Использование прогностических алгоритмов при внебольничной пневмонии

В последние годы обращает на себя внимание тот факт, что по­всеместно растет число больных с осложненным течением внеболь- ничной пневмонии (Ю.С. Ландышев, А.В. Леншин, 2003; Н.С.

Одной из главных причин тяжелого и осложненного течения внебольничной пневмонии является недооценка тяжести состояния больного на догоспитальном этапе и при поступлении в стационар (М.Н. Лебедева, О.В. Гаврилов, 2005). В связи с этим актуальность проблемы количественной оценки тяжести состояния больных вне- больничной пневмонией возрастает. В течение последних лет в меди­цинской литературе активно обсуждается вопрос о необходимости объективной оценки тяжести состояния и прогноза у таких больных (В.Е., Новиков 2010; А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Р.С. Коз­лов, 2010; А.И. Синопальников, 2011). Всеми авторами признается, что объективная оценка тяжести состояния больного с пневмонией - необходимый инструмент для принятия решения о тактике ведения больного, оптимальном месте проведения терапии (специализирован­ное отделение, отделение интенсивной терапии и др.). При внеболь- ничной пневмонии крайне важно оценить тяжесть состояния больных на ранних сроках госпитализации с целью выделения пациентов, тре­

бующих проведения неотложной интенсивной терапии (S. Ewig, D. Schafer, 2000; M.J. Fine, 2008).

Алгоритмы для прогноза при внебольничной пневмонии широко применяются в современной медицине. На основе оценки некоторых клинических и физиологических показателей можно предсказать риск летального исхода при тяжелой пневмонии. В исследовании B. Farr et al. (1991) было показано, что у больных с внебольничной пневмони­ей, имеющих два из трех признаков - мочевина крови > 20мг/дл, ча­стота дыхания >30 в минуту и диастолическое АД < 60 мм рт. ст. - риск смертельного исхода повышается в 21 раз по сравнению с боль­ными без таких признаков.

S. Ewig et al. (2000) также предложили довольно простой про­гностический алгоритм для выявления больных, имеющих повышен­ный риск летальности: наличие двух из трех показателей (пульс >90/мин., систолическое артериальное давление < 80 мм рт. ст. и ЛДГ > 260 Ед/л) повышают риск смерти в 6 раз по сравнению с больными без данных признаков.

В перспективном исследовании J. Almirall et al. (2004), посвя­щенном изучению факторов прогноза у больных с тяжелой пневмо­нией (46% из которых имели внебольничную пневмонию), при по­мощи мультифакторного анализа были выявлены параметры, ассоци­ированные с неблагоприятным прогнозом. Наиболее актуальным при первичной оценке больного с пневмонией является вопрос, где боль­ной должен получать терапию. Необходимо отметить также, что оп­тимальная стратегия лечения больных с внебольничной пневмонией требует, в частности, мониторирования величины риска, так как за­поздалая госпитализация по медицинским показаниям значительно увеличивает возможность развития неблагоприятного исхода (M.S. Niederman et al., 1998).

Объективная оценка тяжести состояния больного - необходи­мый инструмент для принятия решения о тактике ведения больного, решения вопросов о его транспортировке, об оптимальном месте те­рапии для сравнения исходов у больных в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи. Несколько исследований показа­

ли, что на основе оценки некоторых клинических и физиологических показателей можно предсказать риск летального исхода при внеболь- ничной пневмонии.

Применение шкал тяжести пневмоний и рекомендаций респира­торных сообществ позволяет значительно уменьшить расходы на ле­чение и частоту неудач терапии. Одной из наиболее распространен­ных шкал для оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии является шкала Fine, предложенная в 1997 г. M. Fine. Работа над дан­ной шкалой была начата еще в 1990 г. Авторы провели анализ 14199 больных с внебольничной пневмонией, госпитализированных в ста­ционар. На его основании был сформирован алгоритм, позволяющий предсказать летальность больных в течение последующих 30 дней. Валидизация шкалы была проведена на основании анализа данных исходов более 50000 больных пневмонией. Используя этот алгоритм, можно провести классификацию больных в соответствии с имеющи­мися факторами риска. Чем больше баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания (M.J. Fine, 2003).

Во многих научных работах отмечается высокая клиническая значимость оценки тяжести внебольничной пневмонии с последую­щей стратификацией пациентов в группы риска наступления смер­тельного исхода (M.J. Fine et al., 1997; W.S. Lim et al., 2003; S. Ewig et al., 2004). В этой связи существующие к настоящему времени прогно­стические шкалы оценки риска больных с внебольничной пневмони­ей призваны минимизировать риск развития неблагоприятных исхо­дов и уменьшить расходы за счет оптимизации стратегии лечения пу­тем предварительной стратификации в группы риска с исходно пред­писанным ограничением интенсивности планируемого вмешатель­ства. Чаще всего для этих целей используются шкалы оценки тяжести

внебольничной пневмонии Fine, с расчетом индекса PSI (Pneumonia Severity Index) и CURB-65 (Confusion, elevated blood Urea nitrogen, elevated Respiratory rate, low systolic or diastolic Blood pressure, and age > 65 years), рекомендованные в США и Великобритании соответ­ственно (M.J.

Так, шкала Fine предпочтительнее при проведении процедуры идентификации пациентов с внебольничной пневмонией низкого риска, но при этом она имеет ограниченные возможности в оценке тяжести заболевания в когорте пациентов молодого возраста, а также лиц с коморбидными состояниями (D.C. Angus et al., 2002; S. Ewig et al., 2004).

Шкала CURB-65 является наиболее простым алгоритмом для идентификации больных с высоким риском наступления смертельно­го исхода вследствие внебольничной пневмонии, однако в ней отме­чена недооценка вклада в величину суммарного риска коморбидных состояний, имеющих особенно серьезное влияние на прогноз в когорте пациентов старших возрастных групп (W.S. Lim et al., 2003). Так, в США среди 623718 пациентов с внебольничной пневмо­нией, леченных по системе Medicare, смертность составила 10,6%, однако наличие сопутствующих заболеваний, пожилой и старческий возраст способствовали повышению этой величины вдвое (V. Kaplan et al., 2002).

Таким образом, прогнозные шкалы Fine и CURB-65 не способны корректно оценить риск смертельного исхода во всех когортах боль­ных с внебольничной пневмонией, поскольку разработаны для иден­тификации пациентов с низким и высоким риском, при исключении влияния на клинические исходы нереспираторных факторов - таких как коморбидные состояния.

Наиболее детально к этому вопросу подошли разработчики шкалы APACHE II (шкала острых и хронических расстройств, Acute

Physiology and Chronic Health Evaluation), которая является упрощен­ным вариантом системы APACHE, опубликованной W.A. Knaus et al. в 1981 г. Шкала APACHE II основана на анализе показателей 5815 больных отделения интенсивной терапии (W.A. Knaus et al., 1995). Данный алгоритм включает: оценку физиологических показателей (12 физиологических переменных), оценку возраста и оценку состоя­ния хронического здоровья пациента.

Данная балльная система может быть с успехом использована в некоторых клинических ситуациях и у больных с заболеваниями лег­ких. А.Н. Fгооm et al. (1998) показали, что у больных с респиратор- ассоциированными пневмониями ежедневное нарастание числа бал­лов по шкале АРАСНЕ II, наряду с повышением концентрации меди­аторов воспаления, является предиктором клинической тяжести ин­фекций и прогноза. По данным Almirall et al. (2004), оценка по шкале АРАСНЕ II оказалась также и независимым фактором летального ис­хода у больных с тяжелыми внебольничными и нозокомиальными пневмониями.

Подобные алгоритмы оценки прогноза полезны в выборе места лечения больных внебольничной пневмонией, но они не должны под­менять строго индивидуализированной оценки пациента в каждом конкретном случае заболевания. В рекомендациях Европейского ре­спираторного общества по ведению больных с внебольничными ин­фекциями нижних дыхательных путей (Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections, 2005) подчеркивается, что «...вопрос о госпитализации больного ВП остается клиническим ре­шением». В то же время европейские эксперты указывают, что опре­деленную помощь в выборе места лечения может оказать использова­ние индексов прогноза / оценки степени тяжести - Fine или CURB-65.

При отнесении пациента к IV или V классу риска (Fine) и/или наличии двух из критериев CURB-65 госпитализация должна быть безотлага­тельной. При этом помимо медицинского аспекта (степень тяжести пневмонии, наличие и осложнений и др.), предлагается учитывать и известные социальные факторы (выполнение врачебных предписаний и возможность ухода за пациентом в домашних условиях).

В 2006 г. рядом авторов было проведено сопоставление чувстви­тельности шкал Fine и CURB-65 у пациентов с внебольничной пнев­монией, требующих амбулаторного и госпитального лечения.

По мнению исследователей, шкала Fine также может использо­ваться в прогнозировании летального исхода с высоким уровнем до­стоверности, а критерии, применяемые в шкале CURB-65, имеют ограниченную прогнозирующую ценность и недостаточно емки для прогноза летальности у больных с внебольничной пневмонией (S. Ewig et al., 2004; A. Capelastegui et al., 2006).

Имеется ряд научных исследований, в которых производилось сопоставление прогнозирующей ценности критериев шкал Fine и CURB-65. Так, было установлено, что преимуществами шкалы CURB-65 перед Fine является относительная простота подсчета вели­чины риска (V. Kaplanet al., 2002). Шкала Fine в отличие от CURB-65 имеет тесную зависимость от возраста пациента и наличия комор- бидных состояний, но при этом не является реальной мерой тяжести внебольничной пневмонии. У пациентов молодого возраста с вне- больничной пневмонией тяжелой степени возможны низкие значения шкалы Fine. В некоторых эпидемиологических исследованиях уста­

новлено, что у 27-37% пациентов, госпитализированных по неотложным показаниям в отделения реанимации, был I-III класс по критериям шкалы Fine (D.C. Angus et al., 2002; S. Ewig et al., 2004). Эти данные свидетельствуют, что шкала Fine может достаточно хо­рошо прогнозировать риск наступления смертельного исхода, но при этом иметь ограниченную прогностическую ценность для определения риска госпитализации и потребности в лечении в реанимационном отделении.

Аналогичные данные представлены в исследовании D. Aujesky и соавт. (2005). Отмечено, что критерии шкалы Fine по сравнению с та­ковыми шкалы CURB-65 обладают большей прогнозирующей ценно­стью в отношении наступления смертельного исхода у пациентов с внебольничной пневмонией низкого риска. Так, у 68% из 3181 госпитализированного больного с внебольничной пневмони­ей был I-III класс по Fine (низкий риск) и показатель смертности 1,4%, тогда как 61% пациентов были идентифицированы как больные низкого риска по критериям CURB-65 с уровнем смертности 1,7%. Таким образом, у пациентов с внебольничной пневмонией критерии Fine позволяют избежать переоценки существующего риска наступ­ления смертельного исхода.

В литературе представлены многочисленные исследования, сви­детельствующие о преимуществе применения шкалы CURB-65 отно­сительно шкалы Fine, основывающихся на способности верификации именно больных с внебольничной пневмонией высокого риска (M.S. Niederman et al., 1998; D.C. Angus et al., 2002; W.S. Lim et al., 2003; S. Ewig et al., 2004), в том числе в когортах лиц с первичным (C. Feldman et al., 2005) и вторичным (P.F. Laterre et al., 2005) иммуноде­фицитом.

Согласно рекомендациям Европейского респираторного обще­ства по ведению больных с внебольничными инфекциями нижних дыхательных путей (Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections, 2005), к тяжелой внебольничной пневмонии относят случаи заболевания, сопровождающиеся острой дыхательной

недостаточностью (частота дыхания > 30/мин., соотношение

PaO2/FiO2