Эмпирический выбор антибактериальной терапии при лечении в стационаре

В соответствии с рекомендациями, представленными в Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (2014, 2016, 2017) в стационаре, лечение внебольничной пневмонии при нетяжелом течении начинают с 0-лактамных антибиотиков, вводимых парентерально (внутривенно или внутримышечно): ампициллин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефтриаксон, цефтаролина фосамил, эртапенем.

(азитромицин, кларитромицин, джозамицин). Возможно внутривенное введение левофлоксацина или моксифлоксацина. При улучшении состояния возможен переход на прием препарата per os («ступенчатая терапия»).

В Федеральном руководстве при микоплазменной пневмонии рекомендуется использовать макролидные антибиотики или доксициклин. Возможно применение левофлоксацина, моксифлоксацина. При хламидийной пневмонии (вызвана C. pneumoniae)рекомендуется применение макролидов или доксициклина, или фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).

При тяжелом течении внебольничной пневмонии в стационаре повышается риск участия микробных ассоциаций, а также микроорганизмов с высокой резистентностью к антибиотикам (табл. 6). В связи с этим алгоритм терапии предполагает обязательное внутривенное введение одного из 0-лактамных препаратов (амоксициллин/клавуланат,

ампициллин/сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, цефтаролина фосамил, эртапенем) в сочетании с внутривенным введением макролидного антибиотика (кларитромицин, спирамицин, азитромицин). Возможно внутривенное применение фторхинолонов (левофлоксацин,

моксифлоксацин) в обязательном сочетании с внутривенными цефалоспоринами (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим).

При пневмонии, вызванной L. pneumophila,рекомендуется применение макролидного антибиотика (кларитромицин, азитромицин) в сочетании с рифампицином. Возможно применение фторхинолонов: левофлоксацин, моксифлоксацин.

При выделении энтеробактерий - продуцентов БЛРС (K.pneumoniae, E.coli) - эртапенем, имипенем, меропенем, цефеперазон/сультактам. При подозрении на P. aeruginosa- внутривенное введение имипенема, меропенема, тикарциллин/клавуланата, пиперациллин/тазобактама, цефоперазон/сульбактама.

Региональные особенности резистентности микроорганизмов к антибиотикам при инфекциях НДП

Основными возбудителями внебольничных инфекций нижних отделов респираторного тракта у пациентов, поступавших в специализированные отделения стационаров г.Ставрополя и Ставропольского края являлись пневмококки и представители Enterobacteriaceae spp. Важно, что у детей и взрослых общая структура возбудителей мало отличалась в различных МО г. Ставрополя и Ставропольского края. При пневмониях и ХОБЛ более чем в 15% случаев выделялись респираторные микоплазмы. При осложнениях хронического необструктивного бронхита в каждом десятом случае выявлены гемофильные палочки. Стафилококки чаще обнаруживались в мокроте пациентов с ХОБЛ. С возрастом, независимо от диагноза, снижается доля M.pneumoniae, но увеличивается число штаммов гемофильных палочек, Enterobacteriaceae spp.и Enterococcus faecalis.Интересно, что общая доля

грамположительных кокков увеличивается с возрастом пациентов: с 40% у больных до 35 лет до 60% у тех, кто старше 60 лет. При инфекционных осложнениях хронического необструктивного бронхита высокая частота выделения гемофильных палочек - 14-18% в любом возрасте.

Оценка чувствительности микроорганизмов, выделенных от госпитализированных с внебольничными формами инфекций пациентов, показала идентичность данных, полученных в амбулаторной практике.

Таким образом, возбудители внебольничных инфекций нижних отделов респираторного тракта имеют низкую резистентность к основным противомикробным средствам, используемым в амбулаторной практике. Вместе с тем, значительная доля M.pneumoniae,а у пациентов с предварительным использованием антибиотика - представителей семейства энтеробактерий с определенным профилем резистентности делает необходимым обязательное проведение бактериологического исследования мокроты.

Результаты фармакоэпидемиологических исследований последних двух лет, а также их сопоставление с данными прошлых лет дали возможность пересмотреть стандартные подходы к выбору и назначению противомикробных средств при инфекционных заболеваниях респираторного тракта на различных этапах оказания медицинской помощи. В частности, выбор препаратов стал строиться на учете большего числа факторов: возраст, тяжесть состояния, наличие применения антибактериального препарата до установления диагноза, тип течения патологии, этап оказания медицинской помощи.

Учитывая частоту диагностики микоплазменных процессов, высокую долю C. pneumoniae, рекомендованы к применению макролидные препараты и доксициклин. Принципиальным является необходимость обязательного проведения бактериологического обследования даже при амбулаторных формах инфекций респираторного тракта.