ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНИХ СИНУЇТІВ

Найбільш ефективним методом лікування хронічних гнійних або поліпозно-гнійних синуїтів є хірургічний метод.

Протизапальна терапія при хронічних синуїтах проводиться звичай­но при загостренні процесу і в післяопераційному періоді — перевагу віддають групам амінопеніцилінів (амоксил-КМП); напівсинтетичних пеніцилінів, захищених клавулановою кислотою, — амоксицилін з кла-вулановою кислотою (енханцин, аугментін, амоксиклав); цефалоспо-ринів 1-го покоління — цефазолін (рефлін, цефазолін-КМП); 2-го по­коління — цефаклор (верцеф), цефуроксим, лоракарбеф, цефпрозил;

3-го покоління — цефтриаксон (офрамакс, цефтриаксон-КМП), цефіксим, цефотаксим, цефтазідім; макролідів — кларитроміцин (кла-цид, клабакс).

Хірургічні втручання на верхньощелепній пазусі можуть бути екстра-та ендоназальними.

Ендоназально верхньощелепна пазуха розкривається через нижній носовий хід. Слизову оболонку пазухи при цьому не вискріба­ють. Крізь зроблений отвір здійснюють промивання пазухи.

З екстраназальних методів розкриття верхньощелепної пазухи найбільш поширеною є операція за Калдуеллом-Люком. G.W.Caldwell (1834—1918, американський оториноларинголог) та Н. Luc (1855—1925, французький оториноларинголог) одночасно запропонували цю операцію. Під час цього хірургічного втручання виконують розріз слизової оболонки у присінку ротової порожнини по перехідній складці верхньої губи від другого до шостого зубів. М'які тканини відсовують догори разом із окістям, оголюючи собачу • ямку та ділянку виходу нижньоорбітального нерва. Лицева стінка ви­даляється у ділянці собачої ямки. Дефект розширюється за допомо­гою кісткових щипців Гайєка. Після цього зявляється можливість добре оглянути верхньощелепну пазуху та видалити з неї пато­логічний вміст (поліпи, кісти, поліпозноперероджену слизову обо­лонку). Операція закінчується створенням співустя з порожниною носу. Накладення співустя виконують у передній частині нижнього носового ходу.

Внутрішньоносовий розтин ґратчастого лабіринту (операція Галле): конхотомом розкривають agger nasi та руйнують перегородки ґратчас­тої кістки між середньою носовою раковиною та папіровою пластинкою.

Зовнішнє розкриття ґратчастого лабіринту (операція Вінклера) про­водиться після завершення операції Калдуелла-Люка на верхньоще­лепній пазусі. Конхотомом або ложкою руйнують стінку верхньощелеп­ної пазухи у куті між орбітальною та носовою стінками, а також попе­речки між клітинами ґратчастого лабіринту. Цей спосіб дозволяє роз­крити також основну пазуху.

Основними сануючими операціями на лобній пазусі є: операція Кілліана, операція М.В.Бєлоголовова, операція Янсена-Ріттера.

Орбітально-лицевий розтин лобної пазухи за Кілліаном полягає у ви­даленні передньої та нижньої стінок лобної пазухи із утворенням кістко-во-періостального містка по верхньому орбітальному краю з метою ви­ключити западіння м'яких тканин. Розріз шкіри роблять до окістя по брові, обходячи півколом медіальний бік орбіти та продовжуючи розріз на боковий схил носа. Кістковий місток намічається між двома пара­лельними розрізами через окістя. Нижче та вище містка виконують тре­панацію орбітальної та лобної стінок пазухи. Після видалення пато-

148

Ю.В.Мипін. Оториноларингологін

Ю.ВМітін. Оиюринолиркнголомя

149

логічного вмісту утворюють широке сполучення пазухи із порожниною носа, руйнуючи з цією метою прилягаючі клітини ґратчастої кістки. У створене співустя на три тижні вводять поліетіленову трубку для утво­рення стійкого каналу.

Орбітальний розтин лобної пазухи за Янсеном-Ріттером. Виконують розріз шкіри по брові з переходом на боковий схил носа. Виконують трепанацію орбітальної стінки пазухи, патологічний вміст видаляють, накладають співустя з порожниною носа.

Супраорбітальний-трансапертурний розтин лобної пазухи за М.В.Бєлоголововим. Обходячи внутрішній край орбіти, розріз шкіри проходить донизу посередині бокової стінки, сягаючи краю грушо­подібного отвору. Лобна пазуха розкривається через орбітальну стінку, патологічний вміст з пазухи видаляється.

В останні роки широкого розповсюдження набула ендоскопічна хірургія приносових пазух. Під ендоскопічною хірургією приносових пазух розуміють, в першу чергу, хірургію середнього носового ходу та ґратчастої кістки. Вже Густав Кілліан (1860—1921), який з 1911 року став спадкоємцем Бернхарда Френкеля (1836—1911) у берлинській університетській кліниці Шаріте, вказував на патогенетичне значення переднього відділу ґратчастої кістки. Він ввів поняття ethmoiditis anteri­or. Ним було рекомендовано застосування техніки середньої риноскопії з використанням сконструйованого ним носового дзеркала та розроб­лена техніка ендоназальної резекції гачкоподібного відростку ґратчас­тої кістки при хронічному гаймориті.

Широке використання методів ендоскопічної діагностики та хірургії в ринології почалось у 60-х роках, після розробки оптичних систем Хопкінса та спеціальних наборів ендоскопів. Піонерами в цій галузі ста­ли фірми "Karl Storz" та "W.Messerkiinger", які розвинули теоретичне обгрунтування, анатомічні та фізіологічні концепції даного метода.

Концепція "причинного лікування синуїтів", сформована Messerklinger, базується на визнанні риногенної природи більшості синуїтів. Якщо за­пальний процес в приносових пазухах не піддається санації і рецидивує, то причину цього слід шукати в порожнині носа, ґратчастому лабіринті, в ділянці вивідних отворів пазух.Це також стосується первинно одонтоген-них, посттравматичних та інших синуїтів, які рецидивують після здава­лось би успішного курсу консервативного лікування.

Обстеження, що передує оперативному втручанню, складається з оптичної ендоскопії носа, уражених приносових пазух, аксиальної та фронтальної комп'ютерної томографії.

Хірургічне втручання перш за все виконується у ділянці "остеомеа-тального комплексу" — інфундібулум, ґратчастої були. При операціях видаляється гачкоподібний відросток, розширюється передній відділ середнього носового ходу, формуються додаткові отвори приносових пазух, шляхом розширення природних.

Для проведення ендоскопічних операцій використовують тубуси Гопкінса з прямою та торцевою оптикою (0, 30°, 70°, 90°, 120°) та мікроінструментарій.

Компанією Карл Шторц випускається великий спектр найменувань ендоскопічних інструментів і апаратів, які постійно вдосконалюються технічно і ергономічно. В ендоскопічній ринохірургії розповсюдженим набором є інструментальний набір за професором Штаммбергом із австрійської клініки. Цей автор одним із найперших запропонує їв ме­тодику використання ендоскопічної техніки в ринології. Сьогодні м-панія Карл Шторц випускає серію інструментів за проф. Stamrnl qoi. Одним із розповсюджених є зворотній викусувач RHINOFORCE, в і ...у можливо повертати робочу вставку відносно рукоятки, що дозволяє за­побігти використанню відразу декількох інструментів. Це, в свою чергу, суттєво понижує вартість інструментарія, необхідного для операцій.

Крім того, фірмою випускається шейверна система, необхідна для видалення потовщеної слизової оболонки і поліпів. Шейверна система Unidrivell складається із двох комплектуючих, одна з котрих має вбудо­вану аспіраційну помпу. Крім цього, шейвер включає в себе електрон­ний блок контролю кількості обертів за хвилину, що надає максимума зручності при експлуатації.