Патогенетическая терапия

Эра господства антибиотиков, отмечаемая в последние десятилетия, несомненно, способствовала ряду значительных достижений в борьбе с инфекционными болезнями. Увлече­ние антибиотиками было столь значительным, что многие врачи и исследователи считали их единственным методом терапии.

Придерживаясь целесообразности комплексной терапии, мы, тем не менее, считаем, что в случаях холеры с выраженным обезвоживанием на первый план выступает патогенетическое лечение, благодаря которому удается спасти жизнь больного. Оно заключается в восстановлении и сохранении водно-элек­тролитного равновесия в организме. По мнению С.Carpenter и соавт. (1966), правильно проводимая водно-солевая терапия даже без применения других медикаментов снижает леталь­ность практически до нуля.

При разработке методов интенсивной инфузионной тера­пии перед исследователями стояло два основных вопроса: что вводить и сколько вводить. Наряду с этими вопросами возни­кали и дополнительные: какова допустимая скорость введения растворов? Какие клинические и биохимические показатели могут быть использованы для контроля за эффективностью лечения, какие — в качестве критериев для отмены инфузий? Имелись и другие неясности. Попытки использовать солевые растворы для лечения холеры предпринимались давно. Еще А.Н. Житков (1909, 1911), Г.А. Ивашенцев (1910), М.Д. Ту­шинский (1916) внутривенно вливали до 30 л 0,7 % раствора хлорида натрия в течение 6—8 ч. Несмотря на столь интенсив­ную терапию, летальность составляла 25 %.

Терапевтическая тактика всецело определяется состоянием больного, прежде всего степенью обезвоживания.

сти, которые долгое время господствовали среди инфекцио­нистов. На практике же мы нередко сталкивались с попытка­ми лечения больных холерой подкожными вливаниями ра- створов или внутривенным введением с очень небольшой скоростью. Подобная тактика терапии приводилась в моногра­фиях Г.П. Руднева (1966) и Н.Н. Жукова-Вережникова и соавт (1966).

Опыт лечения холеры, основанный на детальном исследо­вании функционального состояния важнейших систем орга­низма, доказал, что интенсивная водно-солевая терапия не только не вредна для сердечно-сосудистой системы, но и способствует быстрейшей нормализации гемодинамики. Под влиянием достижений в терапии холеры интенсивное лечение комплексными растворами стало широко распространяться и на другие кишечные инфекции, при которых также нередко наблюдаются эксикоз и дефицит электролитов.

Решающее значение водно-солевой терапии при холере признавалось и в прежние эпидемии большинством исследо­вателей. Необходимо отметить приоритет в этом отношении отечественных исследователей [Житков A.H., 1909; Ивашен- цев Г.А., 1910, 1951; Розенберг Н.К., 1936]. Однако наилуч­шего терапевтического эффекта удалось добиться только пос­ле полноценного учета всего количества теряемых организмом воды и электролитов, в том числе и калия. Работами ученых в Индии, Пакистане, на Филиппинах было установлено, что при быстрой дегидратации 90 % потерь жидкости происходит из внеклеточного сектора, тогда как количество клеточной жидкости меняется незначительно. Впервые был изучен соле­вой состав испражнений больных холерой и было показано, что концентрация натрия и хлора в кале близки к концент­рациям этих ионов в плазме крови, тогда как содержание бикарбоната в испражнениях превышает содержание его в плазме более чем в 2 раза. Особенно были выражены потери калия. Концентрация калия в кале в 4—5 раз превышает его содержание в плазме. Результаты этих исследований легли в основу ведущих принципов терапии холеры.

Вместе с тем предварительное изучение данных литературы и личное знакомство с методикой терапии холеры в Индии и Пакистане показали, что автоматически переносить эти

данные в условия других стран нельзя. Отсутствие данных одномоментного комплексного исследования важнейших па­раметров гомеостаза у больных холерой создавало некоторый эмпиризм при проведении терапии.

Инфузионная терапия при холере является неотложным мероприятием и должна начинаться в первые же минуты после установления диагноза и степени обезвоживания. Поэтому первостепенное значение имеет готовность лечебных учрежде­ний к проведению такой терапии, особенно в последние годы, когда значительно возросла угроза возникновения эпидемии холеры вследствие увеличившейся возможности заноса ее извне. Эпидемия холеры, как известно, начинается с очень тяжелых случаев и часто застает врасплох органы здравоохранения.

C целью оказания неотложной помощи больным холерой лечебные учреждения, прежде всего инфекционные больницы и отделения, должны всегда иметь в запасе необходимое ко­личество стерильных растворов (5—10 л на больного), при­способления для инфузии и антибиотики. Такие растворы, иглы большого диаметра (№ 16—18), поливиниловые катете­ры, полиэтиленовые системы одноразового пользования дол­жны постоянно находиться в специальном шкафу для интен­сивной терапии. Следует отметить, что постоянное наличие всех этих средств может оказаться полезным и для лечения больных другими инфекционными болезнями, и поэтому целесообразность этого мероприятия даже в областях, где холера маловероятна, не вызывает сомнения.

ВОЗ (1992) рекомендует иметь следующий минимальный запас медикаментов и предметов, необходимых для лечения больных холерой, исходя из ведущего значения оральной регидратации, особенно в условиях крупных эпидемий.

Минимальный запас медикаментов и предметов, необходимых для ле­чения 100 больных во время вспышки холеры

Регидратационные материалы *

650 пакетов OPC (оральный регидратационный состав на 1 л раство­ра каждый)

120 емкостей с полиионными растворами по 1 л с приспособлением для введения

10 наборов для введения жидкости в вены скальпа

3 интраназальных катетера, внешний диаметр 5,3 мм, внутренний диаметр 3,5 мм, длина 50 см—для взрослых

3 интраназальных катетера, внешний диаметр 2,7 мм, внутренний диаметр 1,5 мм, длина 38 см —для детей

Антибиотики

Для взрослых:

60 капсул доксициклина по 100 мг (3 капсулы на каждый случай тяжелого обезвоживания)

или 480 капсул тетрациклина по 250 мг (24 капсулы на каждый случай тяжелого обезвоживания)

Для детей:

300 таблеток бисептола [триметоприм (ТМП)-сульфаметоксазола (CMK)₅ТМП 20 мг + CMK 100 мг] — 15 таблеток на каждый слу­чай тяжелого обезвоживания

Если планируется выборочная химиопрофилактика, дополнительные потребности для 4 близких контактов на каждого пациента с тяжелым обезвоживанием (около 80 человек) таковы:

240 капсул доксициклина по 100 мг (3 капсулы на человека) или 1920 капсул тетрациклина по 250 мг (24 капсулы на человека)

Другие предметы снабжения для организации лечения:

2 больших бака с краном (с отметками уровней 5 и 10 л) для приготовления больших количеств раствора OPC

20 сосудов вместимостью по 1 л для растворов OPC (например, опорожненные емкости от растворов для внутривенного введения)

20 сосудов вместимостью по 0,5 л для растворов OPC

40 стаканов вместимостью 200 мл

20 чайных ложек

5 кг ваты

3 катушки клейкой ленты

* Перечисленный запас материалов обеспечивает достаточно жидкости для внутривенного введения с последующим применением OPC для 20 па­циентов с тяжелым обезвоживанием и исключительным использованием OPC для остальных 80 пациентов.

Для осуществления экстренной терапии особенно важно, чтобы средний медицинский персонал инфекционных боль­ниц был обучен технике струйных внутривенных вливаний большого количества растворов, а врачи могли при необходи­мости производить пункцию с последующей катетеризацией крупных сосудов.

Можно без преувеличения сказать, что в первые часы лечения удачная венепункция решает исход всего заболевания. В случае отсутствия достаточного количества полиионных ра­створов для внутривенного введения, последнее проводится только больным с дегидратацией IV степени, при неукроти­мой рвоте и диарее, превышающей 10 мл на 1 кг массы тела в час [Sack D. et al., 1980].

Водно-солевая терапия при лечении больных с обезвожи­ванием И, III и IV степеней должна состоять из двух этапов: 1) регидратации или восстановления потерь, имевших место до начала инфузионной терапии; 2) коррекции продолжаю­щихся потерь, которая заключается в поддержании водно­электролитного равновесия до появления оформленного стула. Деление это удобно для практических целей, хотя и носит условный характер, поскольку лечение проводится, как пра­вило, одним и тем же раствором, и один этап постепенно сменяет другой. Тем не менее, регидратация представляется в первую очередь как экстренное, неотложное мероприятие, в известном смысле как реанимация при холере, и, следова­

тельно, этот этап не должен растягиваться на значительный промежуток времени. Регидратацию во всех случаях нужно успешно завершить в течение 1 — 1,5 ч.

Успешное проведение регидратации во многом зависит от правильного определения необходимого количества раствора. В этом отношении очень удобна предлагаемая классификация холеры по степени обезвоживания, которая на основании комплекса клинико-лабораторных данных позволяет судить о количестве потерянной жидкости.

Существует много способов для более точного подсчета количества раствора, необходимого для регидратации. Наибо­лее просто и удобно это осуществить путем прямого измере­ния массы тела.

Если массу тела больного до болезни установить не уда­лось, то следует вливать количество жидкости, которое соот­ветствует потерям согласно установленной степени дегидрата­ции. В этом случае степень дегидратации устанавливается на основании данных анамнеза и клинической симптоматики, забирается кровь на исследования и начинается струйное вли­вание раствора. В течение 30 мин, получив результаты лабора­торных исследований (хотя бы относительной плотности плаз­мы и индекса гематокрита), вносят необходимые поправки и высчитывают объем регидратационного раствора более точно.

C целью облегчения ориентации врача у постели больного и определения необходимого первоначального объема вводи­мых растворов приводим краткую схему определения степени дегидратации.

I степень. Больные теряют объем жидкости, равный 1—3% массы тела. Клинически это проявляется умеренной жаждой и сухостью слизистых оболочек. Кожа, как правило, остается влажной, температура тела нормальная. Отмечаются неболь­шая лабильность пульса и слабость. Стул в большинстве слу­чаев кашицеобразный или водянистый, 3—10 раз в сутки, необильный, рвота редкая. Нарушения физико-химических свойств крови не наблюдается.

II степень. Больные теряют объем жидкости, равный 4—6% массы тела, стул обильный, чаще водянистый, до 10—20 раз в сутки, рвота — 5—10 раз. Кожа сухая, как правило, бледная лицо покрыто потом. Часто наблюдается нестойкий цианоз⁵ преимущественно губ, пальцев рук и стоп. Слабость резкая’. Жажда. Сухие слизистые оболочки. Могут наблюдаться легкая охриплость голоса и снижение тургора кожи. У отдельных больных наблюдаются судороги икроножных мышц, кистей, стоп, иногда судорожные подергивания и чувство стягивания жевательных мышц. Температура тела в большинстве случаев нормальная. Преобладает тахикардия, нередко имеет место умеренная гипотония, появляется олигурия. Признаки сгуще­ния крови минимальные, возможна компенсаторная гемоди­люция. Нарушения электролитного состава крови непостоян­ны и носят транзиторный характер. Чаще наблюдаются гипо­калиемия и гипохлоремия.

III степень. Больные теряют 7—9% массы тела. Водянистый характер, большая частота и объем испражнений, а также рвотных масс уже с первых часов болезни являются отличи­тельными особенностями данной формы. Стул, как правило, 10 раз в сутки и более, часто не поддается подсчету. У боль­ных при дегидратации III степени выражены все симптомы эксикоза: судороги мышц конечностей, цианоз кожных по­кровов, заострившиеся черты лица, сухость слизистых оболо­чек и кожи, снижение ее тургора, симптом «руки прачки», афония, выраженная гипотония, иногда наблюдаются кол­лапс, олигурия или даже анурия. Температура тела остается нормальной или отмечается умеренная гипотермия. Сгущение крови отсутствует или выражено умеренно. Показатели отно­сительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкос­ти крови находятся на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, отмечается умеренная компенсаторная гипер­натриемия плазмы и эритроцитов.

От 1 и II степеней дегидратации IIl степень отличается появлением всех симптомов обезвоживания и состоянием неустойчивой компенсации. В то же время при данной степени обезвоживания еще нет вторичных изменений важнейших систем и органов, в связи с чем сохраняется более легкая обратимость эксикоза и электролитного дефицита.

IV степень. Эта степень обезвоживания соответствует наибо­лее тяжелой форме холеры, которую принято также имено­вать алгидной. Обезвоживание чаще развивается стремительно и достигает 10 % массы тела и более. Беспрерывные в начале болезни дефекации и рвота прекращаются. Все симптомы эксикоза выражены в полной мере. Температура тела субнор­мальная, общая синюшность, «темные очки» вокруг глаз, «руки прачки», общие тонические судороги, заострившиеся черты

лица. Коллапс, гиповолемический шок. Прострация. Одышка. Анурия. Отчетливо выражены гемоконцентрация: относитель­ная плотность плазмы крови достигает 1,030—1,050, индекс гематокрита — 0,65—0,7 л/л, вязкость крови — 9—9,5^_| Уро­вень калия, натрия и хлора в плазме значительно снижен, наблюдаются декомпенсированный метаболический ацидоз и респираторный алкалоз.

Аналогичные рекомендации содержатся в материалах зару­бежных исследователей и в рекомендациях ВОЗ, где основное внимание уделяется подобным расчетам лишь при исходном дефиците жидкости, равном 10% массы тела. При этом опре­деление дефицита жидкости производится на основании от­дельных показателей, отношение к которым часто меняется. Если в 1964—1968 гг. за рубежом рекомендовали оценивать исходную дегидратацию на основании только лабораторных методов, то затем наблюдалась другая крайность и ВОЗ реко­мендовала ориентироваться, в первую очередь^ на данные кли­нического наблюдения. Единственно верным методом оценки количества необходимой для регидратации жидкости, на наш взгляд, является комплексный подход с учетом и клиничес­ких, и лабораторных данных без их противопоставления.

Среди лабораторных показателей следует в первую очередь учитывать показатели экспресс-анализа. Необходимо ориенти­роваться на относительную плотность плазмы, которая изме­няется пропорционально степени обезвоживания [Phillips R., 1967; Love А., 1969]. Нормальная относительная плотность плазмы, по данным зарубежных исследователей, равна 1,025— 1,026. В наших исследованиях она была несколько ниже — 1,0242 ± 0,28. Существуют формулы для расчета количества жид­кости, необходимой для регидратации, по исходной относи­тельной плотности плазмы.

Образец формулы:

L=4?10³ PxS,

где И—объем необходимой жидкости, мл; Р— масса тела, кг; S—отклонение относительной плотности плазмы от нормы в тысячных долях (1,024 для условий России).

В основе различных записей этой формулы лежит единый смысл: на каждую тысячную долю повышения относительной плотности сверх нормы вводится 4 мл жидкости на 1 кг массы тела. Однако применение этой формулы на практике давало заниженные результаты. Поэтому R.Gutman и соавт. (1969) рекомендовали заменить в этой формуле коэффициент 4 на 5 или даже на 6. В наших наблюдениях, когда относительная плотность плазмы при клинической картине декомпенсиро­ванного обезвоживания редко была выше 1,035, согласно этой формуле, для регидратации требовалось лишь 3—4 л жидко­сти, тогда как истинные потери нередко достигали 6—8 л.

Эта формула, по нашему мнению, верна для тех случаев когда относительная плотность достигает 1,040 и выше, что регистрировалось лишь у больных в условиях Индии, Пакис­тана и Филиппин. При более низкой относительной плотно­сти плазмы ее значение нужно принимать во внимание в комплексе с другими показателями и клиникой заболевания. При таких значениях относительной плотности на каждую тысячную долю повышения ее сверх 1,024 более вероятно вливать 8 мл жидкости на 1 кг массы тела больного. Потреб­ность дифференцированного подхода к этому показателю подтверждается исследованиями С.С. Carpenter (1971), D-Mahalanabis и соавт. (1973) и др., которые показали, что коррелятивная зависимость между исходным дефицитом изо­тонического раствора и относительной плотностью плазмы прямолинейна только при больших значениях последней.

Кроме того, как показали более ранние наши исследова­ния, на изменение относительной плотности плазмы, так же как и других показателей гемоконцентрации, оказывают вли­яние предшествующее состояние организма, исходные значе­ния этих показателей, сопутствующие заболевания и другие факторы. В.Н. Никифоров и А.В. Коротеев (1976) предлагают рассчитывать необходимое для регидратации количество жид­кости по формуле, основанной на площади поверхности тела:

V= 15,5 ?10⁴? М{Х-1,025),

где V —количество раствора, необходимого для регидрата­ции, л; 15,5 х IO⁴— коэффициент; М — площадь поверхности тела, м², определенная по номограмме Крауфорда; У—отно­сительная плотность плазмы больного; 1,025 — среднее значе­ние относительной плотности плазмы крови в норме в тысяч­ных долях.

Для оценки исходного дефицита жидкости разными иссле­дователями предлагается использовать и другие физико-хими­ческие параметры: относительную плотность крови, индекс гематокрита, концентрацию общего белка сыворотки и вяз­кость крови. В 1969—1970 гг. мы сравнили, насколько каждый из этих показателей пригоден для оценки степени дегидрата­ции [Покровский В.И. и др., 1973]. Исследования проводились при физиологической дегидратации здоровых лиц, терявших за счет испарения до 4% массы тела, при явлениях обезвожи­вания у больных пищевыми токсикоинфекциями преимуще­ственно сальмонеллезной этиологии, а позже и у больных холерой.

В результате было установлено, что все эти показатели по отдельности еще менее пригодны для оценки степени обезво­живания, чем относительная плотность плазмы. Относитель­ная плотность крови, которая рекомендовалась для этих целей, даже в норме изменяется очень значительно (до 10 тысячных

долей), а при заболеваниях крови, тиреотоксикозе, сахарном диабете эти колебания достигают 15—20 тысячных долей. Тем не менее, при работе в полевых условиях, когда нет возмож­ности отцентрифугировать кровь, относительная плотность крови может быть единственным лабораторным показателем и от ее определения отказываться не следует, так как она по­зволит уточнить степень дегидратации, установленную лишь на основе клинической симптоматики. В таких условиях кровь в пузырьки с различной относительной плотностью медного купороса капается прямо из иглы сразу же после венепункции и продолжительность исследования исчисляется минутами. Этим методом широко пользовались отечественные ученые. Н.К. Ро­зенберг (1936) рекомендовал внутривенные вливания боль­ным холерой, если относительная плотность крови выше 1,058. При относительной плотности 1,058—1,063 вливалось 1,7 л, 1,064—1,065 — 2,25 л и при относительной плотности крови свыше 1,065 — 2,8 л гипертонического раствора.

Индекс гематокрита, так же как и предыдущий показа­тель, значительно изменяется у здоровых лиц — от 0,38 до 0,5 л/л, и на его колебания, помимо дегидратации, оказывают влияние осмотическое давление крови, форма и размеры эритроцитов и другие факторы. Но, учитывая быстроту и несложность определения, индекс гематокрита в комплексе с другими показателями может быть пригоден для диагностики и лечения обезвоживания при холере. Оценка первоначальной степени эксикоза с использованием индекса гематокрита может производиться по формуле, рекомендуемой болгарскими уче­ными [Коен M., 1971, 1973].

K= P?S?4(или 5),

где И—объем потерь, мл; Р— масса тела, кг; 5—отклонение индекса гематокрита от нормы, которая допускается равной 0,45 л/л; 4 — относительный коэффициент для случаев, когда отклонение не более 0,15 л/л, а 5 — для тех случаев, когда ин­декс гематокрита у больного увеличен более чем на 0,15 л/л, т.е. превышает 0,6 л/л.

Некоторые исследователи оценивали степень дегидратации по увеличению общего белка сыворотки крови [Phillips R., 1964; Lindenbaum J. et al., 1967]. Этот показатель хорошо кор­релирует с выраженностью обезвоживания, но на него также влияют привходящие факторы (пол, возраст, сопутствующие заболевания, особенности белкового обмена и т.д.). Вязкость крови еще в меньшей степени пригодна для диагностики дегидратации, хотя у отдельных больных с декомпенсирован­ным обезвоживанием она достигала 20~¹.

Таким образом, ни один лабораторный показатель гемо­концентрации сам по себе не в состоянии точно отразить количество потерянной жидкости.

Следует указать еще на ряд современных методов, которые могут быть полезны для оценки состояния больного с дегид­ратацией. Это прежде всего центральное венозное давление (ЦВД) и объем циркулирующей плазмы. Эти показатели более досто­верно отражают состояние больного, чем приведенные выше экспресс-данные. При декомпенсированном обезвоживании объем циркулирующей плазмы может уменьшаться на 40— 50%, а ЦВД— до —3 мм рт. ст. К сожалению, для определения этих показателей, так же как и количества внеклеточной воды, требуется некоторое время, определенный навык и современ­ное оборудование. Но в том случае, если приходится прибе­гать к пункции подключичной вены или к секции Vxephalica, для быстрого определения ЦВД могут потребоваться лишь поливиниловый катетер и водяной манометр.

Приведенные данные показывают, что в настоящее время при холере в любых условиях можно достаточно точно опре­делить исходную степень обезвоживания и количество жидко­сти, необходимое для регидратации.

Регидратация должна проводиться только струйно, поэтому вливание производится в крупные венозные сосуды. Выбор вен для вливания должен определяться состоянием больного, а также индивидуальными особенностями венозной системы. При спавшихся венах в госпиталях Индии и Пакистана с целью забора крови и для проведения регидратации осуществ­ляют пункцию бедренной вены. Наш опыт пункций бедрен­ной вены показал, что гораздо легче пунктировать ее у лиц с пониженным питанием. Применение игл большого диаметра, через которые можно ввести полиэтиленовый катетер, в дан­ной области небезопасно из-за близкого расположения бед­ренной артерии и семенного канатика, а кроме того, болез­ненно. Для пункции бедренной вены достаточно использовать иглу № 18—20. Затруднения при проведении вливания через эту вену связаны с тем, что игла должна быть расположена вертикально и ее трудно фиксировать. Поэтому после струй­ного вливания нескольких литров жидкости следует перехо­дить на вливание в антекубитальные вены, где игла может быть лучше фиксирована.

У взрослых пациентов редко приходится применять пунк­ции подключичных и яремных вен, так как эта манипуляция требует известного навыка и осторожности. Следует опасаться тромбозов, так как сгущенная кровь у больных холерой обла­дает повышенной способностью к свертыванию. При пункции яремных вен очень важно правильно фиксировать голову, тем не менее для длительной инфузии яремные вены все же ма­лопригодны, но при регидратации (т.е. в течение 1—2 ч) использование их вполне оправдано.

Проведение регидратации с помощью капельного внутри­венного вливания задерживает выход больного из состояния

декомпенсации. Самой частой причиной недостаточно быст­рого вливания является применение игл малого диаметра.

В результате специально проведенных исследований и расче­тов в клинике Центрального НИИ эпидемиологии было уста­новлено, что оптимальная скорость регидратации при холере должна быть равна 1,2—2 мл/с (72—120 мл/мин). Приведенный интервал оптимальных скоростей позволяет использовать не только кубитальные, но и бедренные, подключичные вены и создает возможность на практике варьировать скорость влива­ния в зависимости от клинических и лабораторных показателей в течение всего периода регидратации. В наших наблюдениях средняя скорость инфузии за весь период регидратации соста­вила около 75 мл/мин, однако в первые 15—20 мин жидкость вводилась быстрее — 90—115 мл/мин. Введение жидкости с та­кой скоростью позволяло завершить регидратацию даже при обезвоживании IV степени в течение 1 — 1,5 ч.

При введении жидкости со скоростью меньше 70 мл/мин длительно не восстанавливался кровоток, особенно в зонах микроциркуляции, создавалась возможность образования вих­ревых потоков в месте нахождения иглы, ретроградное тече­ние, увеличивающие в конечном итоге риск вторичного ин­фицирования, повреждения интимы венозного сосуда и уси­ления агрегации форменных элементов. Еще более важно для результатов лечения, что меньшая скорость инфузии приво­дит к более позднему восстановлению функции почек. Если регидратация проводилась со скоростью 75—115 мл/мин, то первые порции мочи появлялись через 6—12 ч лечения, а в случае, когда она не превышала 50 мл/мин, анурия продол­жалась до 20—36 ч. Эти данные соответствуют предположени­ям R.Cash (1973) о преимущественном значении скорости и объема вливания для восстановления функции почек. При инфузии со скоростью больше 120 мл/мин неизбежно возни­кает турбулентность кровотока в крупных сосудах и правом отделе сердца, что увеличивает общее сопротивление крово­току, создает дополнительную нагрузку правому предсердию, для которого в исходном состоянии характерна дилатация. Кроме того, последствиями турбулентности являются образо­вание застойных зон, расширение зон депонирования, воз­можное образование агрегатов. Клинически при инфузии жид­кости со скоростью больше 120 мл/мин у больных холерой появлялись головная боль, головокружение, беспокойство, внезапно возникающее чувство страха, «прилива к голове». Объективно наблюдались гиперемия лица, набухание подкожных вен шеи, одышка, значительные колебания АД и пульса, при специальных исследованиях выявлялось увеличение централь­ного объема крови, размера правого отдела сердца, усиливался легочный рисунок и иногда появлялись прикорневые неин­тенсивные затемнения на рентгенограммах грудной клетки.

В течение 1-го часа регидратации общее состояние больных значительно улучшалось, уменьшался цианоз, восстанавлива­лись пульс и артериальное давление, исчезало западение вен шеи. Положительная динамика клинической симптоматики и начинающееся разжижение крови являются основанием для постепенного замедления скорости инфузии до 50 и затем 25 мл/мин. При этом длительность периода регидратации обыч­но не превышает 1,5—2 ч. Некоторые исследователи предла­гают проводить регидратацию по следующей схеме: 1-й литр регидратационной жидкости вливается в течение 10 мин, 2-й литр в течение 20 мин, остальное количество раствора — в течение 30 мин — 1 ч [Никифоров В.Н. и др., 1970; Леви­тов Т.А., 1972]. Однако на практике главным критерием эф­фективности регидратации являются клинические и лабора­торные сдвиги, динамика которых может быть самой различ­ной и редко подчиняется указанной схеме. В наших наблюде­ниях средняя скорость инфузии за 1-й час лечения составила

4.5 л/ч (или 75 мл/мин), а в первые 15—20 мин жидкость вливалась со скоростью 90—115 мл/мин.

Один из наиболее важных моментов, которому уделяется недостаточное внимание при проведении водно-солевой тера­пии,— это температура вливаемых растворов. Восстановление и поддержание нормальной температуры тела является необхо­димым условием для успешной борьбы с дегидратацией. В этом мы не раз убеждались, когда вследствие значительных колебаний температуры тела, приводящих к гипотермии или гипертермии, не удавалось наладить и успешно провести ре­гидратацию. При гипотермии на фоне спазма периферических сосудов в наибольшей степени замедляется кровоток и запа­дают подкожные венозные сосуды. В этом одна из причин невозможности венепункции поверхностных сосудов, а если это и удается сделать, то скорость вливания даже при доста­точном просвете иглы будет ограничена из-за возможных спазмов и тромбирования. Для борьбы с гипотермией недоста­точно только общего согревания больного, хотя эта процеду­ра крайне важна [Руднев Г.П., 1966]. Не менее важное значе­ние имеет подогрев вводимой струйно жидкости.

Нередко наблюдаемые пирогенные реакции уже в первые часы инфузионной терапии также, по-видимому, могут быть вызваны значительной разницей между температурой вливае­мой жидкости и температурой тела. Если внутривенно вводит­ся небольшое количество растворов комнатной температуры капельным путем, то подобная инфузия не в состоянии зна­чительно повлиять на температуру тела вследствие включения теплорегуляторных механизмов. Напротив, когда в течение 1 —

1.5 ч вливается 7—9 л растворов без подогрева, т.е. количество жидкости, в 2,5—3 раза превышающее объем циркулирующей плазмы, это неизбежно вызовет значительное понижение тем­

пературы внутренней среды организма, а возможно, и реф­лекторное усиление теплопродукции, что и может явиться причиной значительного повышения температуры тела, оши­бочно принимаемого за пирогенные реакции.

Указанные наблюдения позволяют сформулировать допол­нительное требование, предъявляемое к регидратационной жидкости. Такая жидкость должна не только в количественном и качественном отношении соответствовать объему и структу­ре водно-солевых потерь при холере, но и восполнять коли­чество тепла, теряемое организмом, т.е. способствовать быст­рейшей ликвидации гипотермии. На практике это достигается подогреванием раствора до температуры 30—40 ⁰C и поддержа­нием этой температуры в течение периода наиболее интен­сивной терапии. Типичной ошибкой является незнание точ­ной температуры раствора, так как обычно согревают и учи­тывают температуру лишь стеклянного сосуда, а сам раствор остается холодным и усиливает гипотермию или перегревает­ся и вызывает жжение по ходу вены.

Скорость регидратации и время перехода со струйного введе­ния на капельное должны определяться как клинической сим­птоматикой, так и показателями основных физиологических параметров организма. В период освоения интенсивной водно­солевой терапии в нашей стране врачи, боясь осложнений, преждевременно переходили на капельное введение раствора или вообще прекращали инфузию после вливания 1—2 л при временном улучшении состояния больных. Такая ошибочная тактика приводила к повторной декомпенсации обезвожива­ния, ликвидировать которую было уже значительно труднее из-за развития необратимых изменений, прежде всего в почках.

Об этом также свидетельствуют наблюдения С.С.Carpenter и соавт. (1966), проанализировавших результаты терапии 32 больных алгидной формой холеры, которым в первые 8 ч лечения было введено не более 2 л жидкости. У 21 больного развилась острая почечная недостаточность, которая явилась основной причиной смерти 5 из них. Авторы считают, что основная причина развития острой почечной недостаточнос­ти — это длительный период гиповолемии и гипотензии вслед­ствие недостаточного устранения обезвоживания.

Клинические наблюдения последних лет и анализ немно­гочисленных летальных исходов также позволяют считать, что основная причина больничной (госпитальной) летальности в первые 2 сут лечения связана с развитием у больных холерой на фоне обезвоживания необратимой почечной недостаточно­сти. Приводимый ниже пример такого исхода одновременно может служить демонстрацией пагубных последствий односто­ронней неинтенсивной водно-солевой терапии и увлечения сердечно-сосудистыми и белковыми препаратами, которые в данной ситуации являлись вредными.

Б о л ь н а я T., 45 лет, заболела остро. Появились тошнота, повтор­ная рвота, жидкий водянистый зловонный стул, позже присоедини­лись общая слабость и головокружение. Через сутки поступила в учас­тковую больницу, где был поставлен диагноз «острое пищевое отрав­ление». Сделаны промывание желудка, очистительная клизма, введен кордиамин 2 мл подкожно и внутривенно 40 мл 40% раствора глюко­зы с витамином C (100 мг). Через 4 ч больная переведена в районную больницу в крайне тяжелом состоянии. Отмечались рвота, судороги конечностей, акроцианоз и цианоз носогубного треугольника. Голос был сиплый, температура тела 35,8 °С. Кожные покровы покрыты хо­лодным потом, тургор их снижен, глаза запавшие, черты лица — зао­стрившиеся. Пульс нитевидный, артериальное давление 45/0 мм рт.ст. Язык сухой, обложен зеленоватым налетом, живот втянут, мягкий, перистальтика усилена. Стул был водянистый, желтоватого цвета, зло­вонный. Мочевой пузырь не растянут, моча не выделялась. Больная вялая, адинамичная, в контакт вступала с трудом.

Налицо были все признаки декомпенсированного обезвоживания. Однако проводимая терапия была явно недостаточной. За время лече­ния больной было введено внутривенно капельно 5 л физиологического раствора хлорида натрия, 1 л 5% раствора глюкозы, 400 мл аминопеп­тида, 90 мл 40% раствора глюкозы, 600 мл 4% раствора бикарбоната натрия, 30 мл 10% раствора хлористого кальция, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1,5 мл 0,05% раствора строфантина. Кроме того, введено подкожно по 2 мл 10% раствора кофеина, раствора камфоры, кордиа­мина и адреналина, а также перорально — 500 мг левомицетина, 300 мг тетрациклина и 2 таблетки энтеросептола. Важно отметить, что за пер­вые 4 ч лечения было введено внутривенно около 2 л жидкости. Состо­яние больной прогрессивно ухудшалось, пульс оставался слабого на­полнения, артериальное давление не поднималось выше 60/40 мм рт. ст. C рвотными массами и с испражнениями было потеряно 3 л жидкости. Мочи не было. Судороги приняли генерализованный характер. Одышка нарастала, появилось дыхание типа Куссмауля, и через 16 ч такой не­полноценной терапии больная умерла. Из испражнений и рвотных масс был выделен вибрион Эль-Тор серотипа «Инаба».

Патологоанатомический диагноз: холера, острый серозно-геморра­гический гастроэнтероколит. Обращали на себя внимание морфологи­ческие изменения в почках. Почки были дряблые, малокровные, кап­сула снималась легко. На разрезе рисунок коркового слоя нечеткий, пирамиды полнокровные. При микроскопии отмечались спазм капил­ляров клубочков, дистрофические изменения эпителия канальцев, пре­имущественно дистальных.

Таким образом, введение большого количества сердечно­сосудистых средств, которые на фоне сохраняющейся дегид­ратации оказались неэффективными, не способствовало вое* становлению гемодинамики у больной. Недостаточное крово­снабжение почек привело к развитию «шоковой почки», кли­нически проявившейся острой почечной недостаточностью.

По мере широкого внедрения интенсивной терапии нередко встречались ошибки другого рода, когда без достаточно точно­го определения исходного дефицита жидкости регидратация проводилась чрезмерно активно без учета возраста больны^

сопутствующих заболеваний и должного клинико-лабораторного контроля. Подобные ошибки иногда являлись причиной значи­тельных клинических и метаболических нарушений, которые были еще более выражены, чем до начала регидратации.

Клинические и лабораторные критерии, предлагаемые за­рубежными исследователями для перехода со струйного вли­вания на капельное, нечетки и основаны лишь на отдельных показателях. Мнения исследователей по этому вопросу проти­воречивы. Так, R.Watten и соавт. (1969) считают, что струйное вливание жидкости следует заканчивать, когда относительная плотность плазмы равна 1,025. N.Pierce и соавт. (1971) реко­мендуют продолжать струйную инфузию до полной нормали­зации водно-электролитных нарушений. С.С. Carpenter (1971) предлагает не учитывать лабораторные показатели и ориенти­роваться лишь на частоту и качество пульса, артериальное давление и наполнение вен шеи. A.Love и R-Phillips (1969) считают необходимым учитывать объем циркулирующей плаз­мы и центральное венозное давление. Между тем отсутствие единой точки зрения по столь важному вопросу затрудняет практическое осуществление регидратации.

Материалы проведенных исследований позволили нам вы­работать и предложить ряд критериев для перехода со струй­ного вливания на капельное. При этом мы исходили из необ­ходимости комплексного подхода с учетом клинических и лабораторных показателей, а также возможностей различных лечебных учреждений.

Струйное вливание жидкости должно прекращаться после значительного улучшения общего самочувствия больного, восстановления пульса, артериального давления и температу­ры тела, ликвидации гиповолемии, гемоконцентрации, аци­доза и легочной гипертензии. Можно сформулировать это положение еще короче, если сказать, что струйное вливание прекращается после ликвидации декомпенсаторных проявле­ний обезвоживания.

В наших наблюдениях этот переход осуществлялся через 40—90 мин лечения. При этом пульс и артериальное давление восстанавливались в среднем через 48 мин регидратации, тем­пература тела значительно повышалась уже через 30 мин ле­чения. Относительная плотность плазмы, вязкость крови и индекс гематокрита в среднем через 1 ч лечения возвращались к норме; pH артериальной крови при лечении раствором «Трисоль» даже сдвигался в сторону алкалоза. По данным ЭКГ, уменьшалась тахикардия, исчезала диастолическая перегрузка правых отделов сердца и легочная гипертензия. В группе боль­ных при декомпенсированном обезвоживании продолжитель­ность струйного вливания жидкости в среднем составляла 1,4 ч. У больных с менее выраженным обезвоживанием регидрата­ция также осуществлялась струйно, но в меньшем объеме.

На интенсивность и продолжительность регидратации оказы­вает влияние и состав вводимой жидкости. После ликвидации исходного водно-солевого дефицита проводится корригирующая терапия, которая, как правило, осуществляется пероральным вве­дением солевых растворов. Однако при дегидратации III-IV сте­пени, наличии рвоты, гипотонии она проводится внутривенно. Попытки проводить длительное возмещение потерь путем инт­раперитонеального вливания себя не оправдали, так как всасы­вание жидкости в брюшной полости у взрослых происходит бо­лее медленно, чем это необходимо для покрытия потерь [Mahalanabis D. et al., 1970]. Введение жидкости в костный мозг (миелоклиз) также не в состоянии возместить ее потери у взрос­лых; кроме того, оно болезненно и требует определенного навыка.

Для внутривенной корригирующей терапии обычно доста­точно капельного вливания со скоростью 5—10 мл/мин. Если регидратация проведена правильно и внутривенное вливание проводится беспрерывно, то редко возникает необходимость в повторном струйном вливании растворов. Объем вливания определяется клинико-лабораторными показателями и объе­мом потерь, который подсчитывается через 4—6-часовые интервалы и фиксируется в карте водно-солевой терапии, находящейся у постели больного.

Для точного измерения потерь, которые могут быть значи­тельными, больных помещают на специальные кровати, в ко­торых под ягодицами больного имеется отверстие диаметром около 25 см, переходящее в клеенчатый желоб, по которому испражнения стекают в калиброванное пластмассовое ведро. Мочу следует собирать отдельно от кала, что легко выполнимо при наличии постоянного катетера и специального мочеприем­ника. Объем потерь может быть подсчитан достаточно точно, если к кровати приставлено портативное весовое устройство, позволяющее постоянно фиксировать отклонения в массе тела больного (так называемая холерная кровать).

Если нет необходимости в длительном проведении водно­солевой терапии, как, например, при обезвоживании I— II степени или у лиц с быстрым уменьшением объема стула и нормализацией его, то количество жидкости, теряемой путем испарения с поверхности кожных покровов и при дыхании, обычно не учитывается. Однако при значительном обезвожи­вании и длительной инфузионной терапии (до 5—6 сут) это количество может быть большим, и учитывать его необходимо. Наилучшим и самым простым способом измерения этих по­терь является постоянная регистрация массы тела больного или периодическое его взвешивание через 6 ч. Для определе­ния количества жидкости, теряемой таким образом, необхо­димо выяснить изменение массы тела за 6 ч, от значения которого отнимается количество жидкости, теряемое с рво­той, испражнениями и мочой.

Если взвешивание больных наладить не удается, то можно пользоваться ориентировочными расчетами, принятыми в практике интенсивной терапии. R-Phillips (1967) подтвердил допустимость таких расчетов для больных холерой и считал, что больные холерой теряют путем испарения с поверхности кожных покровов и при дыхании 1—2 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки. Это количество может также оказаться заниженным, если не учитывать повышение температуры тела и учащение дыхания, нередко регистрируемые во время тера­пии больных холерой. В этих случаях необходимо пользоваться следующими поправками. При повышении температуры тела на 1 °С по сравнению с нормой дополнительно теряется 500 мл жидкости [Блажа К., Кривда C., 1967]. При учащении дыха­ния в 2 раза дополнительно теряется 300—500 мл воды.

Наибольшее количество жидкости теряется в 1-е сутки ле­чения; в дальнейшем, если терапия проводится правильно, объем потерь с испражнениями и рвотными массами становит­ся меньшим. С.Carpenter (1971) считает, что в 1-е сутки лече­ния потери могут достигать 24 л, т.е. в среднем 1 л жидкости в час. У отдельных больных с декомпенсированным обезвожи­ванием нам также приходилось наблюдать значительные потери жидкости, когда только с калом терялось до 19 л. Общие же потери у одного из таких больных составили 23 л. В среднем больные при дегидратации III-IV степени теряли в 1-е сутки лечения 11 л жидкости, главным образом с испражнениями (6,6 л). При этом путем перспираций терялось столько же воды, сколько выделялось с мочой и рвотными массами, вместе взя­тыми. Последнее обстоятельство убеждает в необходимости обязательного учета всех видов потерь жидкости.

Многие зарубежные исследователи считают, что больные холерой нуждаются в наблюдении и интенсивной терапии толь­ко в течение 1—2 сут. Во время зарубежных экспедиций мы действительно могли убедиться, что у большинства больных в Азии и Африке стул нормализовался быстро. У больных холе­рой в Астрахани испражнения были водянистыми длительное время и водно-солевая терапия нередко была необходима в течение 5—6 сут, вследствие чего требовалось точное измере­ние потерь более длительное время. C увеличением продолжи­тельности лечения наблюдение должно быть более тщатель­ным, так как опасность осложнений при этом возрастает. Гипергидратация, алкалоз, гипокалиемия, тромбофлебиты, инфаркты миокарда, как правило, возникали на 3—6-е сутки лечения.

Наряду с уменьшением потерь в процессе терапии меня­лась и сама структура этих потерь. Если объем потерь с ис­пражнениями уменьшался постепенно, то объем рвотных масс, начиная уже со 2-х суток лечения, резко уменьшался. Коли­чество мочи, напротив, нарастало, и на 4-е сутки лечения

суточный диурез становился равным объему испражнений. Наибольшее количество мочи выделялось на 5-е сутки, в этот же период болезни объем испражнений приближался к физи­ологическому.

Эти средние значения отражают лишь общую структуру потерь, однако при лечении должны учитываться отклоне­ния. Так, если большее количество жидкости теряется C рвотными массами, то это свидетельствует о крайне небла­гоприятном течении заболевания и показывает, что преды­дущая терапия была недостаточно эффективна, и необходи­мо пересмотреть план лечения. C рвотными массами теряется большое количество основного аниона организма — хлора. Исследования, проведенные совместно с А.Б. Купрейчук, показали, что содержание хлора в рвотных массах достигает 160 ммоль/л (5,7 г на 1 л), тогда как его содержание в испражнениях редко превышает 90 ммоль/л. Учитывая, что раствор «Трисоль» содержит 99 ммоль/л хлора, потери с рвотными массами должны замещаться этим раствором при­мерно в полуторном объеме.

Продолжительная рвота нередко способствует развитию та­ких осложнений, как метаболический алкалоз, и задерживает восстановление функциональной способности почек, что зат­рудняет правильную трактовку клинико-лабораторных крите­риев эффективности водно-солевой терапии. Следует помнить и о том, что повторная рвота может быть признаком клеточной гипергидратации, которая иногда наблюдается у детей до 1 года.

Напротив, отделение значительного количества мочи явля­ется прогностически благоприятным признаком и свидетель­ствует об эффективности терапии. Эти потери (с мочой) даже при большом их объеме не должны компенсироваться полно­стью, и у ряда больных после появления полиурии можно прекращать внутривенное вливание.

Тщательное изучение структуры потерь у большого количе­ства больных позволяет нам высказать ряд рекомендаций, которые должны учитываться при проведении корригирую­щей терапии.

Наличие рвоты, и тем более повторной, даже в небольшом объеме, несмотря на уменьшающееся количество испражне­ний, является прямым показанием для продолжения интен­сивной водно-солевой терапии, причем лучше вводить ра­створ в несколько большем объеме по сравнению с потерями и более часто проводить клинико-лабораторный контроль. Прекращение рвоты при нарастающем количестве мочи по­зволяет ограничиться только капельным вливанием растворов и возмещать большую часть потерь путем дозированного питья.

Преобладание объема мочи над объемом испражнений позволяет предсказать время нормализации стула за 6—12 ч, а следовательно, прекратить внутривенное вливание. Такой

прогноз оправдывает себя даже в тех случаях, когда стул еще сохраняет водянистый характер, но рвота при этом обязатель­но должна прекратиться.

Больная Г., 42 лет, поступила в стационар в состоянии де­компенсированного обезвоживания через 8 ч после начала заболева­ния. В течение 1 ч проводилась струйная регидратация, после чего общее состояние больной улучшилось. АД 100/60 мм рт. ст., пульс 100 ударов в 1 мин. В 1-е сутки лечения было введено внутривенно 17,5 л жидкости. Анурия исчезла через 4 ч, однако суточный диурез был равен 0,6 л, тогда как с испражнениями и рвотными массами в 1-е сутки было потеряно 12,5 л жидкости. На 2-е сутки объем испражнений составил 7,3 л и внутривенно введено 11,6 л раствора «Трисоль». За 18 ч выделилось лишь 300 мл мочи, т.с. ее было зна­чительно меньше, чем испражнений. Однако за последний 6-часовой интервал 2-х суток мочи было 1,1 л, а водянистого стула лишь 0,5 л. В этот период внутривенное вливание было прекращено. При после­дующей дефекации стул стал каловым, еще через 18 ч — оформлен­ным. Диурез нарастал и за 3-й сутки лечения был равен 3,4 л.

В данном случае ранняя полиурия явилась более быстрым и надежным терапевтическим критерием, чем характер ис­пражнений.

В последние годы под влиянием успехов в терапии холеры, когда необходимость интенсивного введения растворов вряд ли у кого вызывает сомнение, появилось упрощенческое пред­ставление о регидратации как о методе чрезвычайно простом, не требующем постоянной коррекции и специальных знаний, о возможности бесконтрольного вливания больших количеств жидкости. Достаточно большое число непоправимых послед­ствий таких взглядов, так же как основательные патофизио­логические исследования и опыт интенсивной терапии, убеж­дает нас в первостепенной важности точной информации о количестве и структуре потерь жидкости.

При лечении больных холерой умение вести расчеты по­терь и объема их возмещений (балансовый метод) необходи­мо, как ни при какой другой болезни, но цифры не должны заслонять от врача главное — клинику.

При оценке клинических особенностей заболевания следует обращать внимание прежде всего на динамику симптомов декомпенсированного обезвоживания. Хотя пульс и артери­альное давление восстанавливаются у больного уже в процес­се ре гидратации, в продолжение первых 3 сут лечения эти показатели крайне лабильны, поэтому ориентироваться на них при проведении терапии следует с осторожностью.

Результаты специальных исследований больных острыми кишечными инфекциями, которых удалось вывести из шока (не холерных), показали, что при повторном развитии шока у таких больных пульс и артериальное давление могут сохра­няться длительное время, несмотря на развитие необратимых

изменений. A.Love и R. Phillips (1969) показали ненадежность оценки состояния больных холерой только по показателям артериального давления и пульса, особенно в случаях усиления обезвоживания. Достаточно было влить обезвоженным больным внутривенно 0,5 л жидкости, как наступала нормализация пульса и артериального давления, хотя все другие признаки дегидра­тации сохранялись, а при повторном развитии обезвоживания даже потеря жидкости за 4 ч, равная 5% массы тела, не вы­зывала изменения пульса и артериального давления.

Мы также смогли убедиться в то_чм, что при повторной декомпенсации обезвоживания пульс и артериальное давле­ние длительно сохраняются неизменными, несмотря на раз­вивающуюся катастрофу, и тем самым дезинформируют врача.

Больная П., 59 лет, поступила в стационар 14 августа в состоя­нии обезвоживания IV степени, пульс не определялся, артериальное давление 50/0. Акроцианоз, судороги конечностей, афония, резкое сни­жение тургора кожных покровов, «руки прачки», запавшие глаза, зао­стрившиеся черты лица. Температура тела 35 °С. Число дыханий 32 в 1 мин. Дефицит массы тела составил 9,5%. Регидратация раствором «Трисолъ» проводилась в течение 1,5 ч в объеме 6 л. Затем продолжа­лось капельное вливание этого раствора. Рвота через 4 ч лечения пре­кратилась, объем стула уменьшился до 250 мл в час, цианоз исчез через 6 ч, тургор кожи оставался несколько сниженным, судороги исчезли через 3 ч, голос восстановился через 5 ч лечения. Температура тела повысилась до 37,5 °С. Число дыханий 20—26 в 1 мин. АД через 30 мин вливания повысилось до 110/70, к концу регидратации — до 120/80, в дальнейшем колебалось не более чем на 10 мм рт.ст. Пульс через 30 мин — 100 уд, удовлетворительного наполнения, через 1,5 ч — 86 в 1 мин и до обострения изменялся от 68 до 86 в 1 мин. Анурия продолжалась в течение 12 ч, затем количество мочи увеличилось, и в последний 6-часовой интервал 1-х суток выделялось 1,6 л мочи.

Через 32 ч лечения, когда было введено внутривенно 11 л раствора и скорость инфузии была минимальной, количество мочи уменьши­лось до 200 мл за 6 ч и начал увеличиваться объем испражнений (до 700 мл в час), больная жаловалась на чувство давления в подложечной области и появилась обильная рвота (900 мл). Больная стала беспокой­ной, вновь появились цианоз губ, акроцианоз, понизилась температу­ра тела до 35,6 °С, голос стал сиплым, наблюдался симптом «темных очков». Одышка стала еще более значительной, чем при поступлении — 40 дыханий в 1 мин. Вместе с тем пульс оставался удовлетворительно­го наполнения и лишь несколько участился: 92—100 уд/мин. АД сохра­нялось в пределах 120/70—130/90 мм рт. ст. В дальнейшем после повтор­ного струйного вливания 5,5 л раствора «Трисоль» и последующей ка­пельной коррекции симптомы обезвоживания исчезли.

Также по изменению этих показателей нельзя установить и избыточное введение жидкости, хотя в далеко зашедших слу­чаях внеклеточной гипергидратации может наблюдаться повы­шение АД на 10—30 мм рт. ст.

В ряде случаев для оценки состояния больных холерой в процессе терапии наряду с другими показателями может быть

полезна информация о температуре тела и частоте дыхания. Если в период регидратации следует обращать внимание на восстановление этих показателей, то в период коррекции — на возможную вторичную гипотермию или усиление одышки. Повторное понижение температуры тела при современной терапии встречается крайне редко и всегда указывает на про­грессирование обезвоживания, однако оно может маскиро­ваться пирогенными реакциями и тепловыми процедурами.

Усиление одышки, напротив, очень часто наблюдается при введении растворов бикарбоната, но только на фоне увеличе­ния объема рвотных масс и стула одышку следует рассматри­вать как признак повторной декомпенсации обезвоживания.

Другие клинические симптомы холеры также могут в сово­купности влиять на терапевтическую тактику. Зарубежные ис­следователи уделяют значительное внимание наполнению по­верхностных вен шеи. Как известно, при эксикозе они спавши­еся. Чрезмерное набухание этих вен, по мнению С.С. Carpenter и соавт. (1971), будет свидетельствовать о ги пер гидратации. Не­смотря на субъективность оценки, следует признать, что у ис­тощенных больных и у детей, у которых эти вены легкоразли­чимы, признак может иметь определенное значение.

Свидетельством полноценной регидратации и правильнос­ти дальнейшего лечения является постепенное исчезновение других симптомов дегидратации. В наших наблюдениях судоро­ги прекращались в первые 6 ч, цианоз — в первые 9 ч лечения. Сухость слизистых оболочек сохраняется более длительно и может отмечаться еще в течение 10—15 ч от начала лечения, к этому же времени окончательно нормализуется голос.

Тургор кожи — один из важнейших симптомов дегидратации. У больных с декомпенсированным обезвоживанием, особенно у пожилых лиц, наблюдается его постепенная, в ряде случаев двухэтапная, нормализация. Сразу же после регидратации исче­зает симптом «руки прачки», расправляются морщины на лице, значительно быстрее расправляется и кожная складка в области большой грудной мышцы. Однако внимательное наблюдение за динамикой этого симптома свидетельствует о том, что даже у молодых больных окончательное восстановление тургора кожи происходит в конце 1-х — начале 2-х суток, а у пожилых боль­ных только на 2—3-й сутки лечения.

Если указанные симптомы обезвоживания не исчезают через 12—24 ч лечения, то это должно настораживать врача в диаг­ностическом и терапевтическом плане.

Аналогичным образом, повторное появление этих симпто­мов у больных холерой, прежде всего цианоза и снижения тургора кожи, свидетельствует об усилении обезвоживания.

Восстановление функции почек является наиболее объек­тивным благоприятным признаком и всегда свидетельствует о правильности и достаточности проводимой терапии. Первые

порции мочи появлялись у наших больных рано — через 6— 12 ч лечения. Длительность анурии находилась в прямой зави­симости от интенсивности терапии в 1-е сутки. Если регидрата­ция была неполноценной и при дальнейшей терапии потери полностью не возмещались, то анурия была более продолжи­тельной. Об этом же свидетельствует следующее наблюдение, проведенное в 2 группах больных при дегидратации IV степени. Больным 1-й группы регидратация была проведена полноцен­но (в объеме 7—8 л), и общее количество введенной внутривен­но жидкости в 1-е сутки составило более 20 л на больного. Сред­няя продолжительность анурии в этой группе равнялась 5,5 ч.

Больным 2-й группы с такими же потерями было введено внутривенно в 1-е сутки менее 10 л жидкости, анурия сохра­нялась у них в среднем в течение 12,5 ч.

Внимательное наблюдение за двигательной активностью ки­шечника в меньшей мере позволяет судить о количестве необхо­димой жидкости, однако оно дает возможность судить о дефици­те калия. Выраженный метеоризм и парез кишечника свидетель­ствуют о дефиците калия, что требует коррекции в проводимом лечении — введения растворов, содержащих больше калия.

При парезе кишечника объем стула может уменьшаться, но нередко при повороте больного со спины на бок или при глубокой пальпации живота вытекает до 0,5 л водянистых испражнений. Поэтому Э.Керпель-Фрониус (1967) рекомен­дует в подобных случаях при подсчете баланса увеличивать количество потерь за счет жидкости кишечника и вводить несколько большее количество растворов по сравнению с учтенными потерями.

Таким образом, внимательное клиническое наблюдение за больными холерой и в настоящее время не потеряло своей актуальности и в значительной мере определяет успех терапии. Внедрение интенсивных методов лечения привело к большей динамичности симптомов, в результате значение клиническо­го наблюдения возросло. Вместе с тем при современной тера­пии холеры нельзя обойтись и без дополнительных лаборатор­ных и инструментальных методов исследования.

Среди доступных методов контроля гемодинамики наиболь­шее значение имеют постоянная регистрация центрального венозного давления (ЦВД) и определение объема циркулиру­ющей плазмы.

Динамика ЦВД в процессе корригирующей терапии изуча­лась при холере A.Love и R.Phillips (1969). Как уже указыва­лось, при декомпенсированном обезвоживании ЦВД значи­тельно снижено (до — 3 см вод. ст.). После ликвидации исход­ного дефицита оно восстанавливалось до нормы (1,5—6 см вод. ст.). Однако в случаях повторного нарастания обезвожива­ния ЦВД, в отличие от пульса и АД, понижалось, даже когда плазматический объем уменьшался лишь на 10%.

В случаях гипергидратации ЦВД повышалось, при увеличении плазматического объема на 20% оно возрастало на 2 см вод. ст.

Прямое измерение объема циркулирующей плазмы или крови в процессе терапии более затруднительно, и, следова­тельно, отсутствуют условия для получения постоянной ин­формации о гемодинамике. Тем не менее при длительной терапии даже однократное определение плазматического объема может быть в отдельных случаях очень полезно.

В динамике лечения должно производиться электрокардио­графическое исследование, которое доступно даже неболь­шим больницам и амбулаториям. Благодаря простоте этого исследования и возможности повторной записи удается про­следить за нормализацией деятельности миокарда в процессе ликвидации обезвоживания. Принимая во внимание условность суждений о водно-солевом обмене по изменениям ЭКГ, сле­дует признать, что в комплексе с другими лабораторными и клиническими данными этот метод помогает выявить избыток или недостаток отдельных электролитов и особенно взаимоот­ношений между ними.

Рентгенологическое исследование в процессе корригирую­щей терапии имеет вспомогательное значение и применяется прежде всего для диагностики таких осложнений, как гипер­гидратация с отеком легких и парез кишечника. Этот же метод позволяет выяснить точное расположение сосудистого катете­ра при измерении ЦВД и положение дуоденального зонда при пероральном введении растворов.

В периоде корригирующей терапии такие экспресс-показа- тели, как относительная плотность плазмы, индекс гематокрита или вязкость крови, имеют меньшее значение, так как их изменения менее выражены, чем в периоде регидратации. Однако в случаях нарастания обезвоживания относительная плотность плазмы быстро увеличивается и может явиться первым признаком неэффективности водно-солевой терапии. В специальных исследованиях M.Vaughan и соавт. (1965), R.Harvey и соавт. (1968) и др. было установлено, что при вторичном обезвоживании относительная плотность плазмы более надежно отражает степень усиления эксикоза, чем многие другие показатели, в том числе пульс и АД.

В наших наблюдениях относительная плотность плазмы оставалась несколько сниженной в процессе всего периода корригирующей терапии. Повторное определение относитель­ной плотности плазмы может оказаться очень полезным в первые часы лечения для определения достаточности объема и скорости введения растворов, так как потери в этот период иногда могут превосходить объем вводимой жидкости, что приводит к нарастанию ее дефицита.

Больная Ш., 16 лет, поступила в клинику в состоянии деком­пенсированного обезвоживания через 24 ч после начала заболевания.

Отмечены судороги конечностей, афония, акроцианоз, тургор кожи был резко снижен, «руки прачки», выраженная сухость слизистых оболочек. Глаза запали, черты лица заострены. Относительная плот­ность плазмы при поступлении 1,033. Было введено струйно только 2 л раствора «Трисоль», затем регидратация в течение 2 ч прово­дилась со скоростью 50 мл/мин. Несмотря на большой объем стула (8,6 л в 1-е сутки), в последующие 5 ч жидкость вводилась капель­но со скоростью 0,5 л/ч. Через 7 ч лечения относительная плотность плазмы — 1,029. Пульс и АД лабильны в течение суток, наблюда­лась олигурия (за сутки 0,7 л). Тургор кожи был снижен в тече­ние 34 ч..

Учитывая простоту определения относительной плотности плазмы, его необходимо производить не реже 3—4 раз в 1-е сутки лечения.

Индекс гематокрита снижался после регидратации в мень­шей степени, чем относительная плотность плазмы, и поэто­му он более часто использовался для контроля достаточности вливания. Вязкость крови, как показывает наш опыт, по срав­нению с другими показателями, малопригодна для управле­ния водно-солевой терапией.

Изучение электролитного обмена у больного холерой в про­цессе водно-солевой терапии имеет первостепенное значение, и чем длительнее терапия, тем полнее и чаще должны про­изводиться исследования. Существенным отличием таких ис­следований при холере является необходимость (и возмож­ность) изучения концентраций электролитов в основных выделениях больного. Только при этом можно осуществить один из главных принципов терапии холеры — полноценное количественное и качественное возмещение потерь электро­литов.

Для оценки состояния больного решающее значение имеет не концентрация отдельных электролитов, а их взаимоотно­шение в различных субстратах в динамике лечения. Нараста­ние концентрации хлора, натрия в моче и уменьшение выде­ления калия всегда свидетельствуют о полноценной коррек­ции обезвоживания. Сохранение при олигурии в моче низкой концентрации натрия и хлора указывает на дефицит этих электролитов. Вследствие значительных колебаний концентра­ции электролитов в отдельных порциях мочи более целесооб­разно ориентироваться на почечные клиренсы для каждого электролита. При этом нарастание почечного клиренса для хлора и натрия расценивается как прогностически благопри­ятный признак. В испражнениях по мере выздоровления и уменьшения объема стула концентрация натрия увеличи­вается.

Концентрация калия в моче в процессе лечения значитель­но уменьшается, а концентрация его в испражнениях или не изменяется, или увеличивается. Эти изменения обычно при­

ходятся на 2—4-е сутки и в совокупности с нарастанием количества мочи должны расцениваться как предвестник нор­мализации испражнений.

Следовательно, увеличение концентрации хлора и натрия в моче и натрия в испражнениях, а также понижение концен­трации калия в моче свидетельствуют о восстановлении вод­но-солевого гомеостаза. Подсчет суточных потерь электроли­тов показывает, что больные в сутки теряют до 18,5 г натрия и до 7 г калия.

В первые 3 сут лечения в наших наблюдениях основное количество солей калия и натрия терялось с испражнениями, тогда как на 5-е сутки, наряду с уменьшением общих элек­тролитных потерь, основное количество выделяется C мочой.

C рвотными массами в 1-е сутки может выделяться 1,5—2 г натрия и до 0,5 г калия, в дальнейшем эти потери незначи­тельны. Выделение хлора с мочой в 1-е сутки не превышает 5 г, тогда как за 4-е и 5-е сутки терялось по 12—14 г хлора. Такая перестройка электролитного баланса является следстви­ем полноценного замещения потерь, и замедление ее свиде­тельствует о недостаточной или неправильной их коррекции.

Низкая концентрация калия, натрия и хлора в плазме и в эритроцитах всегда свидетельствует о необходимости более интенсивной терапии. Значительно труднее ориентироваться, когда эти изменения разнонаправлены, что обычно наблюда­ется при значительном отличии состава инфузионной жидко­сти от электролитного состава испражнений. В этих случаях необходима индивидуальная коррекция электролитных нару­шений.

Определение кислотно-основного равновесия после ликвида­ции ацидоза и гипоксии дает представление о достаточности или избытке введения щелочных ионов. Однако вновь появля­ющийся метаболический ацидоз также является сигналом для усиления водно-солевой терапии.

Таким образом, в арсенале врача имеется достаточное ко­личество клинических и лабораторных данных, которыми необходимо руководствоваться при проведении корригирую­щей терапии как в оснащенных лечебных учреждениях, так и в экспедиционных условиях/

Внутривенное вливание жидкости может продолжаться бес­прерывно несколько суток. Во избежание тромбофлебитов сле­дует стремиться использовать поливиниловые сосудистые ка­тетеры. Необходимо периодически промывать иглы введением раствора гепарина (5000 ЕД на 10 мл раствора), последнее мероприятие одновременно является профилактикой гемоко­агуляционных нарушений. Конечно, нужно во всех случаях стремиться использовать для трансфузии катетеры. Кроме предупреждения флебитов, они обладают еще одним преиму­ществом — не ограничивают активность больных и позволяют

не только свободно менять положение тела в постели, НО И вставать с нее. Однако кардинальным решением проблемы посттрансфузионных осложнений является по возможности ранний переход на оральную водно-солевую терапию. В случае продолжающейся рвоты иногда удается вводить растворы ка­пельно через назогастральный зонд.

В наших наблюдениях (Астрахань, 1970 г.) внутривенное вливание жидкости продолжалось в среднем около 3 сут (69 ч), но у отдельных больных оно продолжалось более длительно —- 5—6 и даже 7 сут. При лечении больных холерой в некоторых странах Ближнего Востока и Африки внутривенное вливание заканчивалось в большинстве случаев в первые 2 сут, и лишь единичным больным приходилось продолжить трансфузию растворов парентерально 3—4 сут.

Самочувствие многих больных после выведения их из со­стояния декомпенсированного обезвоживания (алгида) настоль­ко улучшается, что они требуют прекратить парентеральное введение, возбуждаются, некритично относясь к своему со­стоянию. На 3—5-е сутки лечения больные особенно жалуются на непереносимость вливания, просят врача сделать хотя бы временный перерыв. Однако, если необходимость терапии достаточно обоснована, нужно убедить в этом больного и продолжать внутривенное вливание. Перерывы во внутривен­ном вливании, особенно в первые 3 сут, при сохраняющейся угрозе обезвоживания (водянистый стул, олигурия, ацидоз ит.д.) недопустимы. Именно прерывистое лечение являлось причиной высокой летальности от холеры в первые годы применения массивной водно-солевой терапии.

Общий объем вводимой больным жидкости при III-IV сте­пени дегидратации обычно достигает нескольких десятков лит­ров.

В условиях бывшего СССР больному при декомпенсиро­ванном обезвоживании вводилось внутривенно за весь период лечения в среднем 35,9 л жидкости (в наших наблюдениях преимущественно раствора «Трисоль»). Отдельным больным со значительными потерями вводилось внутривенно до 60— 90 л растворов. Напротив, в странах Азии и Африки больным холерой редко требовалось вводить внутривенно более 25— 30 л жидкости. В одной из наших экспедиций это количество в среднем равнялось 17 л, т.е. было в 2 раза меньшим, чем в условиях нашей страны. Для сравнения этих данных необходи­мо учитывать массу тела больных. Если сделать перечисление количества введенной жидкости на 1 кг массы тела, то эта разница будет менее значительной. Исходя из того что сред­няя масса тела мужчин в нашей стране составляет примерно 70 кг, а в странах Ближнего Востока — около 45 кг, количе­ство парентерально введенной жидкости на 1 кг массы тела в первом случае будет 500 мл, а во втором —400 мл.

Наиболее интенсивная терапия проводится в 1-е сутки лечения (в наших наблюдениях в среднем вводилось 16,2 л, примерно 45%). Объем жидкости, потерянной до поступле­ния в стационар, обязательно должен быть вписан в карту водно-солевой терапии при подсчете баланса за 1-е сутки, поскольку большинство ошибок в водно-солевом лечении связано с неправильным определением или регистрацией дефицита.

Опыт показывает, что чаще всего имеет место занижение количества теряемой жидкости. В частности, не учитывается жидкость, скапливающаяся в желудочно-кишечном тракте, количество которой при парезе кишечника может достигать 1,5-2,5 л.

Наиболее дискутабелен вопрос о продолжительности инфу­зии и критериях ее отмены. Мнения исследователей по этому вопросу разноречивы. Большинство пользуется для этой цели отдельными клиническими или лабораторными показателями. Так, Н.Н. Жуков-Вережников и соавт. (1970) считают, что внутривенное вливание должно продолжаться до полного восстановления деятельности сердечно-сосудистой системы, исчезновения рвоты и поноса. В.Н. Никифоров и соавт. (1970) рекомендуют продолжать его до момента появления оформ­ленного стула. Д.Коен (1973) полагает, что инфузию можно прекратить, если диурез за 12 ч достигает 600 мл и более, прекратилась рвота и диарея значительно уменьшилась. В то же время C-Wallace (1966), R-Phillips (1968) считали возмож­ным прекращать вливание только спустя 3—4 ч после прекра­щения диареи.

Официальные материалы также не вносят ясности в этот вопрос. В материалах передвижного семинара ВОЗ по контролю за холерой (1968) указывалось, что внутривенное вливание можно прекратить, когда относительная плотность плазмы нормализовалась, и выделение мочи достигает 1 мл на 1 кг массы тела в час. В материалах ВОЗ 1980—86 гг. рекомендуется учитывать лишь нормализацию испражнений. Между тем пре­кращение вливания грозит вторичной дегидратацией с со­мнительным прогнозом, а излишне длительное вливание уве­личивает возможность осложнений.

При определении сроков окончания внутривенной тера­пии, так же как при решении других вопросов лечения холеры, необходимо прежде всего учитывать весь комплекс клиничес­ких и лабораторных данных, о котором детально сообщалось ранее. Исходя из этих данных, можно безболезненно прекра­щать внутривенное вливание, когда значительно уменьшается объем стула, появляются испражнения калового характера (в пробирке при отстаивании каловый осадок составляет по­ловину объема), отсутствует рвота и количество мочи преоб­ладает над количеством испражнений в последние 6—12 ч.

В отличие от других исследователей мы считаем, что не­обязательно дожидаться окончательной нормализации испраж­нений или даже ждать 3—4 ч после их нормализации. Особен­но следует выделить такой важный признак, как преоблада­ние диуреза над количеством испражнений, который в наших наблюдениях во всех случаях был надежным и позволял избе­жать осложнений, связанных с длительной парентеральной терапией.

Вливание больших количеств жидкостей в течение продол­жительного времени стало возможным благодаря пересмотру качественного состава растворов и включения в них нескольких компонентов. Терапия физиологическим раствором хлорида натрия порочна в своей основе, так как она не возмещает дефицит ионов калия и бикарбоната. Кроме того, 0,9% ра­створ хлорида натрия не может быть изотоническим, поскольку содержание в нем натрия и хлора (по 154 ммоль/л) избыточ­но по сравнению с концентрацией этих ионов в плазме. На первый взгляд, этот избыток ионов натрия кажется незначи­тельным — около 10—15 ммоль/л. Однако в тех случаях, когда вводится внутривенно 8—10 л такого раствора в течение не­скольких часов, неизбежно развивается гиперосмотичность плазмы со вторичным обезвоживанием клеток.

Другим существенным недостатком этого раствора являет­ся повышенная концентрация в нем ионов хлора по сравне­нию с содержанием в плазме (разница — до 50 ммоль/л), что способствует усилению ацидоза. Специальные исследования гемодинамики у больных холерой при вливании солевого раствора без коррекции ацидоза проводили R.Harvey и соавт. (1968). При такой терапии наблюдалось увеличение централь­ного объема крови, которое, однако, не сопровождалось па­раллельным увеличением циркуляторного давления и сердеч­ного выброса. По мнению этих исследователей, указанные гемодинамические диспропорции связаны с нарастающим ацидозом и способствуют отеку легких.

Раствор Рингера— Локка, вследствие очень малого содер­жания хлористого калия и бикарбоната натрия (по 0,2 г на 1 л), также в настоящее время не применяется для лечения холеры. Еще более ошибочно вливание взрослым пациентам 5% раствора глюкозы, который не только не устраняет дефи­цит электролитов, а, напротив, понижает их концентрацию в плазме, особенно калия. При холере нецелесообразно как самостоятельное применение 5% раствора глюкозы, так и в сочетании с изотоническим раствором хлорида натрия.

Лечение холеры гипертоническими растворами также несо­стоятельно, поскольку оно основано на необходимости пре­рывистого вливания небольших доз раствора (по 1—2 л) и значительно нарушает водно-электролитное равновесие в орга­низме. Несмотря на то что применение гипертонических ра-

створов для лечения холеры рекомендовалось еще сравнитель­но недавно [Лобан К.М., 1970; Ходжаев Ш.Х., 1970], этот метод представляет лишь исторический интерес. В настоящее время абсолютное большинство исследователей отказались от подобной терапии.

Для достаточно полного замещения потерь требуется, что­бы инфузионная жидкость содержала основные элементы, теряемые со стулом. Солевой состав идеального заместитель­ного раствора должен соответствовать концентрации важней­ших электролитов в холерном стуле. Кроме того, этот раствор должен быть изотоничен или несколько гипотоничен по срав­нению с плазмой, и концентрация отдельных ионов не дол­жна существенно отличаться от концентрации их в плазме. Только при соблюдении двух последних требований возможно интенсивное, длительное и безопасное внутривенное влива­ние жидкости.

Хотя очевидность этих принципов была известна давно, применение их на практике стало возможным лишь после детального изучения состава испражнений [Watten R., 1959; Phillips R., 1964]. В стуле больных холерой, по нашим данным, содержится от 70 до 120 ммоль/л натрия и от 12 до 22 ммоль/л калия. Содержание хлора и бикарбоната в кале равняется соответственно 95 ± 9 и 47 ± 10 ммоль/л при средней осмо­лярности 280—290 мосм/л. Содержание белка в водянистых испражнениях оказалось незначительным — 1—2 г/л и в его замещении нет необходимости.

Следовательно, раствор, применяемый для лечения холе­ры, должен возмещать не только дефицит воды, натрия и хлора, но также и дефицит калия и бикарбоната, чему в прежние годы уделялось недостаточное внимание. В начале 60-х годов ряд исследователей, понимая ошибочность терапии изотоническим раствором хлорида натрия, после каждых 3 л этого раствора, введенного внутривенно, вливали 1 л 2% раствора бикарбоната натрия [Gordon R. et al., 1964; Phillips R., 1964]. В тех же случаях, когда для терапии использовали изо­тонический (1,39%) раствор бикарбоната натрия, 1 л после­днего вводился после 2 л изотонического раствора хлорида натрия. Аналогичные соотношения соблюдались и в том слу­чае, если вместо бикарбоната применяли изотонический ра­створ лактата натрия. Однако при последовательном введении этих растворов борьба с ацидозом отодвигается на второй план, а последующее быстрое вливание достаточно концент­рированных растворов бикарбоната натрия вызывает резкие колебания кислотно-основного равновесия.

Следующим этапом развития водно-солевой терапии холе­ры явилось вливание полиионных растворов. Наиболее про­стые из них составлялись из тех же изотонических растворов хлорида и бикарбоната натрия в соотношении 2:1 или 3:1.

Многие зарубежные исследователи считали внутривенное вли­вание раствора 2:1 наиболее доступным и наилучшим сред­ством лечения холеры в любых условиях [Pierce N. et al., 1968; Carpenter C., 1971]. Однако, как показано в табл. 97, эти ра­створы содержат избыток натрия, хлора и бикарбоната по срав­нению с концентрацией их в испражнениях. Общая осмолярность таких растворов равна 316—349 мосм/л и значительно превыша­ет осмолярность плазмы, в силу чего эти растворы не являются изотоническими. Главным же недостатком является отсутствие в них ионов калия. В то же время, по мнению R.Watten и R-Phillips (I960), за период диареи больной холерой теряет 15— 30% калия, содержащегося в организме.

Как известно, содержание калия в плазме не отражает истинного состояния обмена этого электролита. Калий — это прежде всего клеточный ион, и во внеклеточной жидкости растворено менее 2% его общего количества в организме. Поэтому гиперкалиемия, нередко наблюдавшаяся нами у боль­ных в состоянии алгида и в раннем периоде лечения, явля­ется ложной и объясняется сгущением крови, хотя на самом деле в организме имеется значительный дефицит калия, ис­тинным показателем которого может быть лишь полноценный учет потерь солей со рвотой и испражнениями. Уже через 1 — 2 ч интенсивной терапии даже растворами, содержащими калий, сгущение крови исчезало, содержание калия в плазме снижалось (до 2,6 ммоль/л).

Одна из главных причин отказа вводить ионы калия — почечная недостаточность. Однако даже при развитии острой почечной недостаточности у больных холерой гиперкалиемия регистрируется лишь в единичных случаях. C-Carpenter и соавт. (1968) проанализировали у 21 больного холерой с острой почечной недостаточностью клинические и биохимические изменения крови. Только у 1 больного наблюдалась гиперка­лиемия, у остальных содержание калия в плазме было низким. Эти исследователи пришли к выводу, что для острой почеч­ной недостаточности у больных холерой характерна гипокали­емия и, следовательно, в подавляющем большинстве случаев вливание солей калия им показано. Значительный дефицит калия в свою очередь может привести к поражению почек в виде калийпенической нефропатии с вакуолизацией эпителия дистальных канальцев.

Согласно изложенным выше принципам, дозировка калия должна приближаться к его потерям с испражнениями, а концентрация в растворе не должна резко отличаться от кон­центрации его в плазме. Однако концентрация калия в ис­пражнениях не всегда постоянна, она обычно зависит от объема стула и может колебаться, по данным С.Carpenter (1971), от 10 до 40 ммоль/л. У больных с дегидратацией III-IV степени в условиях Астраханского очага колебания были меньшими —

от 10 до 20 ммоль/л. Такие индивидуальные колебания долж­ны постоянно учитываться при проведении корригирующей водно-солевой терапии.

Таким образом, солевой раствор для лечения больных хо­лерой должен иметь состав, близкий к составу испражнений холерного больного, и содержать натрий, калий, бикарбонат и хлор в той же концентрации, что и испражнения.

Впервые единый раствор был применен для лечения боль­ных холерой во время эпидемии в Дакке в 1962 г. [Greenough W. et al., 1964]. Этот раствор имеет несколько наименований. Ближе всего этому требованию отвечает название «Даккский раствор». Помимо «Даккский», его также называют раствор № 1, ра­створ Филлипса № 1, раствор 5:4:1, а по решению Номен­клатурной комиссии Фармакологического комитета М3 СССР от 1 июня 1972 г. этот раствор получил название «Трисоль». Для его приготовления в 1 л апирогенной воды растворяется 5 г хлористого натрия, 4 г бикарбоната натрия и 1 г хлорида калия. Все соли в растворе должны быть химически чистыми. Его состав представлен в табл. 97.

В 1970 г. нами была изучена эффективность этого раствора для лечения больных холерой. В процессе вливания раствора проводилось тщательное клиническое наблюдение и всесто­роннее исследование гомеостаза больных холерой. Результаты исследования показали, что, наряду с быстрым устранением обезвоживания, раствор «Трисоль» хорошо устраняет дефицит ионов натрия, хлора, бикарбоната и в меньшей степени ионов калия. Одновременная ликвидация водно-электролитных нару­шений и клинических признаков обезвоживания после регид­ратации раствором «Трисоль» может быть продемонстрирова­на следующим наблюдением.

Больная Ц., 40 лет, поступила через 6 ч после начала забо­левания в состоянии декомпенсированного обезвоживания. До по­ступления в стационар отмечались многократная рвота, водянистый стул более 10 раз, слабость, головокружение, судороги конечностей. Кожные покровы цианотичны. Выраженная сухость конъюнктив и слизистой оболочки рта. Тургор кожи резко снижен, симптом «руки прачки». Черты лица заострившиеся, глаза запавшие. Афония. Тем­пература тела 35 °С. Пульс нитевидный, АД не определяется. Число дыханий — 36 в 1 мин, дыхание прерывистое. Живот вздут, слегка болезненный при пальпации в эпигастрии. Больная в состоянии прострации, периодическое двигательное возбуждение. Изменение не­которых биохимических показателей крови до лечения и в процессе интенсивной терапии раствором «Трисоль» представлено в табл. 98. Биохимические показатели до лечения свидетельствовали о гемокон­центрации, гиповолемии, значительном дефиците основных элект­ролитов и о декомпенсированном метаболическом ацидозе. Регидра­тация в течение 1 ч и последующая интенсивная водно-солевая те­рапия только раствором «Трисоль» привели к исчезновению боль­шинства клинических симптомов декомпенсированного обезвоживания

Состав полиионных растворов, применяемых

при лечении диарейных заболеваний

Показатели водно-электролитного обмена у

и нормализации биохимических изменений уже через несколько часов лечения. Несмотря на продолжающуюся рвоту и понос (общий объем — 2 л за первые 3 ч), после регидратации восстановились пульс и АД, повысилась температура тела до 37,5 °С, агония и су­дороги исчезли через 2 ч лечения. К этому же периоду кожные по­кровы лица стали розовыми, хотя сохранялся акроцианоз и тургор кожи оставался сниженным. Больная отмечала значительное улучше­ние, стала активнее, просила пить. Через 3,5 ч терапии, когда было введено 9 л раствора «Трисоль», как показано в табл. 98, исчезли гемоконцентрация, ацидоз, уменьшился дефицит электролитов.

Раствор 5:4:1 («Трисоль») получил широкое международ­ное признание и с 1966 г. рекомендуется в материалах ВОЗ как наилучшая замещающая жидкость для лечения больных холерой.

Следует остановиться еще на некоторых сложных растворах, содержащих основные электролиты, которые нашли широкое распространение для лечения холеры в зарубежных странах. Это прежде всего серофузол (лактофузол) и раствор лактата Ринге­ра, именуемый также раствором Хартмана. Оба этих препарата разработаны швейцарской лабораторией Vifor. Серофузол был с успехом применен для регидратации во время эпидемии хо­леры в Калькутте в 1964 г. [Wallace С. et al., 1966]. Однако эта жидкость имеет серьезный недостаток — в нее не включены ионы калия. Раствор лактата Рингера нашел гораздо большее распро­странение, и он, наряду с Даккским раствором, считается наи­лучшей замещающей жидкостью при холере.

Оба указанных раствора содержат в сравнении с бикарбо­натом более рациональный и физиологический источник ще­лочных ионов — лактат натрия, который стоек в растворе, благодаря чему эти жидкости хранятся годами и их можно иметь в запасе. Заслуживает внимания и более удобная для 374

больной Ц., 40 лет, в процессе терапии

практики формы их выпуска — полиэтиленовые емкости, к ко­торым заранее подведены системы одноразового пользования.

Однако, как показано в табл. 97, содержание калия и щелоч­ных ионов в растворе лактата Рингера значительно ниже, чем в растворе «Трисоль», и поэтому при его вливании нередко требу­ется дополнительная коррекция, что значительно снижает цен­ность этого раствора. Включение в раствор лактата Рингера и в серофузол небольших дозировок кальция, магния и глюкозы делает предпочтительным их использование в детской практике.

Раствор «Трисоль» также не лишен ряда недостатков. Прежде всего, эти недостатки вызваны неполным соответствием соле­вого состава раствора структуре электролитных потерь у боль­ных холерой, особенно для условий нашей страны. Содержа­ние натрия в растворе «Трисоль» превышает содержание его в испражнениях больных холерой. Концентрация натрия в этом растворе равна 133 ммоль/л, тогда как в испражнениях сред­нее его содержание, по данным С.Carpenter (1971), составля­ет 126 ммоль/л, а у больных в Астрахани колебалось от 70 до 120. Небольшое, на первый взгляд, превышение после влива­ния нескольких десятков литров жидкости больному приводит к значительному избытку натрия в организме. В условиях на­шей страны эта разница была еще большей — от 30 до 60 ммоль/л. Избыточное введение натрия было наибольшим в 1-е сутки не только вследствие массивности вливания, но и в связи с низкой концентрацией натрия в стуле больных в этот период болезни — 78,8 ± 6,1 ммоль/л. Вследствие сказан­ного больным при декомпенсированном обезвоживании вво­дилось натрия в среднем в 1,8 раза больше, чем они теряли.

Избыточное введение натрия больным приводило к зна­чительной гипернатриемии (до 210 ммоль/л), повышению

осмотического давления плазмы, вторичному тканевому эксикозу и трансминерализации клеток. Повышенная жаж­да, беспокойство больных, сухость кожных покровов, судо­роги в известной степени были связаны с гипернатриемией. Гипернатриемия может также вызывать повышение темпе­ратуры тела и одышку, которые наблюдались в периоде коррекции водных потерь почти у ¹∕3 больных с обезвожи­ванием IV степени.

Еще далек от окончательного решения вопрос об опти­мальном содержании в растворе калия. C-Carpenter и соавт. (1968) рекомендовали добавлять только 0,5 г хлорида калия на

1 л воды. Лабораторией по изучению холеры в госпитале г. Дак­ка рекомендовалось после вливания нескольких литров ра­створа № 1 во избежание гиперкалиемии вводить больным небольшие количества раствора № 2 (раствор 6:4 — 6 г NaCl и 4 г NaHCO₃на 1 л воды) который, как известно, не содержит калия. Напротив, W.Greenough и соавт. (1964) ус­пешно применяли раствор 5:4:2, содержащий в 1 л 2 г хло­ристого калия. Авторы не сообщают о случаях гиперкалиемии при вливании этого раствора.

Так как концентрация калия в испражнениях колеблется от 10 до 40 ммоль/л и в среднем равняется 10 ммоль/л, при вливании каждого литра раствора «Трисоль» образуется дефи­цит калия, равный в среднем 5 ммоль/л (среднее содержание калия в испражнениях 19 ммоль/л, в растворе «Трисоль» 14 ммоль/л), а у многих больных еще больший. При длитель­ном вливании раствора мы наблюдали в ряде случаев развитие гипокалиемии с понижением содержания калия в плазме до

2 ммоль/л, появлением астении, мышечной слабости, пареза кишечника и почечной недостаточности. Особенно усилива­лись проявления гипокалиемии на фоне высокого содержания натрия, который способен вытеснять калий из клеток. Недо­статочное количество калия, поступившего с раствором, не­редко вынуждало нас корригировать гипокалиемию дополни­тельным вливанием 1% раствора хлорида калия, что наруша­ло общую осмотичность вводимой жидкости и вызывало рез­кие колебания уровня калия плазмы. Исходя из сказанного, целесообразность повышения дозировки калия в едином ра­створе до 20 ммоль/л очевидна.

Недостатки раствора «Трисоль» связаны также с дозиров­кой и механизмом действия бикарбоната. Дозировка бикарбо­ната натрия в составе раствора «Трисоль» для условий стран Азии и Африки кажется наилучшей, так как она соответству­ет концентрации бикарбоната в испражнениях и составлена с таким расчетом, чтобы пропорционально ликвидации дефи­цита воды выравнивалось и кислотно-основное равновесие крови. Однако у больных холерой в Астрахани дефицит осно­ваний ликвидировался гораздо раньше, чем устранялось обез­

воживание. Это различие, по-видимому, вызвано несколько меньшим дефицитом оснований при обезвоживании III— IV степени у больных в нашей стране и pH у них почти не опускался ниже 7,2, тогда как по сообщениям зарубежных исследователей pH капиллярной крови может быть равным 6,9 [Wallace С. et al., 1964].

Необходимое количество бикарбоната натрия для ликвида­ции исходного дефицита оснований у больных при обезвожи­вании IV степени при среднем ВД, равном 12 ммоль/л, со­ставляло в условиях Астрахани около 20 г. Нетрудно высчи­тать, что это количество возмещается 5 л раствора «Трисоль». В то же время только для коррекции исходной дегидратации было необходимо 7—8 л раствора, и поэтому нередко во избежание алкалоза приходилось замедлять скорость вливания или изменять рецептуру раствора. Несмотря на систематиче­ские коррекции, средний pH через 3 ч терапии равнялся 7,48, а у отдельных больных повышался до 7,55—7,60, т.е. полно­ценная регидратация раствором «Трисоль» вызывала развитие алкалоза, часто декомпенсированного.

Было бы неправильно связывать развитие алкалоза только с избыточной дозой бикарбоната, оно во многом объясняется химическими особенностями бикарбоната и его фармакокине­тикой, прежде всего неспособностью длительное время сохра­няться в циркулирующей крови. Введенный ион бикарбоната быстро распадается на воду и углекислый газ, который раздра­жает дыхательный центр, усиливает одышку и рефлекторную гипокапнию. Респираторный алкалоз сохранялся у многих боль­ных на протяжении всего периода водно-солевой терапии ра­створами бикарбоната. Другой особенностью бикарбоната, ко­торая также связана с быстрым распадом и выведением из организма, является его неспособность проникать в ткани и нейтрализовывать в них недоокисленные продукты обмена.

Ион бикарбоната не только быстро распадается в организ­ме, но и отличается нестойкостью в водных растворах. Поэто­му водные его растворы нельзя стерилизовать кипячением. Обычно стерилизуют бикарбонат натрия в сухом виде, облу­чая его ультрафиолетовыми лучами. Готовые растворы бикар­боната натрия при неплотной укупорке могут сохраняться только 6—12 ч, после чего происходит необратимый распад бикарбоната с улетучиванием углекислого газа:

2NaHCO₃ = Na₂CO₃ + H₂O + CO₂.

Невозможность длительного хранения растворов № 1 и 2, приготовленных в аптеках лечебной сети без достаточной гер­метичности флаконов, значительно ограничивает их широкое применение и не позволяет иметь их в запасе.

Недостатки раствора «Трисоль» требовали значительного пересмотра водно-солевой терапии при выраженном обезво­

живании у больных холерой в странах Восточной Европы, Центральной Азии и Казахской ССР. При этом работа прово­дилась в двух направлениях. Во-первых, совершенствовалась форма выпуска раствора «Трисоль» и методика индивидуаль­ной коррекции его недостатков. Во-вторых, было предложено несколько новых растворов, которые с успехом применялись нами во время эпидемий холеры в странах Азии и Африки, а также при других острых кишечных инфекциях с холеропо­добным синдромом (см. табл. 98).

Несмотря на перспективность второго направления и недо­статки раствора «Трисоль», в настоящее время следует при­знать его наиболее апробированным и достаточно эффектив­ным. Благодаря широкому внедрению этого раствора удалось практически полностью избежать летальных исходов во время астраханской вспышки.

Работа по совершенствованию раствора «Трисоль» показа­ла необходимость пересмотра технологии его приготовления. В частности, пересмотрены требования химической чистоты к отдельным ингредиентам раствора. Рекомендуется готовить раствор «Трисоль» во флаконах с герметичной укупоркой под обкатку и стерилизовать автоклавированием. Растворы, приго­товленные по этой методике, могут храниться в течение 1 года [Белова О.И. и др., 1971].

При разработке новых растворов для лечения больных хо­лерой мы исходили из анализа недостатков уже существую­щих. Вновь предложенные растворы содержат несколько мень­шее количество натрия (не более 125 ммоль/л) и большее количество калия (до 20 ммоль/л) по сравнению с раствором «Трисоль” Вследствие указанных выше недостатков бикарбо­ната натрия решено заменить его другими источниками ще­лочных ионов. В частности, хорошо зарекомендовал себя аце­тат натрия, который распадается более постепенно и не раз­рушается при стерилизации.

Один из рекомендуемых для лечения холеры растворов получил название «Хлосоль». В 1 л этого раствора содержится 4,75 г хлорида натрия, 1,5 г хлорида калия и 3,6 г ацетата натрия. Основные ионы, содержащиеся в растворе «Хлосоль», приведены в табл. 98.

Предварительные испытания этого раствора показали, что он хорошо устраняет обезвоживание, ацидоз и гипокалиемию. Вместе с тем, несмотря на сравнительно высокую дозировку калия, гиперкалиемии у больных при пересчете концентра­ций на 1 л плазмы не наблюдалась. Значительным преимуще­ством указанного раствора явилось отсутствие пирогенных реакций. Такие побочные явления, как усиление одышки, парез кишечника, тахикардия, которые свойственны интенсивной терапии с помощью раствора «Трисоль», при вливании ра­створа «Хлосоль» отсутствовали.

Результаты клинического испытания раствора «Хлосоль» показали, что он более пригоден для лечения больных холе­рой в условиях нашей страны, чем раствор «Трисоль». Изме­нение электролитного состава крови и показателей гемокон­центрации в процессе терапии этим раствором у больных при обезвоживании III степени представлено в табл. 99.

Таблица 99

Изменения показателей электролитного обмена (ммоль/л) и гемоконцентрации у больных холерой с обезвоживанием III степени при лечении раствором «Хлосоль» (М ± т)

Отличия от показателей контроля достоверны.

В 1975 г. Фармакологический комитет М3 СССР утвердил к применению наиболее совершенный раствор — «Квартасоль» (см. табл. 98), содержащий в 1 л апирогенной воды 4,75 г

хлорида натрия, 1,5 г хлорида калия, 2,6 г ацетата натрия и 1,0 г бикарбоната натрия (разрешен к медицинскому приме­нению и промышленному выпуску решением Фармакологи­ческого комитета М3 СССР 28 ноября 1975 года, а технология приготовления его в аптеках была утверждена инструкцией М3 СССР от 1983 г). Дополнительное содержание в растворе «Квартасоль» малого количества бикарбоната натрия дает ему преимущество при необходимости неотложной регидратации больных холерой с обезвоживанием IV степени и значитель­ным дефицитом оснований, так как метаболизм ацетата на­трия происходит несколько медленнее.

При изготовлении и вливании большого количества сте­рильных жидкостей, которое требуется больным холерой, имеется много затруднений. Осложнения при этом встречают­ся чаще, чем при терапии малым количеством растворов. Поэтому надо после прекращения рвоты назначать солевые растворы перорально. Поскольку многие растворы содержат избыток натрия, то при длительном их вливании образуется недостаток «свободной» воды, особенно ощутимый в условиях жаркого климата. В таких случаях показан пероральный прием питьевой воды, чая или 5% раствора глюкозы.

C использованием экспериментальных и клинических дан­ных о движении воды и электролитов в тонкой кишке в последние годы разработаны рекомендации по лечению боль­ных холерой пероральным введением растворов. В случаях значи­тельного обезвоживания в первые часы жидкость вводится внутривенно, а в дальнейшем перорально. Такой метод осо­бенно рационален при недостаточном количестве стерильных растворов и отсутствии квалифицированного персонала во время больших эпидемий холеры.

Начальная доза раствора обычно равна 600—750 мл. В слу­чае рвоты жидкость вводят через назогастральный зонд. В боль­шинстве случаев вливание растворов через зонд начинают через 3—4 ч внутривенной регидратации. Пероральное введение жидкости производится в зависимости от потерь со скоростью до 1,5 л/ч; при этом из-за невозможности гарантировать аб­солютное всасывание раствора он вводится в объеме, превы­шающем потери в 1,3—1,5 раза.

R.Sack и соавт. (1970) в случаях, когда потери превышали 1,5 л/ч, возмещали их путем комбинированного внутривенно­го и перорального вливания. При более легком течении холе­ры и отсутствии рвоты в ряде случаев удается провести заме­щение водно-солевых потерь только пероральным способом. Всасывание воды и электролитов в тонкой кишке зависит от температуры растворов. Оптимальные условия для всасывания создаются при предварительном подогревании растворов до 40-45 °С.

Ингредиенты вливаемых перорально жидкостей берут в

такой концентрации, чтобы возместить потери электролитов при холере. В то же время состав растворов должен соответ­ствовать всасывательной способности тонкой кишки. Все при­водимые варианты жидкостей для пероральной терапии со­держат глюкозу. Некоторые авторы [Sack R. et al., 1970] в состав пероральных жидкостей не включают соли калия. Од­нако большинство исследователей считают, что жидкости должны содержать не менее 15 ммоль/л калия, т.е. столько же, сколько теряет с испражнениями взрослый больной.

D.Nalin и соавт. (1970, 1971) предложили для перорального введения универсальную жидкость, используемую для лече­ния как детей, так и взрослых. Она содержит глюкозу (ПО ммоль/л), натрий (120 ммоль/л), калий (25 ммоль/л), хлор (97 ммоль/л) и бикарбонат (48 ммоль/л). Рекомендуется заранее заготавливать навески солей на 10—15 л воды, что позволит без промедления приступить к лечению в полевых условиях. Раствор готовится на питьевой воде, однако жела­тельно, чтобы она была очищенной.

Исследователи, проводившие испытания этого метода бо­лее чем на 1000 больных холерой, указывают на плохую пе­реносимость пероральной терапии многими больными (20%) в первые 6 ч лечения. У 5% больных из-за постоянной рвоты пришлось отказаться от перорального вливания [Nalin D., Sack R,, 1971]. Авторы рассматривали эту терапию в основном как комбинированную, так как только 12 из 135 больных проводилось пероральное вливание с момента поступления, в большинстве же случаев к пероральной терапии приступали лишь после внутривенной регидратации.

Согласно рекомендаций ВОЗ 1986 г., для оральной регид­ратации рекомендуется раствор, содержащий на 1 л питьевой воды 3,5 г хлорида натрия, 2,5 г бикарбоната натрия, 1,5 г хлорида калия, 20 г глюкозы. Аналогичную пропись имеет отечественный препарат «Глюкосолан», документация на ко­торый была разработана в Ростовском Противочумном науч­но-исследовательском институте (В.П. Авроров). Возможна в этом составе замена бикарбоната натрия 2,9 г цитрата натрия.

Мы также имеем некоторый опыт пероральной водно-со­левой терапии больных холерой. В отдельных случаях даже больные при IV степени обезвоживания выпивали до 30 л раствора.

Наши исследования подтвердили тот факт, что некоторые больные холерой с выраженным обезвоживанием плохо пере­носят пероральный способ лечения. Этот метод более перс­пективен при обезвоживании I-II-III степени, особенно при использовании специальных растворов, содержащих глюкозу.

C целью разработки отечественного универсального раство­ра для оральной регидратации проводилась клинико-лабора­торная оценка эффективности растворов, принятых в ряде

стран мира для лечения взрослых и детей, больных диарейны- ми заболеваниями, включая холеру. При этом было установ­лено, что содержание хлорида калия в комплексной прописи часто не в состоянии устранить исходную гипокалиемию, а дозировка глюкозы (20 г/л) нередко поддерживает и даже усиливает диарею у детей грудного возраста. В результате про­веденной работы были рекомендованы и доведены до широ­кого применения в практике лечения диарейных болезней на территории бывшего СССР препараты «Регидрон» и «Цитро- глюкосолан». Первый из них изготавливался в Финляндии на основе прописи, предложенной Центральным научно-иссле­довательским институтом эпидемиологии, и оказался наибо­лее эффективным для лечения детей раннего возраста, осо­бенно в районах сухого и жаркого климата. «Цитроглюкосо- лан» является универсальным препаратом для оральной ре­гидратации взрослых и детей, больных диареей. Он производится в России в пакетах для растворения в 0,5 л питьевой воды и содержит в расчете на 1 л 3,5 г хлорида натрия, 2,9 г цитрата натрия с 2 молекулами воды (2-заме- щенного), 2,5 г хлорида калия, 15 г безводной глюкозы. Бла­годаря приятным вкусовым качествам и оптимальному глюко­зо-солевому составу он имеет преимущества перед другими растворами, быстрее и более полноценно ликвидирует дефи­цит воды и электролитов.

Некоторые зарубежные исследователи, преимущественно работающие в центре лечения диарейных болезней в г. Дакка (Бангладеш), поставили перед собой задачу: разработать ораль­ные растворы, не только возмещающие потери жидкости и электролитов, но и сокращающие объем и продолжительность диареи — супер-ОРС (оральный регидратационный состав). C этой целью вместо глюкозы, а иногда и в сочетании с ней, в раствор включают дипептиды, аминокислоты, гидролизо­ванную муку ряда злаковых растений. Особенно эффективным оказался оральный регидратационный раствор, содержащий вместо глюкозы в дополнение к солевым компонентам 50 г гидролизованной рисовой муки [Molla A. et al., 1985]. Приме­нение данного раствора для лечения больных холерой позво­ляло на 40% сократить объем испражнений, значительно уменьшалась и продолжительность диареи [Alam A. et al., 1987].

Вопрос о показаниях и противопоказаниях пероральной терапии в последние годы широко обсуждается в зарубежной литературе. Некоторые исследователи считают, что этот метод имеет почти абсолютные показания. При этом выдвигаются прежде всего экономические соображения и в меньшей сте­пени терапевтическая эффективность метода. При значитель­ных эпидемиях, когда ощущается острая нехватка медицин­ских работников, несмотря на указанные недостатки, перо­ральное вливание растворов может оказаться единственно

возможным способом лечения. Основными противопоказани­ями для оральной регидратации являются обезвоживание IV степени, шок, неукротимая рвота, сахарный диабет или непереносимость глюкозы в анамнезе больного.

Вне зависимости от того, каким методом осуществляется водно-солевая терапия, обязательной составной частью пато­генетического лечения является пероральное назначение со­лей калия, которое должно проводиться до 15—20-го дня лечения. Внутривенным способом трудно полностью возмес­тить потери калия.

В наших наблюдениях, несмотря на дополнительную внут­ривенную коррекцию потерь калия, гипокалиемия наблюда­лась у больных с декомпенсированным обезвоживанием до 15—17-го дня лечения и была наиболее выражена в периоде стихания диареи. Поэтому наибольшее число осложнений, связанных с гипокалиемией, отмечалось не в остром периоде заболевания, а начиная с 3—4-го дня лечения. Обычно назна­чают хлорид калия по 1 г 3 раза в день. При плохой перено­симости хлорида калия назначается микстура, состоящая из IOO г ацетата, 100 г бикарбоната и 100 г цитрата калия в 1 л воды, которую больной принимает по 10 мл 3 раза в день. Возможно также использование ацетата калия или препарата «Панангин», однако в терапевтических дозировках последний содержит сравнительно небольшое количество ионов калия. Обязательно назначают больным богатую калием диету. C этой целью после нормализации стула в диету полезно включать томатный, апельсиновый сок, сок манго, а также курагу, бананы, изюм.

Описанная терапия больных холерой является основной. Следует согласиться с N.Pierce и соавт. (1971), что «...других апробированных дополнительных методов лечения холеры пока не существует». За многовековую историю холеры для лечения больных применялись все известные в медицине средства, обсуждение которых сейчас имеет лишь исторический инте­рес. Внедрение интенсивной водно-солевой терапии отодвину­ло симптоматическое лечение на второй план и в подавляю­щем большинстве случаев сделало его излишним. Применение при холере гормональных, сердечно-сосудистых препаратов, гидролизатов, диуретиков и других средств без достаточно интенсивной водно-солевой терапии оказывается бесполезным и нередко усиливает проявления обезвоживания.

Во многих отечественных публикациях, посвященных холе­ре [Жуков-Вережников Н.Н. и др., 1966—1970; Руднев Г.П., 1970; Лобан К.M., 1970], а также в Инструкции по клинике, лабораторной диагностике, лечению и профилактике холеры 1966 г. отстаивалась необходимость вливания обезвоженным больным цельной крови, плазмы или кровезаменителей. Сре­ди последних отдавалось предпочтение полиглюкину, гидро­

лизину, поливинилпирролидону в дозировках от 200 до 1000 мл В то же время конкретного анализа результатов терапии пре­паратами крови и кровезаменителями в названных работах не дается.

Еще M.Basu (1956) проводил специальные исследования эффективности плазмозана (поливинилпирролидона) при ле­чении обезвоженных больных холерой. При этом, аналогично рекомендациям Н.Н. Жукова-Вережникова и соавт. (1966), больным холерой с циркуляторным коллапсом первоначально вводили изотонический раствор хлорида натрия в течение 0,5— 2 ч, а затем вливали струйно 540—1080 мл плазмозана. Из 48 больных, лечившихся указанным способом, умерло 20, из них 11 от циркуляторной недостаточности и 8 при явлениях уремии. Несомненно, что столь высокая летальность не может свидетельствовать об эффективности плазмозана при обезво­живании. R-PolIitzer (1959) также считал, что в остром пери­оде холеры вливание крови и кровезаменителей может быть вредным.

Более детальное изучение патогенеза холеры показало, что вливания белковых препаратов, а тем более цельной крови противопоказаны до полной ликвидации обезвоживания. Они вредны уже потому, что значительно увеличивают сгущение крови и прежде всего ее вязкость и тем самым усиливают гемодинамические нарушения, ухудшают микроциркуляцию в жизненно важных органах с последующими необратимыми изменениями.

Сказанное не отрицает возможности переливания крови, плазмы или гидролизатов отдельным больным холерой при сопутствующей патологии, но при обязательном условии, что такие вливания должны проводиться после прекращения вод­но-солевой терапии и нормализации водно-электролитного баланса.

Как и кровезаменители, в состоянии обезвоживания про­тивопоказаны адреналин, норадреналин, мезатон и аминазин. Эти препараты, по современным воззрениям, приводят к выраженной вазоконстрикции, значительно ухудшают гемо­динамику и могут вызывать необратимые изменения, особен­но в почках.

Необходимо также остановиться на исследованиях после­днего времени, направленных на поиски нетоксичного фар­макологического агента, способного блокировать воздействие холерогена на эпителий кишечника и тем самым предотвра­тить значительные потери воды и электролитов. Благодаря этим исследованиям в настоящее время проясняется тонкий меха­низм влияния токсина на эпителиальные клетки тощей и подвздошной кишки, заключающийся в стимуляции фермен­та аденилциклазы. По мнению М.Field (1980), некоторые внутриклеточные ингибиторы аденилциклазы или вещества,

разрушающие циклический 3^,-5^,-аденозинмонофосфат, мо­гут предотвращать чрезмерную секрецию жидкости. C этой целью было предложено и испытывалось в эксперименте и в клинике большое количество веществ — от простагландинов до аспирина.

C целью специфического ингибирования диареи MJsIam и соавт. (1983) рекомендовали назначать хлоропромазин боль­ным с тяжелой формой холеры. Обнаружен также энкефали­ноподобный пентапептид, ингибирующий холерную диарею, возможность терапевтического применения которого еще нуж­дается в изучении [Morgan D. et al., 1985]. Однако, несмотря на перспективность новых подходов, обнадеживающие резуль­таты до настоящего времени не получены.

Учитывая непродолжительность острого периода заболева­ния и быстрое восстановление всасывательной способности кишечника, особой диеты больным холерой не требуется. В Индии и Пакистане уже на 2-е сутки больные переходят на обычный, несколько щадящий режим питания. Рекомендуется после прекращения рвоты давать компоты, кисели, кислое молоко, кефир, фруктовые и овощные соки. На 3—4-е сутки назначают протертые овощные супы, мясные обезжиренные бульоны, паровые котлеты, картофельное пюре, и только на 5—6-е сутки больные могут переходить на полноценное пита­ние по 5—6 раз в день малыми порциями. В нашей практике в подавляющем большинстве случаев уже на 2—4-е сутки лечения больным назначалась щадящая диета (стол № 4 по Певзнеру), еще через 1—2 сут их переводили на общий стол.