Методика исследования гортани и шеи

1. Посадите исследуемого так, чтобы источник света был справа от него.

2. Сядьте напротив исследуемого, отставив свои ноги к столу, а его ноги кнаружи от Ваших.

3. Источник света расположите справа от пациента на уровне ушной раковины и на расстоянии 10 см от нее.

2 этап. Наружный осмотр и пальпация

1. Осмотрите шею, конфигурацию гортани.

2. Пропальпируйте гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный, определите симптом крепитации хрящей гортани. Для этого голова пациента несколько наклоняется книзу, большим и указательным пальцем захватывается щитовидный хрящ, гортань поддавливается кзади и смещается поочередно влево и вправо. В норме пациент и врач ощущают похрустывание. Данный симптом объясняется скольжением задних отделов пластинок щитовидного хряща по шейному отделу позвоночника. Исчезает симптом крепитации хрящей гортани при раке гортани, иногда при отеке гортани. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна латерально.

3. Пропальпируйте регионарные лимфатические узлы шеи: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, преларингиальные, претрахеальные, паратрахеальные, в над- и подключичных ямках.

Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются при несколько наклоненной вперед голове исследуемого концами фаланг пальцев легкими скользящими движениями. Пальпация производится в подчелюстной области в направлении от средины к краю нижней челюсти.

Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой. Голова больного несколько наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа – правая рука врача лежит на темени исследуемого, а левой рукой производится пальпация, под передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева – левая рука лежит на темени, а правой производится пальпация.

Задние шейные лимфатические узлы пальпируются двумя руками сразу с двух сторон под задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы концами фаланг пальцев сверху вниз и спереди назад.

Преларингеальные лимфатические узлы пальпируются концами фаланг пальцев движениями сверху вниз и горизонтально в области боковых отделов гортани.

Претрахеальные лимфатические узлы пальпируются кпереди и сбоку от трахеи в надгрудинной ямке легкими движениями фаланг пальцев сверху вниз.

Лимфатические узлы в над – и подключичной ямках пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени больного, а левой рукой производятся пальпации в над – и подключичных ямках, при пальпации лимфатических узлов слева, левая рука врача на темени больного, а правой производится пальпация. В норме лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются).

3 этап. Одевание рефлектора и направление отраженного света на обследуемый орган

1. Укрепите на лбу при помощи повязки рефлектор. Отверстие рефлектора поместите против своего левого глаза.

2. Рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на расстоянии 25 – 30 см (фокусное расстояние), от глаза на 1,5 – 2 см.

3. С помощью рефлектора направьте пучок отраженного света на губы пациента. Затем закрываете правый глаз, а левым смотрите через отверстие рефлектора и наводите «зайчик» так, чтобы вы могли его видеть на лице пациента. Затем откройте правый глаз. Осматривайте тот или иной ЛОР – орган двумя глазами. Периодически нужно проверять находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка рефлектора (при закрывании правого глаза виден «зайчик») и проверять правильно ли выдержано фокусное расстояние (по яркости «зайчика»).

4 этап. Непрямая ларингоскопия

1. Возьмите гортанное зеркало, укрепите его в ручке, подогрейте над пламенем спиртовки в течение 2-3 сек. до 40 – 45°, протрите салфеткой. Степень нагрева зеркала определяется прикладыванием зеркала к тыльной поверхности кисти.

2. Попросите больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом.

3. Оберните кончик языка сверху марлевой салфеткой возьмите его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец на нижней поверхности языка, а указательный палец на верхней губе.

4. Гортанное зеркало возьмите за конец ручки в правую руку (как ручку для письма), введите в полость рта плоскостью параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки до мягкого неба. Зеркальная поверхность должна быть обращена книзу. Дойдя до мягкого неба, приподнимите тыльной стороной зеркала язычок и поставьте плоскость зеркала под углом в 45° к срединной оси глотки, при надобности можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади и «зайчик» от рефлектора точно направьте на зеркало. В это время попросите больного издать протяжным голосом «и», затем попросите сделать глубокий вдох. Таким образом, Вы увидите гортань в двух фазах физиологической деятельности: вдохе и фонации.

5. Коррекцию расположения зеркала нужно производить до тех пор пока в нем отразится картина гортани, однако это делается с большой осторожностью очень тонкими мелкими движениями.

6. Удалите зеркало из гортани, отделите от ручки и опустите в дезраствор.

5 этап. Картина при непрямой ларингоскопии

1.

В гортанном зеркале вы видите изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале вы видите внизу и они кажутся сзади, а задние - сверху и они представляются расположенными спереди. Правая и левая сторона в зеркале соответствует действительности.

2. В гортанном зеркале прежде всего вы видите корень языка с расположенной на нем миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розового или желтоватого цвета. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления – валлекулы, ограниченные срединной и язычно-надгортанным складками.

3. Во время фонации и глубоком вдохе Вы хорошо должны видеть голосовые складки (истинные голосовые связки), в норме они перламутро-белого цвета. Края складок у места их отхождения от щитовидного хряща образуют переднюю комиссуру.

4. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки (ложные голосовые складки) розового цвета, а между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления – гортанные желудочки (Морганиевы желудочки).

5. Спереди в зеркале вы увидите задние отделы гортани: розового цвета с гладкой поверхностью слизистую оболочку черпаловидных хрящей, которые представлены двумя бугорками, к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространство.

6. От черпаловидных хрящей кверху к лепестку надгортанника идут черпало-надгортанные складки, они розового цвета с гладкой поверхностью. Латеральнее черпало-надгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая, гладкая.

7. При глубоком вдохе и фонации вы определите подвижность обеих половин гортани.

8. При вдохе между голосовыми складками образуется пространство, которое называется голосовой щелью, через нее часто удается увидеть верхние кольца трахеи и бледно-розовую слизистую оболочку, покрывавшую ее кольца.

9. Осматривая гортань, следует произвести общий обзор и состояние отдельных ее частей.