ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Антибиотикотерапия у пожилых должна сочетаться с патогенетическим и симптоматическим лечением, направленным на стимуляцию неспецифических факторов защиты организма стареющего человека.

Столь расширенный спектр лечебных воздействий определяется необходимостью устранения вентиляционных и перфузионных нарушений, коррекции эндобронхиального гомеостаза, дренажной функции бронхов, водно-электролитного баланса, метаболических расстройств, состояния сердечно­сосудистой системы и микроциркуляции, активации иммунитета, ограничения зоны воспалительной инфильтрации, повышения физической активности и улучшения самочувствия пациента.

На начальном этапе лечения большинство пожилых нуждаются в оксигенотерапии, а при крайне тяжелой дыхательной недостаточности - в ИВЛ. Продолжительность ИВЛ зависит от тяжести пневмонии и, в первую очередь, от выраженности вентиляционных и перфузионных расстройств.

С целью улучшения эндобронхиального гомеостаза на протяжении всего периода лечения оправдано применение отхаркивающих средств и муколитиков (бромгексин, амброксон, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.).

В условиях стационара и, прежде всего, в отделении реанимации и интенсивной терапии наиболее эффективно

ингаляционное введение бронхолитиков с помощью специального компрессора или ультразвукового небулайзера.

Восстановлению дренажной функции бронхов способствуют бронхорасширяющие (эуфиллин, ипратропиум. Сальбутамол, фенотерол, глюкокортикостероиды) и антигистаминные препараты. В отдельных случаях с целью удаления скопления мокроты, обтурирующей просвет бронхов, и санации бронхиального дерева антисептиками, муколитиками и антибиотиками, проводится лечебная фибробронхоскопия. Бронхологическая санация имеет особую значимость у больных ХОБЛ, бронхоэктазами, ускоряя разрешение пневмонического процесса и снижая частоту гнойно-воспалительных осложнений. При угрозе абсцедирования применяют антиферментные препараты (апротинин и др.).

Больные из 15-20 % госпитализированных больных

нуждаются в инфузионной терапии с использованием различных растворов, обеспечивающих дезинтоксикацию и коррекцию водно­электролитного баланса (солевые растворы, раствор глюкозы, поливинилпирролидон и др.). Их вводят под контролем диуреза и центрального венозного давления.

При многодолевом поражении, бактериемии, нагноительных осложнениях нередко развивается ДВС-синдром. Это определяет показания к применению гепарина и свежезамороженной плазмы.

При септическом течении пневмонии показано

внутривенное введение иммуноглобулинов в качестве

иммунозаместительной терапии. В терапии сердечно-сосудистой недостаточности используют сердечные гликозиды, прессорные амины, глюкокортикостероиды.

Нестероидные противовоспалительные средства

(ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, диклофенак и др.) и дезагреганты применяют только для достижения симптоматического жаропонижающего и анальгезирующего эффекта, но с целью ограничения зоны воспалительной пневмонической инфильтрации, уменьшения отека легочной перенхимы и реакции плевры. По мере нормализации температуры тела и стабилизации гемодинамики в комплексное лечение вводят дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру, физиотерапию (дециметрововолновая терапия, ультравысокочастотная терапия, магнитотерапия, электро- и фонофорез) и другие средства восстановительной терапии.

Последующее введение больного предполагает рентгенологический контроль разрешения очагово­инфильтративных изменений в легких спустя 2-3 недели от начала болезни. В случае неразрешающейся пневмонии и при наличии факторов риска затяжного течения заболевания контрольное рентгенологическое обследование целесообразно провести спустя 4 нед. При сохранении рентгенологических изменений в случае отсутствия факторов риска показано дополнительное обследование (КТ, фибробронхоскопия и др.)

Направление и методы реализации патогенетической терапии пневмонии приведены в таблице 11 .

Таблица 11

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ПНЕВМОНИЙ

При недренирующихся гнойниках в легких применяют чрескожную катетеризацию (дренирование по Мональди), при легочно-плевральных формах повторные пункции, дренирование плевральной полости.

Оперативное лечение показано при таких осложнениях, как тяжелое легочное кровотечение, хроническая стафилококковая деструкция с формированием хронического абсцесса, бронхоэктазов, хронической эмпиемы плевры, бронхиальных свищей.