ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛИТ

Определение. В отечественной литературе преимуще­ственное воспаление небных миндалин принято называть тонзиллитом или тонзиллофарингитом, тогда как под тер­мином «фарингит» (зарубежные авторы используют его как синоним нашему термину «тонзиллит») понимают диффуз­ное более иди менее равномерное Bocnajieiine (чаще всего вирусное) слизистой оболочки и лимфоидных элементов рото- и носоглотки.

Этиология. Тонзиллит вызывают практически все респи­раторные вирусы, энтеровнрусы. вирус Эпстайна-Барр, редко — простого ιrpncca (ПГ). Из бактериальных возбу­дителей основным является Streptococcus pyogenes, в част­ности β-гемолитический стрептококк группы Λ (БГСА) является возбудителем в 15-30% случаев. Значительно реже тонзиллит вызывают β∙гемолитические стрептококки групп C и G. у подростков — Arcanobactenum haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae. Mycaplasma pneumoniae и особенно ChiamydophHa pneumoniae также могут вызвать тонзиллит, как и Jfcronia Cntemeolitica. Тонзиллит с налетом — наиболее частая локализация дифтерии.

Воспаление миндалин могут обусловить и неинфекцион­ные причины, как это происходит при синдромах Кавасаки. Маршалла, Бехчета, атакже при курении.

Тонзиллит у детей раннего возраста вызывается чаще аденовирусом и вирусом Эпстайна-Барр — возбудителем инфекционного мононуклеоза. У детей первых 2 лет жизни вероятность стрептококкового тонзиллита крайне мала [47], она учащается с возраста 5 лет (25%), а у подростков вызы­вает до 40 % случаев острого тонзиллита.

Клиническая симптоматика. Клинически тонзиллиты раз­ной этиологии имеют много общего, что создаст сложности при дифференциальной диагностике. Эго приводит к тому, что мнопіе больные тонзиллитом получают ненужное им анти­бактериальное лечение. Характер наложений на миндалинах при остром тонзиллите далеко нс всегда позволяет дифферсн-

пировать этиологию болезни.

Осложнения характерны только для БГСА-тонзиллита. Эго шейный лимфаденит, перитонзиллярный и заглоточный абсцессы, средний отит, синусит. Не менее серьезны негной­ные осложнения: острая ревматическая лихорадка (через 2-5 недель после нелеченого тонзиллита), реже — острый постстрентококковый гломерулонефрит и токсический шок.

Критерии. Для острого тонзиллита у детей пне зависи­мости от этиологии характерны внезапное начало с темпе­ратурой до 39-40‘С, ознобом, болями в горле. Выявляются гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, в т.ч. выхо­дящая за границы миндалин, отечность миндалин, язычка и глотки, часто фолликулярный или лакунарный выпот, рыхлые налеты, болезненность регионарных лимфатических узлов (рис. 2.1). Это ставит перед клиницистом сложную задачу дифференцировать вирусный и БГСА-тонзиллит, поскольку последний требует антибактериального лечения для предупреждения осложнений.

Для вирусных тонзиллитов характерны кашель, ката­ральный синдром, конъюнктивит (рис. 2.2), что при БГСА- тонзиллите встречается редко, в основном только при смешанной инфекции. При мононуклеозе в крови часто выявляются шнрокоплазменные лимфоциты (рис. 2.3). Иногда налеты на миндалинах появляются вследствие кан- дидоза слизистых оболочек полости рта, как правило, после массивной антибактериальной терапии (рис. 2.4).

Гериангину вызывают энтеровирусы Коксаки и ECHO; инк заболеваемости приходится на летние месяцы. Клинически протекаете высокой температурой, недомога­нием, головной болью, снижением аппетита, иногда с болями в животе и рвотой. Характерно высыпание мелких пузырь­ков (микровезикул) на дужках, мягком небе, язычке, неб­ных миндалинах, задней стенке глотки. Везикулы в момент появления мелкие, в последующие 3-4 дня они уведичива ются, образовавшиеся после их разрыва эрозии (одноврс- менно 5-6) очень болезненны, обычно окружены КОЛЬЦОМ эритемы.

Тонзиллит при синдроме Маршалла (см. главу 6).

Обследование: экспресс-тест и(нли) мазок на БЕСА, антнстрептолизин-О (ACJIO), полимеразная цепная реакция (IIIIP) н/или серология на ЭБВ. Маркеры бактериального воспаления (табл. 2.4) мало помогают в дифференциальной диагностике тонзиллитов, поскольку их высокие значения часты как при БГСА-инфекции, так и при вирусных формах.

Так. при тонзиллитах, вызванных аденовирусами и вирусом Эпштайна-Барр, у 1/3 детей имеется лейкоцитоз в пределах 10-15? 10®/л,ау 1/3 — выше 15? 1 (Р/л; у 1/4 детей выявляется уровень СРБ 30-60 мг/л, а у 1/3 - выше 60 мг/л. ПКТ выше

2 нг/мл у половины больных. Поэтому диагностическое значе­ние маркеров невелико (ППР — 31 -57%, ПОР 48 86%), тої - да как ППР при конъюнктивите и назофаринготс для диагноза аденвнрусной инфекции составляет соответственно 83 и 76%. а ПОР — 80 и 90%, т.е. выше, чем у лабораторных маркеров.

При гладком течении повторный анализ крови и марке­ров не нужен.

Лечение БГСА-тонзиллига: перорально пенициллин·V в суточной дозе 50-75 мг/кг, или цефалексин - 50 мг/кг в сутки, или амоксициллин 50 -75 мг/кг в сутки, курс — 10 дней (убедиться, что нет инфекции Эпштайна- Барр). амоксициллин/клавуланат — 40-90 мг/кг в сутки, курс — 10 дней; или цефтибутен (Цедекс) перорально —

9 мг/кг 1 раз в сутки, курс — 5-10 дней; или азитромицин —

10 мг/сут, курс — 5 дней; или джозамицин — 50 мг/кг в сутки, курс — 10 дней; или цефуроксим-аксетил - 250 мг/сут, курс 5 дней. Однократно внутримышечно вводится бензатииа бензилпенициллин 600 тыс. ЕД (масса тела до 25 кг)

1 20!) тыс. ЕД. Желателен (а при коротких курсах обяза­телен) повторный посев через 4 нед.

Лечение вирусных тонзиллитов: симптоматическое, полоскания горла.

Эмпирическое лечение острого тонзиллита проводится при отсутствии данных о БГСА.

• Больному (особенно старше 4 5 лет) с острым тонзилли­том, протекающим без катара и кашля, можно назначить антибиотик до получения данных экспресс-теста, посева на БГСА или ACJIO (хотя задержка лечения на 2-3 дня Ю получения результата не увеличивает риск ревматиз­ма). Быстрое (за 18-36 ч) падение температуры говорит г> пользу бактериального тонзиллита — лечение продол­жают. при отсутствии эффекта (и/или отрицательных данных посева) антибиотик отменяют.

• Больному с острым тонзиллитом, протекающим с каш­лем. наэофарингитом, конъюнктивитом, вт.ч. при лейко­цитозе 15-20X10’/л, антибиотик не назначают (до полу­чения результатов анализов на БГСА).

• При нейтрофильном лейкоцитозе > 20Х10⁹/л, СРВ > 60 мг/л и/или IlKT > 2 нг/мл при невозможно­сти обследования назначают антибиотик; если он нс дал эффекта за 48 ч, его отменяют.

2.5.