ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Хронический катаральный (простой) бронхит — диффузное, прогрессирующее поражение бронхиального дерева, связанное с длительным раздражением воздухоносных путей различными вред­ными агентами, сопровождающееся гиперсекрецией слизи, прояв­ляющееся постоянным или периодически возникающим кашлем с мокротой на протяжении не менее трех месяцев в году в течение двух и более лет подряд.

Хронический бронхит составляет почти 70 % всех хронических неспецифических заболеваний легких. По данным ВОЗ, этим забо­леванием страдает около 10 % лиц взрослого и пожилого возраста.

Этиология

У подавляющего большинства больных (80 %) хронический бронхит развивается как первично-хроническое заболевание под воздействием целого ряда внешних и внутренних патогенных фак­торов. Только у 1/5 пациентов наблюдается вторично-хроническая форма, возникающая в результате неизлеченного острого затяжно­го или рецидивирующего бронхита (частота перехода острого брон­хита в хронический составляет всего 0,1 %).

По этиологии различают хронический бронхит:

— вирусный (вирусы гриппа, парагриппа, PC-вирус, ринови- русы);

—бактериальный (пневмококк, стафилококк, палочка легио- неллы, хламидии);

—воздействие неблагоприятных физических и химических факторов;

— сочетанной и неуточненной природы.

Предрасполагающие факторы подразделяются:

• на экзогенные'.

— курение табака;

—загрязнение вдыхаемого воздуха летучими производствен­ными и бытовыми поллютантами. Особенно опасна органическая пыль (хлопковая и мучная), из неорганической пыли — угольная, кварцевая и цементная. Хронический бронхит может быть вызван различными токсическими парами и газами (аммиак, хлор, серни­стый газ, фосген);

—тепловая и холодовая нагрузка на органы дыхания, особенно в сочетании с хроническим перегреванием или переохлаждением организма и сухостью воздуха;

—злоупотребление крепкими алкогольными напитками (алко­голь выводится из организма в основном через дыхательную систе­му, частое употребление может вызвать хроническое раздражение бронхиальной стенки);

—вдыхание инфицированного воздуха (вирусы гриппа, пара­гриппа, PC-вирус, риновирусы), бактерии (пневмококк, стафило­кокк, палочка легионеллы, хламидии);

• эндогенные¹.

— принадлежность к мужскому полу (особенности профессии, привычек и пр.);

— возраст более 40 лет;

—повторные, более трех раз в год острые респираторные ви­русные инфекции, острые бронхиты и пневмонии;

— заболевания носоглотки с нарушением дыхания через нос;

— семейная склонность к заболеваниям органов дыхания;

— аллергизация организма;

—генетический или приобретенный дефицит а-1-антитрип- сина.

Патогенез

Классификация

(Н.Р. Памев, В.А. Ильченко, Л.Н. Царькова, 1990, 1991)

Хронический бронхит различают:

• по характеру воспалительного процесса в бронхах'.

— простой (катаральный) бронхит;

— гнойный бронхит;

— слизисто-гнойный бронхит;

— особые формы:

фибринозный, с отделением вязкой мокроты, богатой фибри­ном, в виде слепков мелких бронхов;

геморрагический бронхит — с выделением мокроты с приме­сью крови;

• по функциональной характеристике'.

— необструктивный;

— обструктивный”;

• по уровню поражения бронхиального дерева'.

—с преимущественным поражением крупных бронхов (прок­симальный бронхит);

— с преимущественным поражением мелких бронхов (дисталь­ный бронхит);

• по течению'.

— латентное;

— с редкими обострениями;

— с частыми обострениями;

— непрерывно рецидивирующее;

• по фазе процесса'.

— обострение;

— ремиссия;

• осложнения'.

— эмфизема легких;

— кровохарканье;

— дыхательная недостаточность (с указанием степени);

—хроническое легочное сердце (компенсированное, декомпен­сированное).

’ В соответствии с международными рекомендациями ВОЗ термин «хрониче­ский обструктивный бронхит» (ХОБ) заменен в нашей стране термином «хро­ническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ), ибо при данном заболевании обструкция мелких бронхов и поражение легких (эмфизема) развиваются па­раллельно. Описание ХОБЛ см. далее.

Клиническая картина

Объективно:

осмотр', видимых отклонений может не быть;

пальпация', голосовое дрожание не изменено либо равномерно снижено;

перкуссия', при хроническом бронхите перкуторный звук не из­менен; при хроническом бронхите с обструкцией определяется ле­гочный звук с коробочным оттенком;

аускультация', дыхание может быть как усилено, так и осла­блено, характерны жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы и влажные преходящие (изменяющие локализацию или исчезающие при покашливании) хрипы.

Клинические формы

по характеру воспалительного процесса

Хронический простой (катаральный) бронхит протекает с пе­риодами обострения и ремиссии.

В фазе ремиссии клинические проявления могут отсутствовать, или отмечается редкий кашель с незначительным количеством свет­лой слизистой мокроты, которая обычно хорошо откашливается.

В фазе обострения в легких длительное время определяются влажные преходящие (непостоянные) хрипы при неизмененном дыхании. Нарушений вентиляции при функциональных исследо­ваниях не выявляется.

Хронический гнойный бронхит протекает с периодами обостре­ния и ремиссии.

В фазе ремиссии клинические проявления могут отсутствовать, или отмечается редкий кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, которая обычно хорошо откашливается.

В фазе обострения общее состояние пациента ухудшается; ка­шель постоянный, с выделением слизисто-гнойной мокроты (до 100 мл в сутки); легкая одышка при выполнении физической ра­боты без явных признаков нарушения проходимости бронхов; циа­ноза нет.

Дифференциальный диагноз:

острый бронхит;

острая пневмония;

бронхиальная астма;

туберкулез легких;

онкологические процессы в легочной ткани.

Диагноз. Примеры формулировки диагноза'.

1. Хронический гнойный бронхит, фаза обострения, дыхатель­ная недостаточность I степени.

2. Простой (катаральный) хронический необструктивный брон­хит, фаза ремиссии, дыхательная недостаточность 0 степени.

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

ОЛАТ: при гнойных формах умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево; повышение СОЭ (20—30 мм/ч);

БАК', повышение уровня сиаловой кислоты, С-реактивного белка, фибриногена;

анализ мокроты', может быть слизистая (белая или прозрачная), гнойная (желтая или желто-зеленая), прожилки крови характерны для геморрагического бронхита;

рентгенография ОГК проводится по показаниям;

ЭКГ.

исследование функции внешнего дыхания', рекомендуется опреде­ление пиковой скорости выдоха с использованием пикфлоуметра;

бронхоскопия', проводится по показаниям.

Лечение

Цель лечения: замедление темпов прогрессирования течения болезни, снижение частоты обострений, удлинение ремиссии, по­вышение толерантности к физической нагрузке, сохранение удо­влетворительного качества жизни пациента.

Обучение пациентов: активное участие пациентов в лечебном процессе — одно из главных условий эффективности лечения хро­нического бронхита, путем информирования пациентов о природе болезни, лечебных мероприятиях, принципах самоконтроля.

Необходимо исключить пагубное влияние этиологических фак­торов (курение, профессиональные вредности, климат). Прекра­щение курения — первый обязательный шаг.

Большое внимание должно уделяться рациональному пита­нию. Пациенту назначают диету, богатую белком и витаминами, сырыми овощами и фруктами, соками.

Обязательно проведение санации очагов хронической внеле- гочной инфекции, так как их воспаление провоцирует рецидивы хронического бронхита.

Медикаментозная терапия:

при выраженном интоксикационном и бронхолегочном синдроме (в случае подтверждения бактериальной природы, обострения) анти- биотикотерапия: амоксициллин 1 г 3 раза в сутки и/или азитроми­цин 0,5 г 1 раз в сутки;

при обструктивном синдроме — ипратропиум бромид (2 вдо­ха 3—4 раза в сутки) и/или метил ксантины (аминофиллин 0,15 г 3 раза в сутки);

муколитики'. амброксол 30 мг 3 раза в сутки внутрь; бронхосанационная терапия', по показаниям;

вне периода обострения', интерферрон (интраназально в каплях), интерлок (комбинация интерлока и интерлейкина), жидкие вакци­ны (содержащие лизаты бактерий пневмококка, гемофильной па­лочки, клебсиеллы) — бронховакс, рибомунил (3 таблетки утром натощак каждые 4 дня в течение трех недель первого месяца).

Лечебная дыхательная гимнастика.

Физиотерапевтические процедуры.

Профилактика

Первичная:

• соблюдение здорового образа жизни: закаливание организ­ма, рациональное питание, исключение вредных привычек (отказ от курения);

• предупреждение вирусных инфекций: ежегодная противо­гриппозная профилактика у лиц старше 50 лет, пациентов с хро­ническими заболеваниями независимо от возраста, женщин во II и III триместрах беременности в период эпидемии гриппа;

• своевременное и правильное лечение ОРВИ;

• санация очагов хронической инфекции в носоглотке: удале­ние полипов носа, коррекция искривлений носовой перегородки;

• снижение контакта с запыленностью, сквозняками, пере­охлаждением, рациональное трудоустройство.

Вторичная:

• предупреждение обострений и осложнений хронического бронхита;

• два раза в год (весной и осенью) проводится обследование (физикальное, лабораторное, инструментальное); профилактиче­ское лечение и санаторно-курортное лечение.

Особенности течения хронического бронхита у беременных и лиц пожилого возраста

У беременных лечение обострения хронического бронхита должно быть своевременным и грамотным.

При наличии симптомов интоксикации лечение проводится в домашних условиях. При отсутствии отеков назначается обильное питье (молоко, чай, отвары трав, минеральные щелочные воды). При жалобах на боли в горле назначается полоскание травяными отварами, обладающими противовоспалительным действием.

Следует избегать приема антибиотиков. При кашле рекомен­дуются отхаркивающие микстуры, содержащие алтейный корень, термопсис; возможно применение муколитиков (бромгексин), про- тивокашлевых средств (либексин).

В случае появления гнойной мокроты и признаков интоксика­ции проводится антибактериальная терапия. Со II триместра бе­ременности допускается применение полусинтетических пеницил­линов, цефалоспоринов, обладающих минимальным тератогенным влиянием. Сульфаниламиды, особенно пролонгированного дей­ствия, тератогенны!

Улиц пожилого возраста начальный период заболевания про­текает бессимптомно, в поздней стадии клиническая картина ста­новится разнообразной.

Характерно: умеренно выраженный интоксикационный син­дром, сонливость, головная боль, незначительный кашель с не­большим количеством слизисто-гнойной мокроты.

Особенностью обострений хронического бронхита в пожилом возрасте является декомпенсация сопутствующей патологии, кото­рая в ряде случаев выходит на первый план в клинической карти­не, что служит причиной запоздалого распознавания и несвоевре­менного лечения обострений хронического бронхита.

5.2.