ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Проблема профилактики и лечения артериальной гипертензии у детей и подростков занимает приоритетное положение в детской кардиологии. Это связано с высокой распространенностью артериальной гипертензии, а также с возможностью трансформации артериальной гипертензии в ишемическую и гипертоническую болезни, являющиеся основной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения.

Значение скрининговой диагностики сердечно-сосудистых заболеваний велико, особенно в детском возрасте, когда ранняя диагностика или выявление предрасположенности позволяет предотвратить развитие патологического состояния. Доступным методом скрининга артериальной гипертензии является регулярное измерение уровня артериального давления с последующей оценкой 95-го перцентиля систолического и диастолического артериального давления в зависимости от возраста, роста и пола. Однако процедура измерения уровня артериального давления на педиатрическом приеме не всегда воспринимается как обязательная [32]. В настоящее время известно, что дебютом формирования гипертонической болезни являются функциональные нарушения. Лишь на поздних стадиях к функциональным нарушениям присоединяются органические [9]. Исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков, страдающих артериальной гипертензией немногочисленны.

Самым распространенным методом скрининга сердечно-сосудистой патологии в настоящее время является электрокардиография, использование

Метод дисперсионного картирования электрокардиограммы имеет хорошие показатели по чувствительности к метаболическим изменениям в миокарде любого генеза, а также в отношении преходящих функциональных нарушений, являющихся предвестниками патологии.

В последнее время дисперсионный анализ низкоамплитудных колебаний кардиоцикла широко используется как скрининг-метод в различных Центрах здоровья для определения степени ишемии во взрослой популяции. Однако, учитывая использование данного метода у детей старше 12 лет, существует проблема некорректной интерпретации результатов исследования у подростков, когда игнорируется такая значимая часть заключения как, например, код детализации.

Данных об оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы у подростков, страдающих артериальной гипертензией, методом дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний кардиоцикла в доступной литературе мы не нашли.

Цель исследования

На основании анализа дисперсионного картирования низкоамплитудных колебаний PQRST выявить возможность использования этого метода в

качестве скрининговой диагностики вегетативной регуляции и состояния миокарда при артериальной гипертензии у детей подросткового возраста.

Задачи исследования

1. Оценить характер вегетативной регуляции на основе значений показателя «Ритм» по результатам дисперсионного картирования электрокардиограммы у детей подросткового возраста с различными стадиями формирования артериальной гипертензии.

2. Оценить состояние миокарда на основе значений показателя «Миокард» по результатам дисперсионного картирования электрокардиограммы у детей подросткового возраста с различными стадиями формирования артериальной гипертензии.

3. Выявить особенности деполяризации и реполяризации предсердий и желудочков у детей подросткового возраста с различными стадиями формирования артериальной гипертензии с применением дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний электрокардиограммы.

4. Установить корреляционные связи значений кода детализации и клинико-функциональных параметров при артериальной гипертензии.

5. Определить критерии формирования группы риска по развитию артериальной гипертензии у детей подросткового возраста с использованием дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний кардиоцикла.

Научная новизна

Впервые изучено функциональное состояние сердечно-сосудистой системы детей подросткового возраста, страдающих артериальной гипертензией, с помощью метода дисперсионного картирования низкоамплитудных колебаний PQRST и получены новые данные о

доклинических нарушениях электрофизиологических свойств миокарда при артериальной гипертензии.

Проведен анализ значений показателей «Ритм» и «Миокард» у подростков с различной степенью выраженности артериальной гипертензии (синдромом вегетативной дисфункции по симпатикотоническому типу, лабильной и стабильной артериальной гипертензией); получены данные о возможном включении их в диагностический алгоритм артериальной гипертензии у подростков.

С помощью дисперсионного картирования низкоамплитудных колебаний кардиоцикла выявлены особенности деполяризации и реполяризации предсердий и желудочков у детей подросткового возраста, страдающих артериальной гипертензией, при нормальной электрокардиограмме покоя.

Определены диагностические критерии процесса формирования артериальной гипертензии у подростков при асимптомном течении и/или отсутствии изменений на стандартной электрокардиограмме, что позволит более эффективно использовать дисперсионное картирование электрокардиограммы при скрининговых исследованиях в Центрах здоровья.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные данные явились основой для разработки практических рекомендаций по выявлению группы риска формирования артериальной гипертензии при массовых обследованиях.

Результаты исследования дали возможность расширить круг лиц, нуждающихся в профилактических мероприятиях по устранению факторов риска артериальной гипертензии при проведении скрининговых исследований.

Результаты работы расширили возможности метода электрокардиографии и показали целесообразность включения метода дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний кардиоцикла в комплексное обследование детей и подростков, в том числе страдающих синдромом артериальной гипертензии.

Положения, выносимые на защиту

1. Дисперсионное картирование электрокардиограммы с определением показателя «Ритм» может быть использовано в качестве дополнительного критерия вегетативной дисфункции у подростков на доклинической стадии артериальной гипертензии.

2. Доклинические нарушения электрофизиологических свойств миокарда, не выявляемые на стандартной электрокардиограмме при артериальной гипертензии у подростков, могут быть оценены на основании индекса микроальтернаций «Миокард».

3. Патологические значения индекса «Ритм», показателя микроальтернаций «Миокард» и деполяризации левого предсердия (G2) в сочетании с отклонениями от нормы деполяризации левого желудочка (G4) и/или признаками гипертрофии желудочков (G9) являются прогностически неблагоприятными признаками в отношении формирования артериальной гипертензии.

Степень достоверности и апробация результатов

Материалы исследования представлены и обсуждены на научно­практических конференциях молодых ученых (г.Архангельск, 2010, 2011,

2013); на VII Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А.Белоконь «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей» (г.Уфа, 2011); на итоговой научной сессии СГМУ «Северная медицинская школа: история и современность» (г.Архангельск, 2011); на X Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (г.Санкт-Петербург, 2012); на XIII Международной научной конференции «Актуальные вопросы науки и образования» (г.Москва, 2012); на V Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов (г.Архангельск, 2012); на VII Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2012» (г.Москва, 2012); на XI научно­практической конференции «Молодежь-двигатель науки» (г.Архангельск, 2012); на VI научно-практической конференции с международным участием «Воронцовские чтения» (г.Санкт-Петербург, 2013); на IV и V межрегиональной научно-практической конференции посвященной памяти профессора Пиккель М.В.

По материалам диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 5 публикаций в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК для диссертационных исследований (1 статья в изданиях базы данных Scopus).

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно­диагностический процесс детского отделения и детской поликлиники ФГБУЗ «СМКЦ им Н.А.Семашко ФМБА России» в виде скринингового обследования

пациентов с артериальной гипертензией для доклинического выявления признаков нарушения электрофизиологических свойств миокарда (акт внедрения от 9.04.2014 года), а также в педагогический процесс на ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Северного государственного медицинского университета (г.Архангельск)» МЗ РФ в виде исходного материала для блока лекций по темам «Артериальная гипертензия у детей» и «Методы функциональной диагностики сердечно-сосудистой патологии у детей подросткового возраста» (акт внедрения от 11.12.2013 года).

Работа выполнена в рамках научно-исследовательской программы СГМУ «Здоровье населения Европейского Севера России» (№ гос. регистрации 01201267432).

Личный вклад автора

Личный вклад автора заключается в проведении обзора специальной литературы по проблеме артериальной гипертензии у детей подросткового возраста; в курации пациентов с различной степенью выраженности синдрома артериальной гипертензии, включая интерпретацию клинико-лабораторных и инструментальных результатов обследования; в проведении исследования по методике дисперсионного картирования электрокардиограммы; в самостоятельном сборе и статистическом анализе данных; в подготовке публикаций и докладов по результатам исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 18 рисунками. Библиография включает 198 публикаций, из них 150 отечественных и 48 иностранных.