузками (большая учебная программа в школе, компьютерные игры).

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Каков предположительный диагноз?

2. Объясните причину узурации ребер.

3. Дальнейшая тактика терапевта.

Задача10

Мужчина 30 лет с избыточной массой тела обратился с жалобами на повышение температуры, болезненные красные узлы на обеих голе­нях, припухание и болезненность правого голеностопного сустава. Ле­чился в отделении ревматологии по поводу реактивного артрита правого голеностопного сустава и узловатой эритемы. На обзорной рентгено­грамме легких выявлена двусторонняя лимфаденопатия средостения.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Какие заболевания могут давать изменения, выявленные на об­зорной рентгенограмме?

2. Для какого заболевания характерно сочетание артрита, узловатой эритемы и поражения легких?

3. Какой показатель в биохимическом анализе крови и какое обсле­дование необходимо включить для дифференциальной диагностики?

Задача11

У пациентки 68 лет в течение 2 недель появилась и стала нарастать одышка. Других жалоб нет. В анамнезе многолетнее курение. Индекс ку­рящего человека 15 пачек/лет. Несмотря на это, всегда чувствовала себя бодрой и здоровой. При аускультации дыхание слева ослаблено, хрипов нет. На обзорной рентгенограмме в области верхней доли левого легкого

определяется снижение пневматизации. Просветы бронхов на фоне тени не определяются.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Каким будет основное предположение относительно патологиче­ского процесса, развившегося у данной пациентки?

2. Почему затенение не интенсивное, а лишь снижена воздушность?

3. Какие рентгенологические признаки появляются в динамике при несвоевременном обращении пациентов?

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

5. Сформулируйте предварительный диагноз.

Задача12

Мужчина 57 лет доставлен в клинику бригадой скорой медицин­ской помощи с жалобами на кровохарканье. Отмечается также похудение за последний месяц. При физикальном обследовании патологии не выяв­лено. На обзорной рентгенограмме в среднем легочном поле определяет­ся толстостенная полость (толщина стенок превышает 5 мм) с жидко­стью, прилежащая к тени левого корня.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. При каких заболеваниях может образоваться полость в легких?

2. Какой наиболее вероятный диагноз у данного пациента?

Задача13

Мужчина 34 лет предъявлял жалобы на немотивированные подъ­емы температуры тела до высоких значений, слабость, кашель, похуде­ние, потливость. Терапевтом было обнаружено увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов. Лимфоузлы безболезненные, плот­ные, подвижные, не спаяны с кожей, без признаков воспаления. На об­зорной рентгенограмме корень правого легкого расширен, с четкими по­лициклическими контурами. Средостение смещено влево.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Какой признак при морфологическом исследовании ткани лим­фоузла является патогномоничным?

Задача14

Пожилая женщина потеряла сознание в поликлинике. Была реани­мирована бригадой скорой медицинской помощи. После первоначального улучшения и безуспешной попытки установить центральный катетер со­стояние пациентки стало быстро ухудшаться. Срочно доставлена в прием­ный покой ближайшей клиники, где была выполнена обзорная рентгено­графия органов грудной клетки. Определяется повышенная пневматизация правого легочного поля в плащевом отделе с отсутствием легочного ри­сунка. Средостение смещено в сторону, противоположную просветлению. При внимательном исследовании снимка выявляется наличие воздуха в мягких тканях в правой надключичной области.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Какова причина повторного ухудшения состояния?

2. Какое действие необходимо срочно предпринять?

Задача15

Пациентка 55 лет обратилась к терапевту после двух эпизодов кро­вохарканья. Курит по 15 сигарет в день в течение многих лет. На обзор­ной рентгенограмме в прямой проекции в средней части легочного поля определяется ограниченное затенение треугольной формы с вершиной, обращенной к корню. Горизонтальная междолевая щель смещена вниз. Купол диафрагмы подтянут кверху. В боковой проекции определяется интенсивное затенение, однородное по структуре.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Для какого патологического состояния данная рентгенологиче­ская картина наиболее характерна?

2. С какими заболеваниями надо проводить дифференциальную ди­агностику?

3. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

4. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз данной пациентки.

Задача16

У женщины 26 лет в раннем послеродовом периоде появились вы­раженная одышка, цианоз, тахикардия, понизилось АД. Над всей поверх­ностью легких выслушиваются свистящие хрипы, в нижних отделах — крепитация. Пациентку подключили к аппарату ИВЛ. Через сутки состо­яние остается крайне тяжелым — РаО₂ снижается до 35-45 мм рт. ст., возрастают легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной 10

артерии. На обзорной рентгенограмме выявляются множественные круг­лые тени, на фоне которых прослеживаются просветления линейной формы — просветы бронхов.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятный?

2. Назовите причину данного состояния.

Задача17

Мужчина 54 лет, пожарный, поступил в отделение реанимации с диагнозом «Острый панкреатит». Через 3 дня у пациента появились жа­лобы на нарастающую одышку. Была выполнена обзорная рентгеногра­фия органов грудной клетки в положении лежа на спине, учитывая тяже­лое состояние. Все левое легочное поле затенено, структура затенения довольно однородная. В правом легочном поле патологических измене­ний не выявляется, смещение органов средостения отсутствует.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Назовите возможные причины данного состояния.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

Задача18

Мужчине 59 лет была выполнена плановая флюорография, на кото­рой в нижних отделах обоих легких между передними отрезками VI и VII ребер по среднеключичной линии обнаруживается небольшая, размером 1,5 см, тень овальной формы с четкими контурами.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Каков предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные обследования следует провести?

Задача19

Мужчина 24 лет обратился к терапевту с жалобами на кашель и боль в грудной клетке, усиливающуюся при кашле и глубоком вдохе. Ра­нее ничем не болел. На обзорной рентгенограмме определяется полоса просветления в плащевом отделе левого легочного поля шириной до 2 см. На фоне просветления отсутствует легочный рисунок.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Каков предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные обследования следует провести?

3. Есть ли в данном случае необходимость пункции?

Задача20

Женщина 35 лет, преподаватель иностранного языка в высшем учебном заведении, не замужем, была доставлена в приемный покой бри­гадой скорой медицинской помощи с жалобами на повторяющееся кро­вохарканье в течение последних 3 дней. Госпитализирована в пульмоно­логическое отделение. Все проведенные лабораторно-инструментальные методы обследования не выявили причины заболевания. На фоне прово­димой терапии кровохарканье не возобновлялось. Однако в день выписки у пациентки в присутствии лечащего врача вновь повторился эпизод кро­вохарканья. При осмотре полости рта были обнаружены многочисленные прикусы языка и слизистой ротовой полости разной степени давности.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Каков предположительный диагноз?

2. Какие ошибки в алгоритме обследования были допущены леча­щим врачом?

3. Какие дополнительные обследования следует провести?

Задача21

Мужчина 74 лет обратился к врачу с жалобами на утомляемость и похудение в течение 2 месяцев. Пациент отмечал также боль в правом плече с иррадиацией в область предплечья по внутренней поверхности. При физикальном обследовании выявлено патологическое сужение пра­вого зрачка. На обзорной рентгенограмме в верхнем отделе правого лег­кого определяется ограниченное затенение, на фоне которого не про­сматриваются просветы бронхов. Задний отрезок I и II ребер разрушен.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Каков предположительный диагноз?

2. Чем обусловлены боль в правом плече и анизокория?

Задача22

У пациента 75 лет появилась постоянная интенсивная боль в правой половине грудной клетки, из-за которой он начал самостоятельно прини­мать нестероидные противовоспалительные средства. Учитывая хоро­шую ответную реакцию на терапию, к врачу не обращался. Однако боль вскоре возобновилась, в связи с чем к лечению добавил таблетки аналь­

гина. Показаться терапевту его убедил сосед, поскольку боль сохранялась более 2 месяцев. Терапевтом была назначена обзорная рентгенография органов грудной клетки. На рентгенограмме в среднем легочном поле правого легкого определяется округлое затенение однородной структуры, с неровными, нечеткими контурами. Целостность V и VI ребер нарушена.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Каков предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные обследования следует провести?

Задача23

Пациент 65 лет, курильщик, обратился с жалобами на кашель и одышку в течение месяца. На обзорной рентгенограмме в верхнем поле левого легкого определяется ограниченное гомогенное затенение, верх­няя доля левого легкого уменьшена в объеме. Трахея смещена влево, ле­вый купол диафрагмы приподнят «в форме палатки».

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Каков предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные обследования следует провести?

Задача24

Пациент 24 лет, работник торговли, направлен участковым тера­певтом с домашнего визита на экстренную госпитализацию с диагнозом «Двусторонняя пневмония. Плеврит». При поступлении предъявлял жа­лобы на повышение температуры тела до 38,8 °С, одышку, кашель с мок­ротой желтого цвета, боль по бокам грудной клетки с обеих сторон при глубоком вдохе, слабость. Причину заболевания ни с чем не связывает. При аускультации с обеих сторон по задним подмышечным линиям по­чти на всем протяжении выслушивается грубый шум трения плевры. На обзорной рентгенограмме в прямой и боковой проекции определяются диффузное усиление и деформация легочного рисунка со сгущением в нижних долях с множеством полостных образований. Корни фиброзно изменены. Синусы облитерированы с обеих сторон за счет массивных плевральных наложений, плевродиафрагмальные и плеврокостальные спайки. В общем анализе крови: лейкоциты — 10,0 ? 10⁹/л, эозинофилы — 26 %, СОЭ — 8 мм/ч. Из анамнеза заболевания выяснилось, что полгода назад был эпизод повышения температуры до 39 °С с кашлем, но к врачу пациент не обращался, поскольку был в отпуске в Приморском крае, и ле­чился самостоятельно антибиотиками. До настоящего момента считал себя здоровым.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Какие данные, с вашей точки зрения, могут стать основополага­ющими в постановке диагноза?

2. Какое дополнение к анамнезу необходимо для уточнения диагноза?

3. Каков предположительный диагноз?

4. Какие дополнительные обследования следует провести?

5. Дальнейшая тактика пульмонолога.

Задача25

Женщина 37 лет, фотограф, поступила в пульмонологическое отде­ление с жалобами на повышение температуры до 39 °С, одышку, мало­продуктивный кашель. За последние 3 месяца второй раз болеет пневмо­нией, периодически возникает жидкий стул. После первой госпитализа­ции одышка сохраняется постоянно. При осмотре: питание пониженное (за полгода потеряла в весе 10 кг). При осмотре полости рта — кандидоз слизистой. На латеральных поверхностях языка — белесоватые, высту­пающие над поверхностью складки, перемежающиеся с участками неиз­мененной розовой слизистой оболочки. При аускультации в легких дыха­ние ослабленное, хрипы не выслушиваются. В общем анализе крови: лей­коциты — 2,1 ? 10⁹/л; лимфоциты — 12 %; Hb — 94 г/л; СОЭ — 30 мм/ч. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки признаки двусто­ронней полисегментарной пневмонии. В связи с отсутствием эффекта от проводимой антибактериальной терапии, сохраняющейся лихорадкой и прогрессирующей одышкой (ЧД — 32 в 1 мин, ЗрО₂ — 78 %) пациентка была переведена в отделение реанимации.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

1. Какие данные, с вашей точки зрения, могут стать основополага­ющими в постановке диагноза?

2. Наиболее вероятная этиология пневмонии?

3. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

4. Какое антибактериальное средство является препаратом выбора в данном случае?