РАК ГОРТАНІ

Рак гортані становить 1 -5% від раку інших локалізацій. Однак віднос­но раку інших ЛОР-органів рак гортані спостерігається у 40-60% хво­рих. Захворювання виникає переважно у чоловіків у віці старше 40 років.

Рак гортані часто виникає на фоні різних хронічних захворювань гортані. Така залежність була виявлена у 25% хворих на рак гортані. До передра­кових захворювань гортані належать: хронічний гіперпластичний ларингіт, дискератози (лейкоплакія, пахідермія), папіломатоз після закінчення ста­тевого розвитку — це так звані облігатні передракові захворювання гор­тані. До облігатної форми передраку відносять ті стани, які часто перехо­дять у рак, а до факультативної — ті, що малігнізуються рідко. В.С.Погосов та В.Ф.Антонів (1994) до облігатного передраку відносять патологічні ста­ни, які переходять у рак не менш як у 15% спостережень, решту випадків відносять до факультативної форми передраку. До облігатного передраку вони відносять тільки тверду папілому, яка малігнізується у 15—20% хво­рих. Інші хронічні захворювання гортані відносяться до фонових станів.

Наведені статистичні дані свідчать, що групу ризику щодо виникнен­ня раку гортані складають такі фактори: чоловіча стать, вік старший 40 років, паління, хронічні захворювання гортані.

Клініку раку гортані визначають такі фактори.

1. Первинна локалізація пухлини: вестибулярний відділ, голосові

складки, підскладковий простір.

2. Поширеність пухлини.

3. Форма росту пухлини: екзофітна чи ендофітна.

4. Гістологічна структура. Наприклад, багатошаровий плоский неро- говіючий рак веде себе більш агресивно, ніж багатошаровий плоский зроговілий.

Найбільш чітко можна простежити залежність клініки раку гортані від первинної локалізації. У зв'язку з чим ми розберем клініку раку гортані відносно саме цього фактору.

Ракове ураження вестибулярного відділу гортані становить 70%, го­лосових складок — 25%, лідскладкового простору — 5%.

Рак надскладкового простору —характерним для нього є трива­лий безсимптомний перебіг та пізнє встановлення діагнозу. У хворих з IV стадією раку гортані у 82% спостережень була визначена саме над-складкова локалізація пухлини. Це пов'язано з тим, що основна скарга, притаманна патологічним станам гортані — захриплість — при цій ло­калізації стоїть на 4 місці. Для надскладкової локалізації пухлини харак­терними є скарги на неприємні відчуття та біль у глотці при ковтанні, відчуття стороннього тіла у глотці. Ірадіація болю у вуха має приверну­ти увагу лікаря. У зв'язку з цим я згадую чоловіка у віці 60 років, меш­канця села, який все життя зловживав палінням та алкоголем. Він звер­нувся зі скаргами на неприємні відчуття в горлі, біль при ковтанні, що мала ірадіацію у вуха. При огляді гортань та глотка без патологічних змін. Хворому був запропонований курс лікування з приводу хронічно­го катарального фарингіта. Через кілька місяців він був оглянутий по­вторно. Скарги залишались аналогічними, але при об'єктивному огляді патології не визначено. Слідуючий огляд відбувся приблизно через рік, хоча хворому було рекомендовано з'явитись через 2-3 місяці. При тре­тьому огляді була визначена пухлина вестибулярного відділу гортані, після біопсії встановлено діагноз раку гортані.Таким чином, першими проявами раку гортані був біль у глотці при ковтанні, що мав ірадіацію у вуха. При цьому інші симптоми раку гортані були відсутні.

Поступово дисфагічні зрушення (попирхування), відчуття сторонньо­го тіла в глотці та біль при ковтанні посилюються.

Рак голосових складок рано дає знати про себе захриплістю.

234

Ю. В.Мітін. Оториноларингологія

Ю.В.Мітін. Оториноларишологія

235

Пізніше приєднується кашель, болі і, нарешті, стеноз гортані. Хворі з даною локалізацією раку гортані рано звертаються до лікаря та рано починають лікування.

Рак підскладкового відділу гортані характеризується поступовим збільшенням стеноза гортані на фоні повільно прогресуючої захрип­лості. У подальшому може з'явитися сухий лаючий кашель та болі, пов'язані із проростанням пухлини у хрящі.

Діагноз раку гортані встановлюється на підставі ларингоскопічної картини, рентгенологічного дослідження та біопсії.

Непряма ларингоскопія є основним та найбільш простим діагностич­ним заходом, що використовується при підозрі на рак гортані. Важли­вим діагностичним критерієм є визначення обмеження рухливості або нерухомість відповідної половини гортані. У такому випадку лікар схи­ляється у бік раку гортані.

Рентгенологічне дослідження гортані уточнює та документує дані клініки. Серед рентгенологічних методів дослідження гортані ведуче місце посідає томографія, у зв'язку з тим, що тканини гортані та оточу­ючі тканини шиї близькі за плотністю. На томограмі гортані видно, який поверх і на якому протязі уражено, що дозволяє орієнтовно планувати об'єм оперативного втручання.

Заключним етапом дослідження хворого є біопсія. її необхідно прово­дити всім хворим з підозрою на рак гортані.

Існує багато публікацій, що присвячені інтризі щодо хвороби німецько­го кайзера Фрідріха III. Суть їх у тому, що помилка у діагностиці раку гор­тані у кайзера (в тому числі - помилка при біопсії) певною мірою вплину-

ла на розв'язання Першої Світової війни. Ось як викладає цю історію про­фесор Е.П. Ґаудінь (Вестник оториноларингологии, 1991, №4).

Ім'я кронпринца, майбутнього кайзера, було Фрідріх Вільгельм. Його дружиною була старша дочка англійської королеви Вікторії. У січні 1887 року у кронпринца з'явилася захриплість після простуди. Він був огляну­тий не ларингологом, а берлінським інтерністом (терапевтом) професо­ром С. Gerhardt, яким мав досвід у галузі ларингології (це було звичайним явищем на той час). При непрямій ларингоскопії був визначений горб­куватий вузол на голосовій складці. Після каутеризації новоутворення продовжувало збільшуватися.

9 березня хворий став кайзером Фрідріхом III. Почався розпад пух­лини, перихондрит гортані. Хворого довелося годувати через шлунко­вий зонд. Професор Бергман був звинувачений у тому, що при заміні трахеальної канюлі він зробив ложний хід і потрапив у стравохід та межістіння, однак на секції (смерть наступила 15 червня) іде не було підтверджене.

Таким чином, Фрідріх III знаходився у власті всього 99 днів. 1888 рік відомий в історії Германії як "рік трьох кайзерів". На престол вступив його син Вільгельм II, який за характером значно відрізнявся від свого батька, що мав прізвисько Благородний. У 1914 році Вільгельм II розпо­чав світову війну. Якби у кайзера не було раку і не трапилась помилка гід час біопсії, можливо, світова історія розвивалася б інакше.

Наведений історичний приклад тільки підкреслює, що гістологічний

Ю.В.Мітін. Опюриноліірингологія

метод дослідження є лише допоміжним. Вірогідність гістологічного діагнозу пухлини залежить від вірного вибору місця, з якого взято біоп-тат, а також від компетенції гістолога. Навіть гістолог високої кваліфікації може помилитися.

Надзвичайно важливим є питання про принципи ранньої діагнос­тики раку гортані. Це питання постійно залишається відкритим, оскільки відсоток запущенності цього захворювання зберігається дуже високим. Це пов'язано з тим, що ранні симптоми пухлинного ураження не відрізняються від симптомів, які є частими при патології верхніх ди­хальних шляхів, тобто від симптомів, що притаманні неспецифічним процесам. Заданими В.О. Ольшанського, О.С. Огольцової(1983), А.С. Петрової, Т.Г. Кондратьєвої (1983), рак гортані діагностується пере­важно у третій та четвертій стадіях (77-75%). Причинами цього є:

1) пізнє звернення;

2) відсутність достатньої онкологічної пильності у практичних отори- ноларингологів.

Що є основою ранньою діагностики раку? Новітні методи діагности­ки? Зовсім ні.

Перш за все, основою ранньої діагностики раку гортані є онкологічна пильність. Важливе значення має вивчення передпухлинних станів та факторів ризику. Необхідно виділити групи, що підлягають диспансер­ному нагляду.

Другим важливим моментом ранньої діагностики раку гортані є раціональне використання традиційної ендоскопічної методики дослідження — дзеркальної ларингоскопії. Пухлини ЛОР-органів відно­сяться до так званої візуальної локалізації, тобто доступні для огляду, тому своєчасне встановлення діагнозу у багатьох випадках залежить від кваліфікації лікаря.

Для ретельного огляду гортані слід більш широко використовувати місцеву поверхневу анестезію і відведення надгортанника уперед гор­танним зондом або спеціально запропонованим для цього елевато­ром. Огляд гортані тільки тоді може вважатися якісним, якщо добре візуалізується передня комісура гортані.

Досягнення сучасної науки та техніки дозволяють вдосконалити старі інструментальні методи дослідження, надавши їм зовсім новий якісний характер. Це в повній мірі стосується ларингоскопії. Поєднання операційного мікроскопу і ларингоскопії поклало початок новому на­прямку у дослідженні гортані — мікроларингоскопії, яка, в свою чергу, дала початок мікрохірургії гортані. Мікроларингоскопія — дослідження, яке дає більш широке уявлення про патологічні процеси на поверхні слизової оболонки гортані.

Ю.В.Мітін. Оторинояирингологія

Становлення та удосконалення прямого методу дослідження гортані пов"язано з ім'ям Kleinzasser (1965). При прямій ларингоскопії і мікрохірургії гортані широке розповсюдження набули ларингоскопи конструкції О.Клейнзассера із опірним фіксуючим пристроєм на грудях хворого. Принцип мікроларингоскопії полягає у вивченні слизової обо­лонки гортані за допомогою мікроскопа.

Певне значення надається стробоскопії (огляду гортані у переривча­стому світлі), який дозволяє визначити найменше обмеження рухли­вості голосових складок, яке невловиме при звичайній ларингоскопії. Розроблений метод мікростробоскопії, що поєднав мікроларинго-скопію та стробоскопію.

Перерахуєм інші найбільш сучасні методи діагностики раку гортані,

1. Ехолокація (використання ультразвуку).

2. Рентгенологічні методи (крім традиційних рентгено- та томо­ графії) — електрорентгенографія, контрастна рентгенографія, пневмо- рентгенографія, лімфографія.

3. Комп'ютерна томографія, магнитна резонансна томографія.

4. Термографія.

5. Радіонуклідна діагностика (використовується мічений блеоміцин) — основана на диференціації розподілу радіоактивного індикатора у пухлині та оточуючій її нормальній тканині.

6. Широко використовуються цитологічне дослідження соскобів та пунктатів з пухлини та метастазів.

Велике значення має санітарно-просвітня робота.