ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Около 70—75% всех случаев острого живота приходится на долю острого аппендицита.

Этиология. Основная роль в возникновении острого аппендицита принадлежит инфекции. Микробы проникают в червеобразный отросток или гематогенным путем, или непосредственно со стороны кишечника.

В зависимости от патологоанатомических изменений различают следующие два вида острого аппендицита: 1) острый катаральный, или простой (неосложненный) и 2) деструктивный. Последний делят на флегмонозный с возможным переходом в гнойный, гангренозный, перфоративный.

Клиника. Между клиническими признаками и морфологическими изменениями в отростке часто не бывает полного соответствия. Поэтому во всех случаях острого аппендицита необходимо срочное оперативное вмешательство.

Катаральный аппендицит часто имеет следующую клиническую картину. Приступ возникает внезапно и первым признаком его являются боли. Сильная боль возникает около пупка, распространяется в правую сторону живота и в подложечную область. Позже она локализуется в правой подвздошной области. У больного появляется тошнота, иногда рвота. Как пра-

вило, стул задержан, газы не отходят. Температура поднимается до 38° и выше. Пульс учащен.

При исследовании крови обнаруживается повышение количества лейкоцитов до 10000—15 000.

Язык сух, несколько обложен. При пальпации области слепой кишки определяется болезненность.

*—Гнойный аппендицит по началу'своего развития может ничем не отличаться от описанного выше катарального аппендицита, но скоро принимает более тяжелое течение. Общее состояние больного тяжелое, температура повышается еще больше, возникает повторная рвота, пульс продолжает учащаться. В области слепой кишки иногда можно нащупать инфильтрат Симптом раздражения брюшины (мышечная защита) в этой области резко выражен. При исследовании крови определяется высокий лейкоцитоз, значительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, в нейтрофилах может быть выраженная токсическая зернистость. Вся эта симптоматология служит предостережением возможной перфорации червеобразного отростка. Прободение при гнойном аппендиците приводит к развитию общего гнойного перитонита.

Гангренозный аппендицит обычно имеет еще более тяжелую клиническую картину, чем гнойный аппендицит.

Если в первые часы заболевания острый аппендицит не диагностируют и больного не направляют в хирургический стационар (иногда больной сам не прибегает к медицинской помощи или вызывает врача с за-

поздаягиєм), то за сравнительно короткий срок может развиться перфоративный аппендицит с симптомами перитонита (рис. 13).

Температура после кратковременного подъема может снизиться и оставаться на субфебрильных цифрах или с самого начала не превышает 37,2—37,5°.

Лицо бледное с синюшным оттенком, покрывается липким потом.

Черты лица изменяются (глаза запавшие, нос заострен) . При анализе крови вследствие ареак- тивности организма можно не обнаружить лейкоцитоза, но при исследовании лейкоцитарной формулы выявляется характерный значительный нейтрофильный сдвиг в сторону молодых форм рис 2з Нормальный и гангре- (палочкоядерный сдвиг, нозный червеобразный отросток наличие юных нейтрофи- с прободениями,

лов) и токсическая зернистость нейтрофилов.

Исход заболевания в случаях, когда развилась картина острого гнойного перитонита, всегда сомнительный, смертность велика. ^

Диагноз острого аппендицита ставится главным образом на основании следующих симптомов: острого начала заболевания, местных болевых признаков, явлений раздражения брюшины, повышенной температуры и лейкоцитоза с нейтрофильный сдвигом. В характерных случаях диагноз не вызывает сомнений, однако диагностические ошибки, к сожалению, еще довольно часты.

Ошибки эти двоякого рода. В некоторых случаях аппендицит принимается за какое-либо иное заболева-

211

14* М. Г. Абрамов

ние брюшной полости, которое также требует срочного оперативного вмешательства. При этом больные срочно госпитализируются и этим самым исключаются "тяжелые последствия. В других случаях, как это нередко бывает, аппендицит принимается за пищевую токсикоинфекцию.

Такая диагностическая ошибка приводит к тому, что в лечении больных применяются совершенно недопустимые при аппендиците мероприятия (слабительные, клизмы и т. д.), и больные госпитализируются с запозданием.

При локализации процесса справа аппендицит нужно дифференцировать с остро развившимися гинекологическими заболеваниями: воспалением правых придатков, внематочной беременностью, перекрутом кисты яичника и т. д. Диагнозу может помочь анамнез. Заболевание женских половых органов может быть установлено при гинекологическом обследовании.

Диагностические ошибки чаще бывают в тех случаях, когда симптомы острого аппендицита выражены не ярко. Сравнительно небольшая болезненность в правой подвздошной области и субфебрильная температура иногда не вызывают подозрения на развивающийся аппендицит и больной задерживается дома. Позднее могут возникнуть тяжелые- признаки общего разлитого перитонита.

Следующий пример служит иллюстрацией сказанного.

Больной А., 44 лет, обратился на здравпункт с жалобами на боли в подложечной области. После возникновения болей была рвота. Температура 37,3°. Фельдшер здравпункта нашел болезненность в правой подвздошной области и направил больного с подозрением на аппендицит на прием к хирургу поликлиники. При повторном измерении температура 37,1°, живот был мягким, определялась небольшая болезненность в правой подвздошной области, диспепсических явлений не было. Диагноз аппендицита хирургом отвергнут. Больного отпустили домой, предложив показаться на другой день. К утру следующего дня температура повысилась до 38,8°, возобновились боли в животе, которые уже носили резко выраженный и разлитой характер. Вызванный на дом врач установил острый перитонит и с диагнозом острого живота направил больного в больницу, где было срочно произведено хирургическое вмешательство.

На операции установлен гангренозный аппендицит с прорывом червеобразного отростка.

Больной выздоровел.

Лечение. При всяком выраженном приступе аппендицита требуется неотложное оперативное вмешательство- Это обязывает госпитализировать больного не только в тех случаях, когда диагноз не вызывает сомнений, но и тогда, когда аппендицит только предполагается. При перевозке больного должен быть обеспечен максимальный физический покой.

Клизмы и слабительные при аппендиците категорически запрещаются. Нельзя также применять грелки, На живот больному кладут лед.

Несмотря на выраженные боли, перед направлением в стационар не допускается применение наркотических средств, которые затемняют картину и могут привести к ложному диагнозу и изменить представление о тяжести состояния больного, когда он поступит в стационар.

Следует помнить о преимуществах ранней операции, произведенной в первые 24—36 часов от начала заболевания, и о тяжелых последствиях запоздалой диагностики и поздней госпитализации. Если больной отказывается от операции, его следует уговорить лечь в больницу и ни в коем случае не производить попыток лечить дома.

Больные и их родственники должны знать,' что следует немедленно обращаться за медицинской помощью во всех случаях возникновения острых болей в животе. Необходимо разъяснить, что при болях в животе категорически запрещается прием слабительных и болеутоляющих (опий и др.) средств без назначения врача.