1*4. Качество жизни

Трудно дать точное определение качеству жизни (КЖ), так как это субъ­ективная динамическая концепция [43], основанная на индивидуальном, внут­реннем понимании и восприятии жизненного опыта [111].

Тем не менее, экспертами всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) была выполнена большая исследовательская работа по выработке основопола­гающих критериев КЖ человека конца XX века [160] и это привело к выделе­нию наиболее важных из них:

1) физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых);

2) психологические (положительные эмоции, мышление, изучение, запомина­ние, концентрация внимания, самооценка, внешний вид, негативные пережива­ния);

3) уровень самостоятельности (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения);

4) общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность);

5) окружающая среда (благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, дос­тупность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, эколо­гия);

6) духовность (религия, личные убеждения).

Основываясь на этих рекомендациях, КЖ следует определять как инди­видуальное соотношение своего положения в жизни общества, в контексте культуры и систем ценностей этого общества, с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью общего неустройства [160]. Другими словами, КЖ - степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества.

История развития понятия КЖ как предмета научных исследований нача­лась с 1947г., когда докгор D. A. Karnofsky впервые предложил нефизиологиче­ское исследование параметров рака [20].

MAPI (MAPI Research Institute). Основной задачей MAPI является поддержка и продвижение сотрудничества в области исследовательских инициатив по изу­чению КЖ, включая учебные заведения, фармакологические компании, отдель­ных авторитетных ученых, международные организации, такие как ВОЗ и ЕЭС [74].

Итогом активной работы между народных исследовательских групп на протяжении последних десятилетий стал консенсус, касающийся стандартизи­рованного сбора мнений пациентов о своем здоровье как мониторинга резуль­татов здравоохранения. Конечной целью любой здравоохранительной инициа­тивы сегодня следует считать достижение более качественной жизни пациен­тов, наряду с сохранением ими работоспособности и хорошего самочувствия [160].

В настоящее время исследование качества жизни применяется все шире для самых различных целей, включая:

- общую оценку состояния не только конкретного здорового или больного че­ловека, но и определенной популяции лиц;

- изучение влияния различных производственных, социальных и других фак­торов, профилактических и реабилитационных программ;

- оценку эффективности лечения;

- разработку индивидуализированной программы терапии;

- комплексную экспертизу трудоспособности;

- клинические испытания новых медикаментозных и немедикаментозных ле­чебных подходов [159J.

Основными "инструментами измерения" КЖ являются вопросники (про­фили/индексы) и визуальные аналоговые шкалы [87, 96]. Различают общие и специальные вопросники. В настоящее время используется более 400 общих и специальных вопросников.

Общие вопросники измеряют широкий спектр функций восприятия здо­ровья и могут использоваться у пациентов, страдающих различными заболева­ниями. Они стремятся к оценке полного физического, эмоционального, умст­венного здоровья и позволяют сравнивать КЖ между группами пациентов с любыми заболеваниями.

Таким образом, применение общих вопросников позволяет:

- оценивать и проводить сравнения КЖ респондентов с различной патоло­гией;

- оценивать КЖ практически здоровых респондентов (относительная нор­ма) и проводить сравнения с КЖ больных;

- оценивать влияние различных здравоохранительных инициатив на КЖ пациентов;

- оценивать влияние на КЖ пациентов лечебных программ, рассчитанных на длительный, до года и более, срок;

- проводить эпидемиологические исследования.

Считается неоправданным использование общих вопросников для:

- оценки влияния на КЖ пациентов узкоспециальных лечебных мероприя­тий, включая клинические испытания фармакологических препаратов;

- проведения сравнения КЖ пациентов, страдающих различными клиниче­скими формами одного заболевания;

- оценки влияния на КЖ пациентов лечебных программ, рассчитанных на короткий, менее месяца, срок (пребывание в стационаре, курсовое лече­ние и т.д.).

Однако вышеуказанные противопоказания для применения общих во­просников являются приемлемыми для использования специальных вопросни­ков.

R. М. Kaplan [20J критикует специальные вопросники на том основании, что все болезни затрагивают КЖ в целом и цель изучения его состоит не в том, чтобы идентифицировать клиническую информацию, а определить воздействие болезни на общие функции. Психосоциальное, эмоциональное и физическое состояния человека выступают в диалектическом единстве и отражают измене­ния, возникающие в процессе жизнедеятельности - развития личности и ее адаптации. Правильный подход состоит в том, чтобы использовать комбина­цию общих и специальных вопросников. Именно сочетание двух типов вопрос­ников и изучение их внутренней взаимосвязи позволяет оптимально решить вопрос отношения специфичности и чувствительности, т. с. выяснить, как и в каких сферах жизни проявляется данное заболевание.

Структура вопросника должна соответствовать цели исследования и кон­цептуальной модели ее решения [74]. По мнению зарубежных авторов, концеп­туальная модель ЮК включает три важных компонента: симптомы болезни и их последствия, восприятие и функциональная способность. По определению N. К. Leidy [125], функциональный статус - способность человека выполнять еже­дневные действия, требуемые для удовлетворения потребностей. Предполага­ется, что по функциональной способности (тому, что человек делает) можно сказагь о том, что человек может делать. Вместе с тем изучение этого компо­нента КЖ показало, «гго функциональный статус человека, с одной стороны, действительно отражает, как человек болен, с другой - характеризует, насколь­ко он считает себя больным или неправильно определяет выраженность заболе­вания.

К вопросникам предъявляются строгие требования [36, 148]:

1) универсальность (должны охватывать все параметры здоровья);

2) надежность (должны фиксировать индивидуальные уровни здоро­вья у разных респондентов);

3) проявлять чувствительность к клинически значимым изменениям состояния здоровья каждого респондента;

4) воспроизводимость (тест = ретест); простота в использовании и краткость;

5) стандартизированность (предлагать единый вариант стандартных вопросов и ответов для всех групп респондентов);

6) оценочность (давать количественную оценку параметров здоровья).

культурной и языковой адаптации вопросника. При производстве культураль-но-сопоставимых версий инструмента должны привлекаться следующие экви­валентности: метрическая, функциональная, скалярная, и эксплуатационная [20]. Лингвистическая адаптация проводится подготовленными специалистами по определенным правилам и состоит из нескольких этапов. Во-первых, делает­ся два независимых перевода вопросника с языка оригинала переводчиками, которые являются носителями языка, на который делается перевод и проводит­ся оценка переводов рсцензионным комитетом и формирование предваритель­ной версии перевода. Во-вторых, проводится два независимых перевода пред­варительной версии на язык оригинала переводчиками, которые являются но­сителями языка оригинала вопросника, и производится оценка обратных пере­водов рецензионным комитетом. В случае спорных вопросов привлекаются не­зависимые переводчики, и формируется промежуточная версия вопросника. За­ключительным этапом является проведение опроса больных для решения сложных для перевода вопросов [67].

Стандартизируются также условия проведения тестирования, инструкции пациенту, способ взаимодействия с ним и другие процедурные вопросы [162].

Важным элементом вопросника является воспроизводимость ответов. На этапе разработки вопросника необходимо провести исследование, состоящее в том, что одной и той же когорте людей дважды предлагаются одни и те же во­просы с интервалом в 3-4 недели. Затем производится сравнение вариантов от­ветов двух опросов: удовлетворительным считается формулировка, при кото­рой не более 20% респондентов отвечают по-разному во время первого и второ­го опросов [87].

Заключительным этапом подготовки вопросника являются его клиниче­ские испытания, которые желательно проводить в рамках слепых, плацебо-конторолируемых исследований, то есть по правилам GCP. Цель клинического испытания - получить "живой отклик", проанализировать соответствие клини­ческих изменений показателям КЖ и определить, какие изменения состояния здоровья клинически значимы.

В настоящее время накоплен и систематизирован значительный исследо­вательский материал по изучению КЖ в различных областях медицины, опре­делены некоторые типичные ошибки, которые допускаются при изучении КЖ [28].

Одной из них является отношение к КЖ как к критерию степени тяжести заболевания. Важно понимать, что КЖ оценивает не тяжесть течения процесса, а то, как пациент переносит свое заболевание. В некоторых случаях при дли­тельно текущей болезни пациенты привыкают к своему состоянию и перестают обращать на него внимание. У них можно зарегистрировать повышение КЖ, однако, это не будет означать регрессию заболевания.

Другой неточностью является использование в качестве индикатора КЖ функционального статуса пациента. Следуег понимать, что, по определению ВОЗ, функциональный статус - это способность индивидуума в данное время выполнять задание или функцию, которые должны иметь фактический резуль­тат [160]. При этом абсолютно не учитывается психоэмоциональное состояние индивидуума, уровень его независимости и общественного положения, личные убеждения и многие другие аспекты.

В оценке КЖ важен и этический аспект. Возникает вопрос, уместно ли говорить о КЖ, когда многие люди находятся за чертой бедности, медицинские учреждения неудовлетворительно снабжаются лекарственными препаратами, а цены на них в аптеках для большинства пациентов недоступны.

Однако материальное благополучие не является обязательным условием самоактуализации личности. Более того, качество и доступность медицинской помощи официально рассматривается ВОЗ как важные факторы, влияющие на КЖ больных, оценка которых необходима при изучении инициатив здраво­охранения [10, 12). Исходя из принципа суб7>ективности показателя ОС, только сам пациент может оценить степень своего материального благополучия.