Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит(ОСЛТБ)

При ОСЛТБ воспалительный процесс захватывает гортань, тра-

хею, бронхи, нередко осложняется пневмонией. У большинства боль-

ных заболевание имеет вирусную этиологию; часто на фоне вирус-

ной инфекции бывает обусловлено высоковирулентным стафилокок-

ком, нечувствительным к бензилпенициллину и стрептомицину.

ОСЛТБ наблюдается главным образом у детей раннего и млад-

шего возраста. Заболевание протекает со стенозом дыхательных пу-

тей, выраженным в различной степени (с. 186), а при тяжелых фор-

мах с общим токсикозом; иногда развивается сепсис.

Лечение этих больных должно проводиться отоларингологом

совместно с педиатром, а в некоторых случаях и с участием реани-

матолога.

/70 ларинготрахеоскопической картине различают следующие

клинические формы:

1. Катаральная (отечно-катаральная)-слизистая оболочка гор-

тани и трахеи гиперемирована, в подсвязочном пространстве отеч-

ные валики серого цвета, умеренно суживающие просвет гортани

(стеноз 1, иногда II степени). Лающий кашель, голос чистый.

2. Отечно-инфильтративная - набухание и гиперемия слизистой

оболочки гортани; серо-розовые валики в подсвязочном простран-

стве, значительно суживающие его просвет. В гортани и трахее сли-

зисто-гнойный экссудат, нередко насыхающие корки (стеноз II сте-

пени), осиплость голоса.

3. Фибринозно-гнойная - инфильтрация слизистой оболочки гор-

тани, особенно в подсвязочном пространстве; фибринозные налеты,

большое количество сухих гнойных корок. Резкое сужение просвета

гортани (стеноз III степени). Голос хриплый.

4. Язвенно-некротическая-отек, инфильтрация и массивные не-

кротические налеты в подсвязочном пространстве с переходом на

голосовые связки, что приводит к резкому сужению просвета гор-

тани. Гнойный экссудат в большом количестве в просвете дыхатель-

ных путей (стеноз III-IV степени).

Выделяют также геморрагическую форму ОСЛТБ-кровоточи-

вость слизистых оболочек дыхательных путей, эрозирование голосо-

вых складок, засыхающие кровянистые корки в просвете гортани

II трахеи.

Степень удушья при ОСЛТБ зависит не только от сужения в

области голосовой щели, но и от протяженности стенозированной

части дыхательных путей, спазма дыхательной трубки, гиперсекре-

ции желез слизистой оболочки трахеи и бронхов и тяжести инто-

ксикации. Поэтому и при умеренном стенозироваинн в области гор-

тани возможно более выраженное нарушение дыхания и общего

состояния, определяющее общий объем и характер медикаментоз-

ной терапии.

Комплексные лечебные мероприятия при ОСЛТБ выражаются

в применении: 1) антибактериальных препаратов (антибиотики, суль-

фаниламнды, производные нитрофурана), 2) препаратов с десенси-

билизирующим действием, 3) дезинтоксикационных средств, 4) дг-

гидратацнонных и мочегонных препаратов, 5) спазмолитических

средств, 6) симптоматического лечения (седативные, отхаркивающие,

сердечные средства и при гипертермии-жаропонижающие),

7) комплекса витаминных препаратов - тиамина, рибофлавина, пи-

ридоксина, аскорбиновой кислоты (Bi, Bs, Be, С), 8) ингаляционной

терапии (см. ).

В зависимости от тяжести заболевания применяют эти средства

в том или ином объеме и сочетании.

В последние годы при ОСЛТБ все чаще используют препараты

иммунологического действия: стафилококковый анатоксин и антифа-

гин, противогриппозный и противостафилококковый иммуноглобулин,

гипериммунную противостафилококковую плазму и др.

Антибактериальные средства. Антибиотики (наряду с ними при-

нимать нистатин): бензилпенициллин внутримышечно взрослым по

500000 ЕД (и более) и детйм 2-3 лет по 200000-300 000 ЕД 4 ра-

за в сутки; стрептомицина сульфат взрослым по 250 000-500 000 ЕД

и детям по 50 000-75 000 ЕД 2 раза в сутки.

При стафилококковой инфекции предпочтительны полусинтети-

ческие пенициллины-ампиокс (особенно у детей), оксациллин, ме-

тициллин; антибиотики, активные и в отношении грамотрицательной

флоры,- карбенициллин, цепорин, тетраолеан, фузидин-натрий,

рондомнцин и др., а также производные нитрофурана (см.

ложение).

Сульфаниламиды - сульфадиметоксин, сульфамонометоксин,

сульфален и др. (с. 32) в дополнение к антибиотикам.

Препараты десенсибилизирующего действия. Антигистаминные

средства: димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен, фенкарол и др.

(с. 132, 136) перорально или внутримышечно (внутривенно) в зави-

симости от тяжести состояния. Однако, как полагают некоторые ав-

торы, при сухости слизистых оболочек и образовании корок эти пре-

параты нежелательны.

Кортикостероиды: впутримышечно гидрокортизон (с. 192)-де-

тям по 5 мг/кг в сутки, а в экстренных случаях внутривенно, предни-

золон (с. 192) 1-2-3 мг/кг или дексаметазон (с. 223) по 0,5-

0,7 мг/кг в сутки. После выведения из тяжелого состояния применя-

ют эти средства внутрь (с. 133) 5-6 дней с постепенным снижением

дозы в течение 2-3 дней.

Дезинтоксикационные средства. Внутривенно капельно неоком-

пенсан или гемодез (с. 83); плазма крови-100-200 мл (из расче-

та 5-10 мл/кг ребенку).

При метаболическом ацидозе вводят внутривенно 4% раствор

натрия гидрокарбоната (с. 71) детям в зависимости от тяжести

процесса по 2-5 мл/кг (30-50-80 мл) в сутки или при возмож-

ности вместо внутривенных инфузий вводят его в клизме пли в виде

ректальных свечей (с. 71).

Протеолитические ферменты: внутримышечно трипсин или хпмо-

трипсин (с. 195) в дозе 2,5-5 мг 1 раз в сутки, 5-7 дней при фиб-

ринозно-гнойной и язвенно-некротической формах.

Дегидратационные и мочегонные средства (с целью уменьшения

интоксикации, отека мозга и других тканей): внутривенно - взрос-

лым 40°/о раствор глюкозы по 20-25 мл, детям-10-20% раствор

по 10-20 мл; 10% раствор кальция хлорида взрослым по 10 мл,

детям в зависимости от возраста 3-5-10 мл; 10-15% раствор ман-

нита (маннитола) 0,5-1 г/кг (с. 58) внутривенно капельно по 10-

15 капель в минуту. Фуросемид 1% раствор (ампулы по 2 мл) вку-

тримышечно однократно из расчета 1 мг/кг ребенку.

Спазмолитические средства.

путей при стенозе 1 степени возможно применение ректальных све-

чей с эуфиллином (исходя из доз для внутривенного введения 2,4%

раствора эуфиллина детям-0,3-0,5-1 мл). При более выражен-

ных явлениях стеноза назначают подкожно или внутримышечно

5% раствор эфедрина гидрохлорида-детям 6-12 мес-0,1 мл;

1-2 лот-0,15 мл; 3-6 лет-0,2- 0,25 мл; 7-10 лет-0,3 мл 2 ра-

за .в день. Или же в зависимости от состояния ребенка сразу при-

бегают к внутримышечному или внутривенному введению литачески^

смесей (см. ниже).

Таблица 4

Литические смеси *

Доза растворов (мл) в зависимости от возраста

Состав смеси

до 1 года 1-2 года 3-6 лет 7 лет и

старше

Sol. Euphilliiil 2,4;." 0,3 0,5 1-2 3-5

Sol, Pipolpheni 2,5% 0.2 0,2 0,3 0,5

Sol. Acidi ascorbinici 5% 0,25 0,6 1 2

Sol. Glucosi 20% 10 (10%) 10 10-15 10-20

(Sol. Strophantini К 0,05%) 0,1 0,2 0,2-0,3 0,3-0,4

Cocarboxylasi hydrochloridi 15-25 mg 25 mg 30-40 mg 50 mg

Смешать перед применением, ввести внутривенно (строфантин по показаниям

при сердечной недостаточности)

Sol. Dimedroli 1% 0,2 0,5 0,75 1

Sol. Calcii gluconici 10% I 2 2-2,5 3-5

Sol. Euphyllltll ",4% 0,3 0,5 1-2 3

Sol. Ephedrini hydrochi. 5% 0,05-0,1 0,15 0,2 0,3

Sol. Glucosi 20% 10 (10%) 10 10-15 10-20

Sol. Nospani 2% 0,25 0,5 0,5-0,75 1-1,5

Смешать перед применением, ввести внутривенно

Sol. Dimedroli 1% 0,2 0,5 0,75 1

Sol. Calcii gluconici 10% 1 2 2-2,5 3-5

Sol. Nospani 2% 0,25 0,5 0,5-0,76 1-1,5

(Sol. Aminazini 2,5%) 0,15 0,25 0,35 0,5

Смешать перед применением, ввести внутримышечно (аминазин добавляют при сильном беспокойстве ребенка)

Sol. Dimedroli 1% 0,2 0,5 0,75 i

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% 0,25 0.5 0,5-0,75 1-1,5

Sol. Aminazini 2,5% 0,15 0,25 0,35 0,5

Sol. Novocaini 0,5% 0,25 0,5 1 1

Смешать п^ред применением, ввести внутримышечно

* При внутривенном введении эуфиллина необходимо строго следить за состо-

янием артериального давления ввиду возможности его резкого падения.

разовые дозы эуфиллина у детей для внутривенного введения приведены в соот-

ветствии с (под, ред. проА. В. С. Сидельни-

кова -Киев; 3доров'я, 1976).

Спазмолитические и противоотечные смеси для инъекций детям.

Литические смеси для внутривенных инъекций вводят медленно ми-

кроструйно, но они также могут быть введены капельно вместе с

неокомпенсаном, гемодезом или нативной плазмой крови с учетом

общего количества вливаемой жидкости (табл. 4).

В зависимости от выраженности стеноза дыхательных путей в

состав смесей, вводимых внутривенно и внутримышечно, добавляют

3% раствор преднизолона из расчета 1-2-3 мг препарата на 1 кг

массы ребенка в сутки (15-30 мг), используя по показаниям по-

ловину или всю суточную дозу; в смесь для внутримышечных инъек-

ций вместо преднизолона включают также 2,5% суспензию гидро-

кортизона ацетата из расчета 3-5 мг/кг в сутки (применяя поло-

вину дозы или сразу всю дозу).

Симптоматическое лечение. Седативные средства. При возбужде-

нии и беспокойстве больного применяют седуксен, промедол, амина-

зин в возрастной дозировке. Однако эти средства показаны при уме-

ренном нарушении дыхания и нежелательны при тяжелых его рас-

стройствах и падении артериального давления.

Раствор натрия бромида 1- 2% по 1 чайной ложке 3 раза в

день ребенку.

При нейротоксикозе и судорожном синдроме для устранения

возбуждения и гипоксического отека мозга назначают:

Rp.: Sol. Natrii oxybutyratis 20% -10 ml

D,t.d. N. 10 in ampull.

S. Вводить внутривенно медленно (1-2 мл

в минуту) из расчета 50-70(100) мг/кг

Натрия оксибутират (ГОМК), оказывая седативное и миорелак-

сантное действие, облегчает также проведение прямой ларингоско-

пии и туалета дыхательных путей: отсасывание слизи, удаление

корок и смазывание области голосовых связок и подсвязочного про-

странства оксикортом, промывание бронхов через катетер или теф-

лоновую трубку (с последующим отсасыванием) смесью-1-2 мл

5% раствора аскорбиновой кислоты с 2--3 мл изотонического рас-

твора натрия хлорида (или 0,5% раствора новокаина) или 3-5 мл

0,05-0,01 % раствора химотрипсина.

100000 ЕД бензилпенициллина либо соответствующего антибиотика

широкого спектра действия.

Жаропонижающие средства (при гипертермии) - внутримышеч

но 50% раствор анальгина по 0,1 мл на год жизни ребенка;

4% раствор амидопирина по 0,15 мл/кг (снижая температуру не

более чем до 37,5-38° С); холод на область магистральных со-

судов шеи.

Отхаркивающие средства-см, с. 185, 186, 196.

Сердечно-сосудистые средства по показаниям (см. с. 61, 62) в со-

ответствующей возрастной дозировке,

Отвлекающая терапия. В зависимости от показаний и с учетом

состояния сердечно-сосудистой системы применяют по 3-4 раза в

день те или иные процедуры:

1. Горчичники на область гортани, грудной клетки и к икро-

ножным мышцам на 10-15 мин.

2. Общие горчичные ванны, растворяя через ткань 1-2 столо-

вые ложки горчицы в 1-2 л воды с постепенным повышением темпе-

ратуры (до 38-38,5° С) в течение 5-6 мин. При высокой темпера-

туре, стенозе II-III степени общие горячие ванны противопока-

заны.

3. Горячие (42-45° С) ножные горчичные ванны (особенно ма-

леньким детям) 3-4 раза в сутки; 1 столовая ложка горчицы на

6 л воды, длительность процедуры 10-20 мин.

4. Горчичные укутывания грудной клетки на 10-15 мин мягкой

пеленкой, сложенной в несколько раз и смоченной 10°/о горчичной

водой, поверх которой закутывают сухой пеленкой и одеялом.

5. Согревающий полуспиртовой компресс на область грудной

клетки (исключая область сердца).

Схемы применения лекарственных средств

при острых стенозирующих

ларинготрахеобронхитах у детей

По Е. А. Евдощенко, В. П. Мельник (1972, 1978)

Стеноз 1- II степени (легкая и средняя тяжесть течения болезни)

1. Антибиотики внутримышечно в максимальной дозировке.

2. Аэрозоли противоотечной и противовоспалительной смеси (см.

, с. 268) - в первые 2 сут по 4 раза, на 3-4-е

сутки-3 раза, 5-6-е сутки-2 раза в день.

3. Антигистаминные препараты внутримышечно (димедрол, пи-

польфен, супрастин и др.) 4-5 дней.

4. Гидрокортизон внутримышечно в суточной дозе 3-5 мг на

1 кг массы тела ребенка, разделив на 2 инъекции, 3-4 дня с отме-

ной сразу без снижения дозы.

5. Инъекция противогриппозного гамма-глобулина.

6. Горчичники на грудную клетку, горчичные ванночки.

7. Ингаляции увлажненного кислорода.

8. Общеукрепляющее и симптоматическое лечение.

Продолжительность лечения при благоприятном течении в сред-

нем 4-6 дней.

Стеноз III степени

Неотложная помощь при поступлении 6 стационар

1. Для устранения беспокойства ребенка внутрнмышечно вво-

дят от 0,5 до 2 мл (в зависимости от возраста) литической смеси,

состоящей из равных частей растворов 2,5% аминазина, 2% про-

медола, 2% папаверина, 1% димедрола.

2. Одновременно внутривенно струйно (в возрастной дозировке)

вводят 20% раствор глюкозы, гидрокортизон в половине суточной

дозы из расчета 10 мг/кг, 5% раствор аскорбиновой кислоты (от 2

до 5 мл), 2,4% раствор эуфиллина (от 0,5 до 2 мл), 25-50 мг ко-

карбоксилазы.

3. Аэрозоли противоотечной смеси (смесь Е. А. Евдощенко,

В. П. Мельник - с. 269) 4 раза в сутки и в последующие дни по 3-

2 и 1 разу до выздоровления.

Последующее интенсивное комплексное лечение

1. Внутримышечные инъекции антибиотиков в максимальной

дозировке (с учетом уже примененных до поступления в стационар,

а при необходимости замена их другими антибиотиками).

2. Прямая ларингоскопия под наркозом с отсасыванием патоло-

гического отделяемого из дыхательных путей; вливания подогретого

изотонического раствора натрия хлорида с химотрипсином, 0,5% рас-

твора новокаина, антибиотиков широкого спектра действия, 5% рас-

твора аскорбиновой кислоты 1-2 мл с последующим отсасыванием

влитого раствора.

3. Для уменьшения токсикоза внутривенно капельно (в течение

4-5 ч): 5% раствор глюкозы, 10% раствор кальция глюконата, нео-

компенсан (с. 57) или сывороточный альбумин (с. 58); вместе с ни-

ми вводят также 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 50-

100 мг кокарбочеглазы, антибиотики широкого спектра действия

(тетраолеан, морфоциклин, сигмамицин или цепорин, кефзол-см.

Приложение).

Общее количество вводимой внутривенно жидкости 40-50 мл/кг.

4. Для устранения тканевого ацидоза внутривенно вливают 4%

стерильный раствор натрия гидрокарбоната из расчета 5-7 мл/кг

(ориентировочно от 30 до 80 мл).

5. Внутримышечно противогриппозный гамма-глобулин.

6. Отвлекающие средства - горчичники на грудную клетку, го-

рячие горчичные ножные ванны.

7, Ингаляции увлажненного кислорода и водяных паров под

тентом.

8. При резкой гипертермии - жаропонижающие средства и

прикладывания пузыря со льдом по ходу магистральных со-

судов.

Интенсивную терапию продолжают в среднем 2-3 сут, а при

осложнении пневмонией сроки ее удлиняются,

Дополнительные мероприятия по показаниям

Если не наступает уменьшения стеноза II степени через 2 ч

после указанной терапии, необходимо: 1. Инъецировать внутривенно

преднизолон из расчета 3-5 мг/кг в сутки, введя сразу половину

этой дозы.

Кортикостероиды применяют 5-6 сут и отменяют, постепенно

снижая дозу в течение 2-3 дней.

2. Произвести повторно прямую ларингоскопию и туалет дыха-

тельных путей.

При продолжающемся тяжелом состоянии или нарастании сте-

ноза после 3-4 ч интенсивной терапии показана продленная инту-

бация мягкой полиэтиленовой или тефлоновой трубкой; возможна

трахеостомия.

По И. И. Щербатову, И. Л. К. Р учинино и,

В. В. Солдатовой (1975):

1. Антибиотики-внутримышечно пенициллин со стрептомици-

ном, а при их неэффективности антибиотики широкого спектра дей-

ствия (сигмамицин, ристомицин, оксациллин, метициллин и др.) в

течение 12-14 дней в сочетании с сульфаниламидами,

2. Нативный стафилококковый анатоксин подкожно по 0,1-0,5-

I-1-1 мл через день (при гнойно-фибринозной и гнойно-некроти-

ческой формах).

3. Кортикостероиды (при стенозах II-IV степени)-преднизо-

лон по 3 мг/кг внутривенно или в составе литической смеси 1-2 дня

с последующим переходом на пероральный прием преднизолона по

5 мг 2 раза в сутки, снижая каждые 3 дня дозу на 2,5 мг и доводя

до 1 раза в сутки по 2,5 мг в течение 3 дней.

4. Антигистаминные препараты - пипольфен, супрастин в воз-

растной дозировке.

5. Для устранения беспокойства ребенка и улучшения сна: вну-

тримышечно 2,5% раствор аминазина из расчета 1 мг препарата на

1 кг массы каждые 8 ч; 50% раствор анальгина по 0,1 мл на год

жизни ребенка; 1% раствор амидопирина 0,5 мл,

6. Для снятия токсикоза: ннтерферон в 1-е сутки болезни; инъ-

екции противогриппозного гамма-глобулина по 1 дозе 2-3 раза

па курс лечения, чередуя через день с внутривенной инфузией плаз-

мы; внутривенно глюкоза; витамины группы В и аскорбиновая

кислота.

7. При нарастании анемии и осложнении пневмонией-перели-

вание крови.

8. Ингаляции, щелочных растворов, протеолитических ферментов,

антибиотиков.

9. Кальций-электрофорез на область грудной клетки.