14. БОЛЕЗНИ ПЛЕВРЫ.

Висцеральная плевра нередко является объектом вовлечения в патологический процесс при многих состояниях, включающих воспаления и инфекции легких, иммунные болезни соединительной ткани, хроническую сердечную и печеночную недостаточность, метастатические опухоли.

14.1. Плевральный выпот может иметь характер как транссудата, так и экссудата.

14.1.1. Гидроторакс (J91) представляет собой накопление транссудата в плевральной полости. Транссудация связана с увеличением объема экстраваскулярной жидкости. Характерным является формирование транссудата при болезнях почек, печени и хронической сердечной недостаточности. В патогенезе формирования невоспалительного плеврального выпота лежит нарушение внутрисосудистого содержания белка и, следовательно, снижение онкотического давления. При патологии почек содержание внутП рисосудистых альбуминов уменьшается по причине их потери с мочой, а при патологии печени — в связи со снижением белкового синтеза. При хронической сердечной недостаточности основную роль в увеличении внесосудистой жидкости приобретает высокое гидростатическое давление в капиллярах и венулах.

14.1.2. Плевральный экссудат (J90) связан с воспалением или плевральной лимфатической обструкцией. В зависимости от содержания белка и клеток крови, характера воспаления экссудат может быть серозно-кровянистым (при первичных или метастатических раках) или макроскопически кровянистым (при травмах и легочных инфарктах). При пневмониях экссудат обычно фибринозный или фибринозно-гнойный, при разрывах абсцессов легких или стафилококковой пневмонии возникает гнойный экссудат (эмпиема плевры).

14.1.3. Другие пегрпиіы· скопления:

—хилоторакс (J94.0) — скопление лимфы в плевральной полости. Причиной его традиционно считается обструкция грудного лимфатического протока за счет травмы или опухоли, в связи с чем этот процесс чаще наблюдается слева;

—пневмоторакс (J93) — наличие воздуха (газа) в плевральной полости;

—гемоторакс (J94.2) — наличие крови в плевральной полости. Может быть связан как с травматическим, так и нетравматическим повреждением крупных сосудов.

14.2. Воспаление плевры Инфекционный плеврит может быть вирусным, бактериальным или микотическим. Неинфекционный плеврит возникает при иммунных болезнях соединительной ткани и уремии.

14.3. Опухоли плевры Плевральные опухоли в подавляющем большинстве случаев являются вторичными по отношению к опухолям других локализаций (рак молочной железы), которые могут достигать плевральной поверхности через лимфатическую систему. Метастатический плевральный выпот сравнительно легко диагностируется при цитологическом исследовании аспирата.

14.3.1. ДоброкачественньЕ опухоли плевры (D19/M9050/0) встречаются чрезвычайно редко и относятся к так называемым фиброзным мезотелиомам. Макроскопически представлены солидными опухолями, паренхима которых мягкая, пестрая, легко кровоточит, буро-черные участки кровоизлияний чередуются с некротическими желто-зелеными, местами определяются поля гиперемии и фиброза.

14.3.2. ЗлокачественньЕ опухоли плевры (С45/М9050/3) — злокачественные мезотелиомы — в настоящее время достоверно идентифицированы как проявление асбестоза. В определенном проценте наблюдений выявить асбестовый анамнез не представляется возможным. Обычно эти опухоли распространяются диф ? фузно по поверхности обоих легких, создавая картину полной облитерации плевральных полостей за счет грубой фиброзной ткани (рис. 3.93). Опухоли чаще локализуются в нижней трети плевральной полости, но могут распространяться на междолевую борозду, контралатеральную плевру, диафрагму и брюшину, нередко вовлекая паренхиму органов грудной и брюшной полостей. При наличии нодулярной массы в легких и вовлечении плевры необходимо провести дифференциальную диагностику с первичной опухолью легких и плевры. При проведении исследования легкие не могут быть выделены без значительного дефекта паренхимы, а иногда это возможно сделать только методом кускования. Прогноз злокачественных мезотелиом крайне неблагоприятный.