Принципы терапии.

Цели:

1. Уменьшить выраженность симптомов.

2. Предупредить развитие обострений.

3. Поддерживать оптимальную функцию легких.

4. Повысить активность пациента при повседневной жизни, качество жизни, выживаемость.

Представленные принципы лекарственной терапии составлены согласно данным ряда крупных рандомизированных клинических исследований, основанных на методах доказательной медицины и программе GOLD - международной инициативе по ХОБЛ - руководству по клинической практике, подготовленным экспертами Института “Сердце, легкие, кровь” и одобренным Всемирной организацией здравоохранения.

Предшествовать медикаментозным мероприятиям должны:

1. Отказ больного от курения, как ведущего фактора, обусловливающего развитие и прогрессирование ХОБЛ. В случае никотиновой зависимости целесообразно назначение никотинзамещающих препаратов (никорете и др.).

2. Ограничение действия внешних факторов риска (профессиональных полютантов).

Базисной терапией при лечении ХОБЛ является применение бронходилятирующих препаратов: М- холинолитиков (ипратропиум бромид - АТРОВЕНТ, оксипропиум и тио- пропиум бромид - СПИРИВА); β2 - агонистов и метилксантинов (теофиллин). Эти препараты увеличивают просвет бронхов путём снижения тонуса гладких мышц. Однако у больных с эмфиземой лёгких и выраженным ремоделированием бронхиальной стенки и развитием необратимой бронхиальной обструкции ответ на β2 - агонисты короткого действия снижается. Между тем сохраняется чувствительность к препаратам пролонгированного действия и М - холинолитикам.

АНТИХОЛИНЭРГИЧЕСКИЕ препараты тормозят бронхоконстрикцию, а также ограничивают секрецию бронхиальной слизи, что способствует улучшению бронхиальной проходимости. В настоящее время применяют четвертичные антихолинэргические препараты, такие как Атровент и Ипратропиум йодид (тровентол). Эти препараты обладают высокой активностью, позволяющей применять низкие дозы, поэтому действия на холинореактивные структуры других органов не происходит.

У больных со стабильным течением ХОБЛ совместное применение М- холинолитиков и β2 - агонистов более эффективно, чем при использовании их по отдельности.

Селективные β2 - агонисты адренергических рецепторов. Применение препаратов этой группы основано на их способности вызывать расслабление гладкой мускулатуры бронхов и улучшать мукоцилиарный клиренс. В терапии ХОБЛ наиболее оптимальным является ингаляционный путь введения их в организм. В настоящее время используются β2 - агонисты пролонгированного и короткого действия. Типичным представителем β2 - агонистов короткого действия является САЛЬБУТАМОЛ, который вызывает быстрое развитие фармакологического эффекта. Вместе с тем, в клинических рандомизированных исследованиях было показано, что скорость начала действия сальбутамола и его продолжительность у больных ХОБЛ значительно меньше, чем у больных бронхиальной астмой.

Для регулярного применения при стабильном течении ХОБЛ используются β2 - агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол).

Лечение обострений проводят с использованием дозированных аэрозолей со спейсером или растворов, которые вводятся в организм через небулайзер.

Данные нескольких рандомизированных клинических исследований показали, что у больных со стабильным течением ХОБЛ более эффективно комбинированное лечение М- холинолитиков и β2 - адреностимуляторами. В настоящее время разработаны комбинированные лекарственные препараты с различным механизмом действия.

Примером таких препаратов являются БЕРОДУАЛ, КОМБИВЕНТ, представляющие собой сочетание симпатомиметика и холинолитика.

Эксперты по программе GOLD считают, что выбор бронхолитиков из разных групп (β2 -агонистов, М- холинолитиков, теофиллинов) должен проводиться индивидуально. Могут быть использованы одновременно бронхолитики всех трёх групп, что повышает эффективность и снижает риск нежелательных лекарственных реакций.

В настоящее время проводится испытание новой группы препаратов - селективных ингибиторов фосфодиэстеразы четвертого типа: АРИФЛО. Этот препарат характеризуется ярко выраженным бронхолитическим эффектом и меньшим количеством побочных лекарственных реакций.

Большое значение в лечении ХОБЛ отводится в настоящее время муколитикам или бронхосекретолитическим препаратам. Длительное применение муколитических препаратов (по данным рандомизированных клинических исследований) снижает частоту развития обострений и их продолжительность. Муколитические препараты изменяют реологические свойства мокроты, изменяют слизеобразование, консистенцию мокроты - тем самым уменьшают бронхиальную обструкцию, а также вероятность микробной колонизации дыхательных путей. К препаратам этой группы относится АМБРОКСОЛ, АЦЕТИЛЦИСТЕИН, КАРБОЦИСТЕИН, БРОМГЕКСИН.

В связи с тем, что глюкокортикостероиды являются одними из наиболее активных противовоспалительных средств, согласно программе GOLD , у больных с умеренным и тяжелым течением ХОБЛ, которые отвечают на лечение увеличением ОФВ1 или уменьшением симптомов, рекомендовано применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Длительное применение ИГКС снижает частоту обострений, улучшает состояние больных, повышает качество жизни. При этом, по данным многочисленных рандомизированных клинических исследований отмечено, что длительное применение ИГКС не влияет на долгосрочное прогрессирующее снижение ОФВ1. Длительное лечение таблетированными глюкокортикостероидами не рекомендовано в связи с отсутствием доказательств их долгосрочной эффективности и из- за высокой частоты нежелательных лекарственных реакций, а так же их способности активизировать микробную флору. Эксперты GOLD рекомендуют назначение пероральных кортикостероидных препаратов в период обострения коротким курсом в течении 10 дней в суточной дозе 40 мг преднизолона. Это лечение показано всем больным с обострением ХОБЛ и ОФВ1, менее 50% от должной величины.

В настоящее время в клинической практике применяются следующие ИГКС - бекламетазон дипропионат (БЕКОТИД, БЕКЛОМЕТ, БЕКЛОКОРТ), БУДЕСОНИД (ПУЛЬМИКОРТ), флунизолид (ИНГАКОРТ), флютиказон пропионат (ФЛИКСОТИД).

Антибактериальная терапия.

Поскольку в большинстве случаев обострения ХОБЛ связаны с вирусно­бактериальной инфекцией показаниями для назначения антибиотиков являются:

1 . Тяжелое и умеренное обострение.

2. Повышение количества и изменение цвета мокроты и (или) лихорадка.

3. Признаки снижения иммунитета, особенно при системном применении глюкокортикостероидов.

4. Дополнительные факторы нарушения дренажной функции бронхов (бронхоэктатическая болезнь).

Эффективность антибиотиков доказана во всех крупных рандомизированных исследованиях.

Критерии для выбора антибактериального препарата:

1. Природная активность in vitroпротив основных возбудителей заболевания: H. influenzae, S. pneumoniae, и M. catarrhalis.

2. Уровень приобретённой резистентности возбудителей.

3. Доказанная эффективность в контролируемых сравнительных исследованиях.

4. Возможность проникновения в бронхи.

Показано отсутствие существенной разницы в активности парентеральных и оральных форм антибиотиков по отношению к основным этиологически значимым микробам при данной патологии. Для лечения обострения ХОБЛ используются следующие группы антибактериальных препаратов:

1. B - лактамы - амоксициллин, ко - амоксиклав, пероральные цефалоспорины 2-го поколения (ЦЕФАЛЕКСИН, ЦЕФАКОР) и 3-го поколения (ЦЕФИКСИМ.- новый полусинтетический оральный цефалоспориновый антибиотик).

2. Макролиды (ЭРИТРОМИЦИН, КЛАРИТРОМИЦИН, АЗИТРОМИЦИН).

3. Фторхинолоны (ЦИПРОФЛОКСАЦИН, ЛЕВОФЛОКСАЦИН, МОКСИФЛОКСА- ЦИН, ГАТИФЛОКСАЦИН).

4. Тетрациклины (наиболее эффективные при нетяжёлых обострениях)-доксициклин Продолжительность антибактериальной терапии не должна, как правило, превышать 7-14 дней. Антибактериальные средства, используемые для лечения обострений ХОБЛ

Одним из новых средств, которые воздействуют на основные звенья воспалительного процесса, обладающим пневмотропным действием, является препарат ЭРЕСПАЛ («Сервье, Франция»). Его противовоспалительное действие доказано при многоцентровых исследованиях.

У больных с выраженной гипоксемией доказано снижение смертности от ХОБЛ при длительном проведении кислородотерапии.

Больным с далеко зашедшей стадией заболевания с выраженными структурными изменениями лёгочной ткани при неэффективности других методов лечения и высоком риске смерти в течение ближайших 2-3 лет показана трансплантация лёгких. Этот метод лечения приводит к резкому улучшению показателей функции лёгких в течение 3-6 месяцев после операции. 70% больных имеют пятилетнюю выживаемость.

Основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ следующие:

• ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения;

• обучение пациентов, исключение факторов риска;

• использование фармакотерапии для улучшения симптоматики и/или уменьшения осложнений;

• бронходилататоры занимают центральное место в терапии ХОБЛ;

• ингаляционные глюкокортикоиды применяются только у пациентов с доказанным клиническим или спирометрическим ответом или при ОФВ1