ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — патологическое состояние, при котором даже максимальное напряжение функции аппарата внешнего дыхания и компенсаторных механизмов не обе­спечивает организм достаточным количеством кислорода и не в состоянии вывести необходимое количество углекислого газа.

ОДН развивается стремительно, за несколько часов или минут, как правило, сопровождается гемодинамическими нарушениями и представляет опасность для жизни пациентов (требуется экстрен­ное проведение реанимационных мероприятий и интенсивной те­рапии). Развитие ОДН может наблюдаться у пациентов, страдаю­щих ХДН, при ее обострении или декомпенсации.

Этиология

Одним из основных проявлений острой дыхательной недостаточности является гипоксия — дефицит O₂в организме

Клиническая картина

Тахипноэ, больной жалуется на нехватку воздуха, удушье. По мере роста гипоксии возбуждение у больного сменяется угне­тением сознания, развивается цианоз. Больной находится в вы­нужденном положении — сидя, упираясь руками в сиденье (так он облегчает работу дыхательной мускулатуры). Это позволяет диффе­ренцировать данное состояние от истерических припадков, в ходе которых имеются схожие жалобы и клиника, но в отличие от ОДН такие состояния не угрожают жизни и не нуждаются в немедлен­ной медицинской помощи.

Дифференциальная диагностика психогенной астмы и острой дыхательной недостаточности

Окончание табл.

Прогноз

Прогноз зависит:

• от тяжести ОДН;

• скорости нарастания и причин ОДН;

• адекватности принимаемых мер.

При тяжелом развитии без ИВЛ условно неблагоприятный — возможен летальный исход.

При тяжелом развитии с ИВЛ условно благоприятный — при своевременно оказанной медицинской помощи трудоспособность полностью восстанавливается.

Лечение

Принципы лечения включают динамическое определение пара­метров внешнего дыхания, газового состава крови и КОС. Получен­ные данные необходимо сопоставить с параметрами транспорта кис­лорода, функциями сердечно-сосудистой системы и других органов.

Стандартный комплекс неотложной терапии ОДН включает три компонента:

—восстановление проходимости дыхательных путей;

—ИВЛ;

— ингаляция кислорода.

Общие мероприятия:

1) придать правильное положение телу больного;

2) зафиксировать положение головы и грудной клетки;

3) физиотерапия на область грудной клетки;

4) проведение анестезии;

6) поддержка ИВЛ.

Показания для проведения ИВЛ'.

• использование респираторов различной модификации;

• поддержание оптимальной растяжимости легких;

• создание минимальной FiO₂для поддержания адекватных PaO₂(не менее 60 мм рт. ст.) и SaO₂(не менее 90 %);

• обеспечение минимального давления в дыхательных путях во время вдоха;

• адекватное увлажнение дыхательной смеси;.

• применение положительного давления в конце выдоха, когда FiO₂ ≥ 0,5 и не корригирует гипоксию.

Методы интенсивной терапии ОДН:

• методы оксигенотерапии'.

— с помощью носоглоточных катетеров;

— лицевой маски;

— кислородные палатки;

— головной кислородный тент;

— оксигенобаротерапия;

— ИВЛ;

• методы устранения бронхообструкции'.

— бронхолитики;

— устранение дегидратации и дефицита ОЦК;

— ингаляции парокислородные и ультразвуковые (УЗИ);

— обезболивание в случае травм грудной клетки и живота;

— дыхание с ППД;

— назотрахеальная санация ТБД;

— бронхоскопия с лаважем ТБД;

— трахеостомия;

• предупреждение и лечение инфекции. Довольно часто как осложнение к острой дыхательной недостаточности, особенно если больной долго находится в лежачем положении, может присоеди­ниться инфекция, например воспаление легких, поэтому стоит учесть предупреждение и лечение инфекции:

—адекватный баланс жидкости с поддержанием тканевой пер­фузии;

—назначение при повышенном сопротивлении дыхательных путей бронхорасширяющих лекарственных препаратов;

—применение глюкокортикостероидов, если острая дыхатель­ная недостаточность вызвана бронхоспастическим компонентом;

— противомикробная и противовирусная терапия;

— хорошо проветриваемое и отапливаемое помещение;

—антибиотикотерапия должна проводиться с учетом чувстви­тельности флоры к АБ.

Медикаментозная терапия:

• оксигенотерапия — показана во всех случаях остро возни­кающей артериальной гипоксемии.

Высокие концентрации кислорода могут быть причиной РДСВ. Какие концентрации кислорода могут приводить к токсическому эффекту, не установлено. 100%-ю концентрацию кислорода приме­няют лишь при терминальных состояниях, апноэ, гипоксической коме, остановке сердца, отравлениях окисью углерода. По возмож­ности не следует прибегать к использованию токсичных концен­траций кислорода для достижения нормальных значений PaO₂.

Если выбранный метод кислородотерапии неэффективен, при­меняют ИВЛ, в том числе в режиме ПДКВ или постоянного по­ложительного давления в дыхательных путях.

Методы оксигенотерапии:

носовые катетеры. При использовании носовых канюль, или катетеров, поток кислорода от 1 до 6 л/мин создает во вдыхаемом воздухе его концентрацию, равную 24—44 %. Их не следует приме­нять при высокой ЧД и гиповентиляции;

носовые и лицевые маски снабжены клапанами, с помощью которых выдыхаемый воздух выводится в окружающую среду. Бо­лее удобны для пациента носовые маски. Достоинством лицевых масок является их способность лучше справляться с непреднаме­ренной утечкой потока кислорода через рот, что является пробле­мой для многих больных. Оба типа масок эффективны у больных с ОДН, однако в острых ситуациях лицевые маски предпочтитель­нее. Стандартные лицевые маски позволяют подавать кислород до 15 л/мин и соответственно обеспечивать более высокую FiO₂ (50—60 %).

экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭМО) — пока­зана при наиболее тяжелых формах гипоксемии, когда неэффек­тивна обычная терапия;

• бронходилашаторы при ОДН у взрослых используют при ле­чении астматического статуса, обострении ХОБЛ или при повы­шенном сопротивлении в дыхательных путях, обусловленном брон­хоспастическим состоянием. Адреномиметики оказывают β-l- и р-2-стимулирующее действие. Чаще используют селективные аго­

нисты р-2-адренорецепторов, не дающие кардиостимулирующего эффекта, присущего агонистам β-l-адренорецепторов, β-1-адре­норецепторы повышают частоту и силу сердечных сокращений, в то время как β-2-адренорецепторы действуют на гладкую мускула­туру бронхов, приводя к бронходилатации. Эти препараты (тербу­талин 0,3 мл 1%-го раствора, сальбутамол 0,1 мл 5%-го раствора) при использовании через распылитель не вызывают тахикардии и аритмий. Теофиллин является одним из основных средств лече­ния астматического статуса и ОДН, вызванной обострением ХОБЛ. Из холиноблокирующих веществ бронходилатирующим эффек­том обладают атропина сульфат и ипратропия бромид (М-холи- ноблокаторы) — снимают стимуляцию парасимпатических нервов, приводящую к бронхоспазму. Используются при наличии общей ва­гусной реакции: брадикардии, бронхореи, повышенной саливации;

• кортикостероиды. Показания к назначению: астматический статус, аллергические реакции, отек гортани, аспирационный син­дром, РДСВ и др. Наиболее эффективны преднизолон, гидрокор­тизон;

• антиоксиданты и антигипоксанты.

Применяют: токоферола ацетат (суточная доза до 600 мг); мультибионт — комплекс поливитаминов, содержащий водорас­творимые формы токоферола и ретинола; аскорбиновую кислоту (5%-й раствор до 60 мл/сут).

В комплексную терапию целесообразно включать рибоксин, витамин B₂, унитиол, актовегин (внутривенное капельное введе­ние 10 мл 10%-го раствора на 200 мл 5%-го раствора глюкозы). При гипоксии необходимо уменьшать интенсивность обменных процессов, снижать потребность организма в кислороде и энергии. C этой целью применяют препараты нейровегетативной защиты и антигипоксанты: дроперидол, оксибутират натрия, мексамин, ци­тохром и др.;

• аэрозольная терапия. Ингаляционный путь введения лекар­ственных веществ является естественным, физиологическим, не травмирующим целостность тканей. Этот метод необходим для увлажнения дыхательных смесей, воздействия на мокроту и на стенку дыхательных путей.

Аэрозоль (воздушный раствор) представляет собой взвесь кол­лоидных частиц в воздухе. Целесообразно использовать содовые растворы, растворы щелочных минеральных вод в концентрации не выше 2 %. В настоящее время увеличилось число лекарственных препаратов, выпускаемых в виде спреев (крупнодисперсный аэро­золь с частицами более 5 мкм);

• муколитические средства. К наиболее активным муколити­ческим средствам относятся ацетилцистеин (N-ацетил-Ь-цистеин). Для ингаляции используют смесь 2,5 мл 10%-го раствора ацетил­цистеина + 2,5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Смесь вводят с помощью небулайзеров. Лекарственное средство при этом подается в воздушно-кислородной смеси с содержанием 40—50 % кислорода. Для инстилляции готовят смесь 2 мл 20%-го ацетилци­стеина + 2 мл изотонического раствора хлорида натрия или гидро- карбоната натрия. Смесь вводится шприцем;

• стимуляторы дыхания. Показанием к применению стимуля­торов дыхания служит угнетение дыхательного центра, вызванное действием наркотических веществ или общих анестетиков. Пре­параты этой группы противопоказаны при лечении других форм дыхательной недостаточности: астматического статуса, ХОБЛ, ги­поксической комы и обструкции дыхательных путей. Наиболее безопасный препарат, применяемый при угнетении дыхания, вы­званном эндогенными и экзогенными опиатами и опиоидными пептидами, — налоксон, вводится в/в в дозе от 0,4 до 2 мг. Действие налоксона кратковременно. После первой дозы при отравлении наркотическими веществами его вводят в виде продолжительной внутривенной инфузии.

Эуфиллин (теофиллин) дает стимулирующий эффект и уси­ливает сокращение диафрагмы. Он может быть использован для одномоментного введения при переводе больных на самостоятель­ное дыхание.

w АЛГОРИТМ З «ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ»

ГЛАВА 6. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ