Применение показателя качества жизни как критерия комплексной оценки состояния здоровья детей

В настоящее время наиболее информативным и доступным инструментом оценки состояния здоровья детей на индивидуальном, групповом и популяционном уровне явля­ются профилактические медицинские осмотры, по результатам которых дается комплексная оценка состояния здоровья.

«Методика комплексной оценки состояния здоровья детей при массовых врачебных осмотрах» разработана более 30 лет назад Институтом гигиены детей и подростков Мин­здрава СССР под руководством С. М. Громбаха. Методика основана на четырех критериях:

• наличие или отсутствие в момент исследования хронических заболеваний;

• уровень функционального состояния основных органов и систем;

• степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям;

• уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.

На основании одновременного учета всех критериев дети подразделяются на пять групп здоровья: I группа - здоровые дети, II - здоровые дети с функциональными или мор­фологическими отклонениями от нормы, пограничными состояниями, часто болеющие ост­рыми респираторными заболеваниями, III группа - дети с хроническими заболеваниями в состоянии компенсации, с сохраненными функциональными возможностями организма, IV - дети, страдающие хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, со снижен­ными функциональными возможностями, V группа - дети, больные хроническими заболе­ваниями в состоянии декомпенсации, дети-инвалиды.

Методика, несомненно, доказала свою информативность и целесообразность исполь­зования, позволила унифицировать подход к оценке состояния здоровья детей на всей тер­ритории России, способствовала усилению профилактической направленности педиатрии.

В то же время критерии, на которых основана комплексная оценка, являются отраже­нием только физического компонента здоровья. Сам С. М. Тромбах в 1984 году указывал, что биологической оценки недостаточно для комплексного подхода к проблеме, так как многие дети, которые с чисто врачебных позиций не могут считаться здоровыми, на деле вполне справляются со своими социальными функциями и, стало быть, представляют вполне пол­ноценных членов общества.

Много предложений по совершенствованию методики было высказано другими веду­щими учеными. Так, по мнению В. Ю. Альбицкого и А. А. Баранова, традиционный подход к оценке состояния здоровья детей не учитывает факторов риска социально-гигиенического

порядка, в результате чего два здоровых ребенка, но один с высокой, а другой с низкой сте­пенью социальной активности относятся к I группе здоровья, хотя вероятность заболеть у них разная. Авторами было предложено дополнить комплексную оценку еще одним крите­рием - степенью наличия факторов риска.

И. М. Воронцов указывал на необходимость внедрения оценки здоровья с точки зрения возможностей социальной адаптации, дееспособности ребенка.

Предложение С. М. Громбаха и И. М. Воронцова было поддержано Ю. Е. Вельтище- вым, который также выделил 4 группы социального здоровья в дополнение к медицинским.

По мнению А. А. Баранова, для качественно нового этапа развития гигиены детства и профилактической педиатрии необходимо расширение арсенала единых и адекватных кри­териев здоровья на основе отождествления понятия здоровья с функциональными возмож­ностями и дееспособностью организма ребенка.

Необходимость расширения числа критериев оценки состояния здоровья детей обу­словлена тем, что дети, относимые к одной и той же группе, неоднородны по уровню биоло­гической и психосоциальной адаптации, имеют различную динамику роста и развития, про­текания патологических процессов. Так, среди детей I и II групп здоровья выделяются дети групп риска, со сниженными функциональными и адаптационными возможностями. Также крайне неоднородна III группа, формирующаяся по факту наличия хронического заболева­ния, при этом не всегда учитывается тяжесть процесса, частота обострений, а также адапта­ция ребенка к заболеванию.

На наш взгляд, новым критерием оценки состояния здоровья детей может стать пока­затель качества жизни.

Существует несколько причин, по которым качество жизни может использоваться как критерий комплексной оценки состояния здоровья детей:

• Качество жизни является субъективным показателем, который в сочетании с объек­тивными медицинскими данными может обеспечить комплексный подход к оценке здоро­вья. В данном случае будет учтено мнение самого ребенка о своем благополучии, которое может отличаться от мнения врача.

• Качество жизни само по себе - комплексный показатель, который не только дает пред­ставление о физической, эмоциональной и социальной адаптации ребенка, но и избавляет от необходимости проведения дополнительных трудоемких тестов, в частности психологи­ческих, что затруднительно в практической педиатрии.

• Качество жизни является количественной методикой, что значительно упрощает оценку результатов и делает их сравнимыми.

• Метод изучения качества жизни является недорогим, простым в использовании и высокоинформативным, что отвечает требованиям, предъявляемым к методикам профилак­тических осмотров.

С целью обоснования возможности использования КЖ как критерия комплексной оценки состояния здоровья было проведено сравнение параметров КЖ детей 8-12 лет с разными группами здоровья (опросник PedsQL). Примером III и IV групп здоровья стали больные с хронической гастродуоденальной патологией. Соответственно, к III группе отно­сились дети вне периода обострения хронического заболевания, посещающие учебные заве­дения, к IV группе - дети с той же хронической патологией в периоде обострения, госпита­лизированные в стационар. Результаты изучения КЖ, согласно опросу детей, представлены в таблице 8.1.

Проведенное сравнение позволило установить, что КЖ детей без наличия хронических заболеваний (I и II группа здоровья) не отличались друг от друга ни по одному из параметров, составляющих этот показатель.

У детей вне периода обострения хронической гастродуоденальной патологии досто­верно ниже был только уровень физического функционирования по сравнению со здоро­выми детьми, остальные виды субъективного благополучия у данного контингента не стра­дали.

Что касается респондентов в обострении хронического гастрита или гастродуоденита, то, как видно из таблицы, абсолютно все параметры КЖ у них достоверно снижались по сравнению с остальными группами детей. Особенно нарушалось в данном случае физиче­ское и школьное функционирование, видимо, в силу выраженности болевого синдрома.

Таким образом, было установлено, что КЖ детей I и II группы здоровья (независимо от выявленных нарушений здоровья) не отличается друг от друга, различия же между здо­ровыми детьми и детьми в ремиссии хронического заболевания (в данном случае, гастро­дуоденальной патологии) заключались только в снижении уровня физического функциони­рования. Это свидетельствует о хорошей адаптации больных с данным видом нозологии. При этом обострение хронической патологии выраженно ухудшает все виды субъективного благополучия ребенка, требуя активного лечения.

Таблица 8.1. Сравнение параметров КЖ школьников в зависимости от группы здоро­вья (по ответам детей)

Примечание.

* - различия между III группой и I-II, р < 0,05;

** - различия между IV группой и остальными,/? < 0,01.

В то же время, как уже описывалось в главе 4, II группа здоровья весьма неоднородна по параметрам КЖ. Так, были выявлены особенности КЖ у детей с морфофункциональными отклонениями, относящимися к болезням сердечно-сосудистой системы и расстройствам питания, которое оказалось достоверно ниже по всем аспектам, чем у детей с нарушени­ями здоровья, относящимися к некоторым другим нозологическим классам, наиболее часто встречающимся у детей II группы здоровья. Мы предприняли сравнение КЖ этих групп детей и респондентов с наличием хронической патологии гастродуоденальной области вне периода обострения (рис. 8.1., 8.2.).

Как видно из рисунка 8.1КЖ детей с функциональными нарушениями сердечно-сосу­дистой системы оказалось ниже по всем параметрам, чем у детей с хроническим заболева­нием. Особенно страдали такие аспекты КЖ, как эмоциональное и школьное функциониро­вание.

Наличие избыточной массы тела (II группа здоровья) по параметрам КЖ в еще боль­шей степени отличалось от группы детей с хронической гастродуоденальной патологией (рис. 8.2.). Достоверные отличия выявлены по всем аспектам, кроме физического, особенно у таких детей страдало социальное функционирование.

Проведенное сравнение с очевидностью продемонстрировало, что субъективное бла­гополучие детей с наличием хронического заболевания может быть лучше, чем у детей без такового. Возможно, столь низкие показатели КЖ детей с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы обусловлены наличием синдрома вегетативной дистонии и нарушениями ритма, которые ухудшают самочувствие ребенка, вызывают массу жалоб. Нам представляется, что необходимо усилить наблюдение за этим контингентом детей, к кото­рому не относятся с должным вниманием. Избыточная масса тела, в первую очередь, нару­шает взаимоотношения ребенка со сверстниками и собственную самооценку.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости пересмотра групп здоровья детей, включения в комплексную оценку показателя КЖ

Дети с хронической гастродуоденальной патологией вне периода обострения как одного из критериев, поскольку очевидно, что только объективных данных обследования ребенка, без учета его субъективного мнения, явно недостаточно.

Рисунок 8.1. Профили КЖ детей без хронических заболеваний (функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы) и с наличием хронического заболевания вне периода обострения (по ответам детей)

Рисунок 8.2. Профили КЖ детей без хронических заболеваний (с избыточной массой тела) и с наличием хронического заболевания вне периода обострения (по ответам детей)ФФ

На наш взгляд, здесь возможны 2 варианта - оценка качества жизни как отдельного блока наряду с традиционными группами здоровья и включение качества жизни как допол­нительного (пятого) критерия непосредственно в комплексную оценку

В первом случае группы медицинского здоровья остаются неизменными, дополняясь группами здоровья по критерию качества жизни, по аналогии с социальными группами здо­ровья, предложенными С. М. Громбахом и Ю.Е. Вельтищевым.

Во втором случае может произойти пересмотр групп здоровья детей с учетом качества жизни. Возможно, как уже указывалось, есть необходимость в разделении групп на под­группы. Например: двое детей, относящихся ко II группе здоровья - один имеет хорошие показатели качества жизни, таким образом попадая во ПА подгруппу, у другого качество жизни снижено, то есть снижены возможности социальной адаптации, имеется высокий риск хронизации имеющихся нарушений здоровья, развития психосоматических заболева­ний. Такой ребенок нуждается в медицинском наблюдении, консультации психолога, воз­можно, помощи социального работника, и может быть отнесен во ПВ подгруппу здоровья.

Аналогично, ребенок из III группы, находясь в состоянии компенсации заболевания и имея хорошие показатели качества жизни, то есть не имея ограничений в разных видах функционирования, может быть отнесен к ША подгруппе или даже ко II группе, а ребенок, также с компенсированным состоянием, но сниженными показателями качества жизни отно­сится уже к ШВ подгруппе.

Естественно, для научного обоснования включения качества жизни в комплексную оценку состояния здоровья детей требуется большой объем наблюдений, серьезная стати-

194

стическая обработка с применением современных методов, разработка стандартов качества жизни с учетом возрастнополовых и медико-биологических показателей.

Таким образом, согласно представленным соображениям, внедрение показателя каче­ства жизни как дополнительного критерия позволит модифицировать существующую мето­дику комплексной оценки состояния здоровья детей, причем сделать это на новом, совре­менном уровне, с использованием международных подходов, а использование стандартного инструмента сделает результаты сравнимыми на любой территории.

8.2.