СХЕМА ОБМЕНА БИЛИРУБИНА В НОРМЕ (пояснения в тексте).

В гепатоците при участиии фермента глюкуранилтрансфе-разы происходит отщепление альбумина и присоединение глю-куроновой кислоты к БР (образуется конъюгированный/син.

обращения и тогда определяется в моче (не более 0,1—4 мг/сут­ки). Основное количество уробилиногена из тонкого кишечника попадает в толстый и выделяется с калом (стер'кобилиноген) (47—276 мг/сутки).

С клинико-патофизиологической точки зрения наиболее удобно значительное количество нарушений обмена БР разде­лить на два класса:

I. Желтухи с преимущественным увеличением неконъюги-рованного БР;

II. Желтухи с преимущественным увеличением конъюгиро-ванного БР.

В каждом классе желтух могут быть выделены печеноч­ные и внепеченочные причины. Так, в выраженном внутрисосу-дистом гемолизе ведущим синдромом будет желтуха с неконъю-гированным БР (внепеченочная причина). С другой стороны, не-конъюгированный БР повысится и при наследственной патоло­гии глкжуранилтрансферазы (печеночная причина). В случаях развития желтухи с конъюгированным БР причиной может яв­ляться как обтурация желчных протоков (внепеченочная при­чина), так и цитолиз гепатоцитов (печеночная причина).

У больных с желтухой важно выяснить наличие в анамне­зе указаний на прием алкоголя, ряда лекарственных веществ, контакт с гепатотропными ядами, контакт с животными. Кроме того, следует уточнить, не носит ли желтуха наследственный характер.

Оценивая общее состояние, следует выделять астено-веге-тативный, диспептический и болевой синдромы. При осмотре проводится поиск «печеночных стигматов» (свидетельствующих обычно о хроническом поражении печени): телеангиоэктазии, печеночные ладони, гинекомастия, ксантомы, кожный зуд, приз­наки портальной гипертензии. При проведении физикального обследования большое внимание нужно уделять пальпации края печени и пальпации селезенки.

Для клинического осмысления алгоритма необходимо усво­ить ряд клинико-лабораторных понятий.

1. Цитолиз гепатоцитов. Это состояние нарушения целостности мембран гепатоцитов, возникающее при ряде воздействий (инфекции, токсические вещества). При этом внутриклеточ­ные ферменты выходят в общий кровоток, что лабораторно определяется по повышению уровня аспарагиновой и алани-новой трансаминаз (ACT и АЛТ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

2. Гепатодепрессия. Это состояние, характеризуемое нарушени­ем секреторной активности гепатоцитов, что лабораторно оп­ределяется по снижению протромбинового индекса, фибрино­гена, гипоальбуминемии. Встречается в основном при тяже­лых поражениях печени.

3. Паренхиматозное воспаление — состояние воспалительного процесса в строме печени. Характеризуется повышением в сыворотке крови осадочных печеночных проб (тимоловой, сулемовой и формоловой), а в некоторых случаях гипергам-маглобулинемией. Отмечается при острых и хронических гепатитах.

4. Холестаз. Состояние, характеризуемое замедлением или прек­ращением пассажа желчи и холемией. Диагностируется по повышению уровня щелочной фосфатазы в крови, холесте­рина и бета-липопротеидов. Наблюдается при желчекамен-ной болезни, холангитах и сдавлении желчных путей опухо­лями панкреато-дуаденальной зоны.

5. Гемолиз — повышенный распад эритроцитов, приводящий к раздражению красного кровяного ростка (появляется рети-кулоцитоз), повышению неконъюгированного БР и появле­нию уробилиногена в моче вследствие увеличения в кишеч­нике конъюгированного БР и уробилиногена.

6. Понятие о печеночном шунте. Индикаторами его являются вещества, которые, при наличии патологических венозных шунтов, минуя гепатоциты, попадают в общий кровоток и приводят к развитию портальной энцефалопатии (аммиак и фенолы).

7. Индикатор регенерации и опухолевого роста. Таким индика­тором является альфафетопротеин.

Следует помнить также о диагностических возможностях наиболее распространенных инструментальных методов иссле­дования.

1. Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры и структуру печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки.

2. Сцинтиграфия позволяет выявить очаговые изменения пече­ни и увеличение печени и селезенки.

3. Компьютерная томография позволяет уточнить данные уль­тразвукового исследования в связи с большей разрешающей способностью.

4. Лапароскопия. Позволяет визуально оценить поверхность пе­чени и желчного пузыря, а также взять прицельную биопсию.

5. Биопсия печени. Позволяет морфологически верифицировать диагноз.

Усвоив вышеизложенное, вы можете перейти к работе с алгоритмом диагностического поиска при желтухе, который пред­ставлен ниже.