Основные принципы терапия маточных кровотечений пубертатного периода в ургентной гинекологии

При выборе метода лечения учитывают интенсивность кровотечения, степень анемии, особенности полового и физического развития девочки, а так же данные лабораторного обследования.

Основными методами лечения МКПП является последовательное применение симптоматической, консервативной гемостатической терапии и

устранение железодефицитной анемии [19, 29, 32, 41, 53, 57, 65, 66, 74, 96, 102, 115, 216].

По мнению всех исследователей с целью гемостаза пациенткам с МКПП впервые дни пребывания назначается симптоматическая консервативная терапия включающая:

· активаторы образования тромбопластина (дицинон, этамзилат, викасол),

· поливалентные ингибиторы протеаз плазмы крови (гордокс, трасилол, контрикал).

· ингибиторы перехода плазминогена в плазмин (трансамча, памба, аминокопроновая кислота).

· утеротонические средства - окситоцин по 0,5 мл-1.0 мл 2 раза в день внутримышечно, экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в день внутрь.

Особое место занимает транексамовая кислота, обладающая общим гемостатическим, противовоспалительным и антифибринолитическим действием, что позволяет обеспечить специфическую функцию гемостаза за счет экзогенного эффекта, потенцирующего антифибринолитический потенциал крови и ускорение гемостатической реакции. Транексамовая кислота хорошо всасывается (30-50%), пища не оказывает влияние на ее абсорбцию. Связь с белком составляет 3%. Экскретируется препарат гломерулярной фильтрацией, 95% в неизмененном виде. При введении препарата внутривенно в дозе 10 мг/кг 90% выводится за 24 часа. После приема внутрь в дозе 10-15 мг/кг за 24 часа выводиться 30% вещества.

Таким образом, метаболизм составляет в среднем 1,5%. Максимальная концентрация при приеме внутрь 1 г препарата соответствует 8 мл/л.

При установленном диагнозе МКПП эффективно профилактическое назначение Транексама в дозе 0,5-1,0 г в сутки с 1-го по 4-й день менструации в течение 3-4 менструальных циклов, что уменьшает объем кровопотери на 50%, способствует повышению уровня гемоглобина и нормализации менструального цикла без использования гормональной терапии. Даже длительное использование Транексама не увеличивает риск тромболитических осложнений, поскольку транексамовая кислота не обладает тромбогенной активностью, а пролонгирует растворение уже образовавшихся тромбов.

Доказано, что уменьшение кровопотери на 30-40% наблюдается при применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Ибупрофен, за счет подавления активности циклооксигеназы типа 1 и 2 , регуляции метаболизма арахидоновой кислоты, снижения продукции простагландинов и тромбоксанов в эндометрии. Эффективность НПВП сопоставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и комбинированных оральных контрацептивов. С целью повышения эффективности гемостатической терапии наиболее эффективно сочетанное применение НПВП и гормональной терапии [30, 32, 74, 86, 125].

В случаи отсутствия эффекта от симптоматической терапии решается

вопрос о назначении гормональной терапии.

Показанием к проведению гормонального гемостаза является:

· продолжающееся кровотечение и наличие анемизации(снижение Hb до 100-90 г/л, Ht до 30-25%);

· отсутствие эффекта от проводимой негормональной терапии (даже если, кровотечение скудное и анемизации нет)

Противопоказания:

· наличие гиперкоагуляции, по данным гемостазиологического исследования; при невозможности проведения такого исследования на первом этапе можно ориентироваться на время свертывания крови ( по Ли - Уайту) и длительность кровотечения (из мочки уха);

· нарушение функции печени;

· ревматизм, активная фаза.

В ургентной гинекологии при осложненной форме аномальных маточных кровотечений, гиперплазии эндометрия гормональный гемостаз начинается с малых терапевтических доз.

Учитывая данные зарубежных данных [143, 144, 149], гемостаз гестогенами чаще всего эффективно при наличии МКПП по гиперэстрогенному типу. Гормональный гемостаз гестогенами в пубертатном периоде практически не используется из за возможного усиления кровотечения.

По данным зарубежных авторов [144,153, 158], для остановки аномальных маточных кровотечений используются конъюгированные эстрогены. Высокие дозы позволяют быстро ликвидировать спад гормонов, нормализовать соотношение пептидных и стероидных гормонов, способствуют лучшей регенерации тканей и усиливают агрегацию тромбоцитов, усиливают уровень фибриногена, факторов свертывания V и IX. После остановки кровотечения рекомендуется использовать прогестагены 10-13 дней [51, 108, 147].

Коколина В.Ф. (2006) [73] считает, что лечение МКПП эстрогенными препаратами служит одновременно и диагностическим тестом для оценки компенсаторных возможностей репродуктивной системы.

Основные публикации, посвященные проблеме лечения МКПП, как правило, предлагают использование высокодозированных монофазных КОК

[19, 30, 34, 38, 45, 52, 79, 101, 114, 121]. Некоторые авторы [51, 74] предлагают назначать в целях гемостаза до 4-6 таблеток (овидон, регевидон). Другие же авторы [15, 42, 151] не рекомендуют начинать гормональный гемостаз с назначения максимально допустимых доз гормональных препаратов, так как большие дозы гормонов являются дополнительной нагрузкой на печень и часто сопровождаются появлением побочных эффектов.

Известно, что большие дозы эстрагенов повышают вязкость крови, нарушают тонус капилляров, изменяют синтез простоциклина, повышают уровень тромбоксана в тромбоцитах, повреждают поверхность сосудистой стенки, тем самым, повышается риск тромбоэмболических осложнений [119, 123]

Некоторые авторы [51,74] рекомендуют назначение только гестогенных

препаратов во 2-ю фазу самостоятельного менструального цикла больным с МКПП на фоне нарушений любой формы, а также пациенткам с анавуляторными кровотечениями на фоне персистенции фолликула или абсолютной гиперэстрогенемии.

Механизм действия гестагенных препаратов зависит от воздействия

стероида с рецептарами не только в органах мишенях, но и во всем организме, включая сердечно-сосудистую и нервную системы. Многие гестогены производные норстероидов, оказывают вирилизующее действие на организм и вызывают негативное влияние на уровень липидов и глюкозы, водно- электролитный обмен, вызывают гистологические изменения в стенках сосудов

[34]

При регуляции МКПП с гиперплазией эндометрия по данным УЗИ органов малого таза и гиперэстрогенемии ряд отечественных и зарубежных авторов [20, 74, 102] рекомендуют применять гестогены по 20 мг в сутки с 16 по 25 день менструального цикла в течение 3-6 месяцев. Учитывая толщину эндометрия и его состояние по данным УЗИ органов малого таза осуществляется выбор гестогенов. По данным ряда авторов [19, 29] у юных пациенток с целью регуляции менструальной функции оптимально использовать аналог натурального прогестерона (морвелон).

У девочек с аномальными маточными кровотечениями, у которых наблюдаются высокие цифры ЛГ, используют для коррекции состояния репродуктивной системы и профилактики МК монофазных низко - или микродозированных комбинированных оральных контрацептивов.

Продолжительность лечения, как правило, составляет 6 и более месяцев. Подобная продолжительность гормональной коррекции позволяет уменьшить гиперандрогенные проявления у больных с МКПП, имеющих высокий уровень секреции ЛГ и, как следствие, синдром поликистозных яичников. Для лечения МКПП у девушек с гиперандрогенными проявлениями большим успехом пользуются КОК, содержащие дезогестрел [31]. Эти препараты обладают более выраженными прогестероноподобными свойствами, что позволяет существенно снизить дозу прогестагена, необходимую для подавления овуляции. Высокая способность прогестагенов третьего поколения избирательно блокировать только прогестероновые рецепторы (высокая селективность) и, тем самым, оставлять незанятыми эстрогеновые рецепторы обусловила улучшение эстрогенных эффектов ЕЕ на органы-мишени.

время у женщин, имевших в прошлом МКПП и клинические проявления дисфункции гипоталамуса, наиболее адекватным оказалось комплексное лечебное воздействие, сочетающее в себе диетотерапию, витаминотерапию, а также терапию, обеспечивающую дегидратацию, улучшение трофики головного мозга [32].

Контроль эффективности гормональной терапии может проводиться с учетом данных УЗИ матки и придатков [22, 30, 50, 56, 72, 95, 128].

По показаниям (при обильных маточных кровотечения более 100 мл в

сутки, содержание гемоглобина ниже 110 г/л, отсутствие от проводимой консервативной и гормональной терапии, увеличение М-эхо более 10 мм) с согласия родителей показано проведение выскабливания слизистой полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии [118]. Для профилактики разрыва девственной плевы производят обкладывание ее 0,25% раствором новокаина с лидазой 64 ЕД.

Длительные и обильные МКПП чаще всего осложняются постгеморрагической анемией. Актуальность проблемы железодефицитная анемия (ЖДА), осложняющая течение МКПП обусловлена невозможностью нормального функционирования в условиях дефицита железа многих систем организма. По данным литературы у 80% девочек ЖДА определяется в период скачка роста, период менархе. У большинства людей одна из причин ЖДА нарушение его всасывания [21, 42, 53, 116, 117]. Так как всасывание происходит в толстом кишечнике, все патологические процессы в этих отделах могут привести к развитию дефицита железа. ЖДА клинически проявляется гипоксией и специфическими симптомами дефицита железа - сидеропеническим синдромом. С анемической гипоксией связаны функциональные, а при длительном течении гипоксии и дистрофические изменения органов и тканей. Клинически проявляется - бледность кожных покровов, видимых слизистых. Постоянным симптомом дефицита железа является - снижение аппетита, наличие слабости, головной боли, головокружении, усиленного сердцебиения, шума в ушах, снижение

успеваемости в школе. Характерный симптом ЖДА - извращение вкуса, пристрастие к необычным запахам.

При постгеморрагических анемиях, вызванных аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода применяются различные ферропрепараты: феррум – лек, ферро – фольгамма, ферроплекс и др. При выборе определенного препарата содержащего железо нужно учитывать несколько факторов. Так как в желудочно – кишечном тракте ионизированное железо всасывается только в двухвалентной форме и большое значение имеет аскорбиновая кислота, важным является ее наличие в препарате.

Не менее сложной задачей, чем остановка кровотечения у девочек с МКПП, является проведение терапии, направленной на регуляцию менструального цикла и профилактику рецидива кровотечения.

Гуркин Ю.А. (2009) [51] с целью коррекции менструального цикла в подростковой практике предлагает назначать гормональную терапию в основном на 2-4 месяца, а при тяжелых гиперпластических изменениях эндометрия (аденомиоз, полипоз) на 6 месяцев. Для регуляции менструаций автор отдает предпочтение низкодозированным трехфазным препаратом (триквилар, три-регол, силест) или монофазным, содержащим гестоген 2-го поколения (норгестимат, дезогестрел, гестоден). Так же могут использоваться и другие эстроген-гестогенные препараты, которые назначают по обычной контрацептивной схеме с 5 по 25-й день цикла, считая с 1-го дня менструальной реакции на отмену гормональной гемостатической терапии [51, 74]. На фоне проводимой терапии могут появляться срединные кровянистые выделения, при появлении их дозу препарата следует удвоить.

Как отмечалось выше, лечение больных с МКПП представляет трудности в связи с частым наличием заболеваний желудочно-кишечного тракта, холецеститов или дискенезии желчевыводящих путей, аллергозов и т.д.

Все эти заболевания указаны как основной фон нарушений репродуктивной системы при МКПП [22, 29, 51, 72]. Применение гормональных препаратов у таких больных не всегда хорошо ими переносятся

из- за сопутствующих заболеваний, что часто приводит к дезадаптации организм.

Вихляева Е.М. и соавт. (2005) [39] вместе с препаратами, нормализующими систему гемостаза, рекомендуют назначать средства для коррекции функции печени (легалон, спленин, липотропные и желчегонные препараты). При выявленных воспалительных процессах в матке или во влагалище необходимо проведение соответствующей санации с учетом чувствительности флоры к антибиотикам [21].

Несмотря на то, что существует широкий спектр медикаментозного лечения в литературе описано множество не медикаментозных методов, которые отличаются неинвазивностью и отсутствием побочных эффектов [25, 32, 34, 75, 92].

Антипина и соавт. [9] рекомендует проведение в период реабилитации

эндоназального электрофореза витамина В₁, шейно-лицевого электрофореза новокаина, гальванизации молочных желез, вибрационного и мануального массажа области шейных позвонков. Коколина В.Ф. (2012) [75] считает приоритетным среди физиотерапевтических методов лечения иглорефлексотерапию (ИРТ), так как она дает возможность путем строгого локального раздражения кожно-нервных, мышечно-сухожильно-нервных и сосудисто-нервных рецепторов получить закономерные местные и общие реакции, способные координировать нарушенное состояние органов и организма в целом. Коколиной В.Ф. и Лаптевой О.И. (1995) [75] установлено, что ИРТ повышает защитные свойства организма, оказывает нормализующее действие на тонус и активность вегетативных отделов нервной системы, нормализует деятельность эндокринных желез, способствует остановке кровотечения, а в последующем и регуляции менструального цикла, оказывает положительное влияние на общую иммунную активность.

Для лечения МКПП начали применять гелий-неоновый лазер, который воздействует на биологически активные точки кожи, сегментарно связанные с маткой и яичниками, а также на точки общеукрепляющего действия [51].

Ярославский В.К. и соавт. (1995) [137] считают, что наиболее результативным в лечении нарушений менструальной дисфункции является иглорефлексо- и магнитотерапия. Стойкая нормализация функции гипоталамо- гипофизарно-яичниково-надпочечниковой систем происходит у больных с нарушениями менструального цикла после 2-3 сеансов плазмофереза . Кроме того, авторы применяли электроакопунктуру (ЭАП) с целью нормализации менструального цикла. Проведение двух, трех курсов электроакопунктуры привело к повышению ЛГ и ФСГ, так что к 12-14 дню они соответствовали овуляторным значениям и нормализации уровня эстрадиола. Для того, чтобы достичь стойких положительных результатов авторы [22, 87, 93] рекомендуют проведение не менее 6 курсов противорецидивной терапии с учетом патогенеза заболевания и индивидуальных особенностей пациентки.

Физиотерапия также эффективна при лечении МКПП. Так например Гуркин Ю.А. (2009) [51] предложил электрофорез кальция на воротниковую зону, а Кобозева Н.В., Егорова Н.И. электростимуляцию шейки матки, которая в детской гинекологии может быть использована только у сексуально активных подростков. По данным отечественных авторов [22, 82] массаж сосков или раздражение сосков вакуумом, вибратором, холодом также могут приводить к сокращению матки, следовательно к уменьшению маточного кровотечения.

В отечественной и зарубежной литературе появились данные, об эффективности антигомотоксических препаратов, которые с успехом используются в различных сферах медицины, в том числе в неонатологии, акушерстве и гинекологии. По данным отечественной литературе антигомотоксическая терапия используется у девочек с МКПП с целью не только терапии, но и регуляции менструального цикла [5, 33, 42]. По данным Коколиной В.Ф (2012) нормализация менструального цикла отмечена в 98% случаев. При использовании антигомотоксических препаратов у 72% девочек отмечалось: снижение заболеваемости ОРВИ, улучшение общего состояния, ремиссия хронических заболеваний ЛОР-органов и органов дыхания [67, 94, 97].

Кучумова О.Ю (2005) [87] в период реабилитации после МКПП, с целью нормализации менструального цикла применяла Гормель, Овариум композитум, Тонзило композитум в комплексе лечебно-профилактических мероприятий в течение 3-х месяцев. Нормализация менструального цикла наблюдалось у 60% девочек. Данное лечение позволило существенно снизить частоту рецидивов МКПП.

Антигомотоксические лекарственные средства, которые изготовляют из натуральных природных компонентов: экстрактов растении, вытяжек из органов животных, стерилизованных культур микроорганизмов, минеральных веществ, микроэлементов, катализаторов и т.п. Биологически активным началом служат микродозы веществ, которые при поступлении в организм стимулируют его системы и подключают дополнительные защитные механизмы. Антигомотоксические препараты объединяют в себе лучшие принципы, представляемые как гомеопатией, так и аллопатической медициной. Назначение и сочетание данной группы препаратов зависит от течения заболевания и сопутствующей патологии [33]

Башмакова Н.В., Черданцева Г.А (2003) [15] показали эффективность

применения растительных и биологически активных препаратов — ново- пассит, мастодинон, милайф, агнукастон с целью регуляции менструального цикла. Данные исследования показали, что нормализация менструального цикла была отмечена у 71,4% девочек, рецидивы встречались в 9,5% случаев.

В настоящее время все большее внимание привлекают методы гравитадионной хирургии крови - плазмаферез, плазмабсорбция, эндоваскулярное облучение крови, которые нашли широкое применение в хирургических, терапевтических, акушерских и педиатрических клиниках. Лечебный эффект данных методов обусловлен многими механизмами, от улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, до повышения функциональной активности кроветворных, стромальных и иммунокомпетентных клеток, деблокирования фагоцитарной системы, удаления из крови токсичесических веществ, аутоантител, иммунных

комплексов, компонентов разрушенных тканей и клеток. Вследствие такого разнонаправленного многокомпонентного воздействия у больных после 2-3 сеансов плазмафереза происходит стойкая нормализация функции гипоталамо- гнпофизарно-яичниково-надпочечниковой систем [33]. Данная методика нашла свое применение и при МКПП. Однако накопленные немногочисленные наблюдения требуют дальнейшей разработки показаний и противопоказаний для проведения плазмафереза у данного контингента больных.

Многочисленность предлагаемых методов немедикаментозной терапии свидетельствует об их несовершенстве или об отсутствии дифференцированных показании к их применению.

Девочек с МКПП должен обследовать и лечить врач акушер-гинеколог. Самолечение недопустимо, только при своевременном оказании помощи прогноз в большинстве случаев благоприятный [19, 42, 51, 72, 120] .

Таким образом, на сегодняшний день, несмотря на достигнутые успехи в

разработке различных методов терапии, проблема МКПП остается актуальной. В настоящее время разработанные методов лечения МКПП, чаще приводят к кратковременному эффекту. Отсутствуют данные о сравнительной оценке эффективности гормональной и негормональной терапии при маточных кровотечениях пубертатного периода в ургентной гинекологии.