Лікування

У комплексне дослідження хворого на хронічний гнійний середній отит мають входити консультації невропатолога та окуліста. Це не­обхідно аби вчасно діагностувати виникнення внутрішньочерепних ус­кладнень.

До загальних лікувальних заходів належать загартування ор­ганізму, заходи, що спрямовані на нормалізацію реактивності ор­ганізму, поліпшення трофічних процесів. Призначають препарати кальцію, вітаміни, анти гістамін ні препарати (терфенадін — трексил, ло-ратадін, супрастін, тавегіл та ін.), біостимулятори, адаптогени (пан-токрін, китайський лимонник, елеутерокок), загальне ультрафіолетове опромінення, раціональне харчування.

Антибактеріальне лікування доцільне лише у період загострення процесу.

Обов'язковим є ретельне дослідження стану порожнини носа, рото- та носоглотки, приносових пазух . При необхідності ці орга­ни санують. Це пов'язано з тим, що стан цих органів визначає функцію слухової труби, що має безпосередній вплив на перебіг отиту.

Місцеве лікування хронічного гнійного отиту складається з двох етапів:

Ю.В.Мітін. Оториноларингохогія

1) туалет вуха;

2) введення у барабанну порожнину лікарських засобів.

Проведенню місцевого лікування має передувати видалення грану­ляцій та поліпів з барабанної порожнини, якщо вони є. Великі грануляції або вушні поліпи видаляють конхотомом, кюреткою або петлею. Неве­ликі грануляції або їх залишки після видалення припікають 20—50% розчином нітрату срібла (ляпісом), перлиною ляпіса.

1 -й етап — механічне видалення гною з вуха (туалет вуха). Викону­ють цю маніпуляцію за допомогою вушного зонда та вати. Можна пе­ред цим закапати у вухо 3% розчин перекису водню (Sol.Hydrogenii peroxydi 3%) з метою зробити гній більш рідким. Широкого викорис­тання набуло вимивання гною з барабанної порожнини дезинфікую­чими розчинами (розчин етакрідіна лактата, фурациліна, марганце­вокислого калію, борної кислоти, хлорофіліпта, слабкий розчин фор­маліну — 1—2% та ін.).

Після промивання вухо слід ретельно висушити за допомогою вушно­го зонда з ватою або тупої канюлі з'єднаної з електровідсмоктувачем. Ретельний туалет вуха є запорукою успішного лікування. 2-й етап — введення у барабанну порожнину лікарських засобів. У барабанну порожнину вводять речовини у слідуючих лікарських фор­мах: 1) розчини (краплі); 2) порошки; 3) мазі. Головним чином це анти­септики та висушуючі засоби.

Більшість розчинів готують на 70° етиловому спирті: 3% борний спирт, 5% спиртовий розчин сульфоцила-натрія, 5% саліциловий спирт, 1% спиртовий розчин хлорофіліпта, 1% спиртовий розчин но-воіманіна, 2,5% спиртовий розчин граміцидіна, спиртові екстракти часнику (allilsati) та цибулі (allilsepi). Значний ефект дає використання соку алое, ромашки (ромозулан), чистотіла, 1%, 5%, 10% розчинів сульфаніламідів. Розчини антибіотиків призначають після визначення чутливості флори. Із успіхом використовуються в'яжуючі засоби: 1—2% азотнокисле срібло, срібна вода, трихлороцтова кислота.

В барабанну порожнину після проведення туалету можна вдувати (інсуфлірувати) порошки: йодоформа, ксероформа, борної кислоти, антибіотиків, сульфаніламідів. На слизову оболонку наносять дуже тон-

І

Ю.ВМітін. Оторино ларингологія

кий шар порошку. В противному разі надлишки порошку доводиться вимивати за допомогою шприца Жане, що небажано.

Гнійний середній отит грибкового походження є різновидом отоміко-за.

Якщо наявний алергічний компонент або алергічний отит, використо­вують 5% розчин дімедролу, дексаметазон (очні краплі), мазі — оксикорт, флуцинар, лоринден, "Sofradex", гідрокортизонова, преднізолонова.

При лікуванні хронічного гнійного середнього отиту використовують різноманітні фізіотерапевтичні процедури. До них належать електро­форез ендоназально з дімедролом, хлористим кальцієм, антибіотика­ми, який призначають з метою санації слухової труби. Призначають електрофорез ендауральноз антибіотиками, 1—2% розчином сірчано­кислого цинку, 1—2% розчином азотнокислого срібла. На вухо призна­чають УВЧ, ЛУЧ-2, аероіонотерапію. Застосовують грязелікування: аплікації грязі на сосковидний відросток. Використовувати грязеліку­вання можна тільки у період ремісії. При отомікозі призначають ендау-рально гелій-неоновий лазер, КУФ (короткохвильове ультрофіолетове опромінення).

Лікарські речовини, що вводять у вухо, слід замінювати кожні 2-3 тижні, оскільки можливий розвиток резистентності флори до цих речо­вин. Тривале використання спиртових розчинів призводить до утво­рення рубців та склерозування слизової оболонки барабанної порож­нини. Це має негативний вплив при подальшому проведенні слухопо-кращуючих оперативних втручань.

Запорукою успішного консервативного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит є неуклінне виконання рекомендації — берегти вухо від води. Під час купання або миття голови хворий має за­кривати вухо ватою, просоченою вазелиновим або будь-яким іншим маслом.

Описане консервативне лікування запроваджується частіш всього при мезотимпаніті.

При епітимпаніті можна також почати з консервативного лікування, але основним методом при епітимпаніті є хірургічний.

В хірургічному лікуванні хронічних гнійних середніх отитів розрізняють два види операцій.

1. Сануючі операції, які спрямовані на елімінацію гнійно-деструктив­ного вогнища у вусі. Ці операції мають на меті запобігти виникненню отогенних ускладнень.

Ю.В.Мітін. О то рино ларингологія

2. Слухопокраідуючі операції, які переслідують ціль покращити слух. Слухопокращуючі операції об'єднані одним терміном — тимпаноплас-тика (від грецького tympanon — барабан та plastika — ваяння, пласти­ка). Тимпанопластика — це хірургічне відновлення зруйнованої пато­логічним процесом звукопровідної системи середнього вуха з метою поліпшення слухової функції.

Основною сануючою операцією на вусі при хронічному гнійному отиті є радикальна операція вуха. Інша назва цієї операції — загально-порожнинна. Таку назву ця операція отримала у зв'язку з тим, що внаслідок хірургічного втручання в одну загальну порожнину об'єдну­ються барабанна порожнина, зовнішній слуховий прохід та порожнина сосковидного відростка. Для цього видаляється задня стінка барабан­ної порожнини та зовнішнього слухового проходу. Після проведення такої операції з'являється можливість з зовнішнього слухового проходу проводити туалет не тільки барабанної порожнини, але й порожнини сосковидного відростка.

Показаннями до радикальної операції вуха є слідуючі патологічні

зміни:

1) карієс стінок порожнин середнього вуха;

2) холестеатома;

3) хронічний мастоїдит;

4)неврит лицевого нерва;

5) лабіринтит;

6) отогенні внутрішньочерепні ускладнення (абсолютні показання).

Радикальна операція вуха виконується таким чином. Виконують роз­тин м'яких тканин по завушній складці. М'які тканини зсувають назад. Відшукують трикутник Шипо (зверху — linea temporalis, яка є продов­женням виличної дуги і позначає дно середньої черепної ямки; позаду — tuberositas mastoideum; попереду — лінія вертикально опущена від надпрохідної ості — spina suprameatum). Верхньопередній кут трикут­ника Шипо (planum mastoideum) відповідає проекції антрума.

Типова радикальна операція на вусі зараз все частіше замінюється сануючими операціями щадячого типу із максимальним збереженням життєздатних структур середнього вуха. Розробка цих операцій стала можливою із появою антибіотиків та введенням у практику хірургічного мікроскопа. До таких операцій належать:

Ю. В.Мітін. Оториноларингологія

1. Аттикотомія (у більшості випадків виконується внутрівушним підходом) — видаляється частина або вся зовнішня стінка аттика, а іноді й адитуса.

2. Аттикоантротомія (аттикоантромастоїдектомія).

3. Консервативно-радикальна операція. На відміну від класичної ра­ дикальної операції, в цьому випадку зберігаються всі макроскопічні життєздатні елементи барабанної порожнини.

4. Антродренаж. Частіш використовується у дитячій практиці. Ця операція показана при відсутності холестеатоми. Після вскриття антру- му в нього вводять поліетіленову трубку (дренаж). Через цю трубку у післяопераційний період проводять ретроградне промивання антрума та надбарабанного простору.

5. Задня тимпанотомія. Сануюча операція, при якій зберігається зовнішня стінка аттика, задня стінка барабанної порожнини та зовнішнього слухового проходу.

Розрізняють "відкритий" та "закритий" варіанти сануючих операцій на вусі. "Відкритий" тип полягає в тому, що під час операції видаляється задня стінка барабанної порожнини та зовнішнього слухового проходу. При виконанні "закритого" типу цю стінку зберігають. Сануюча опе­рація, при проведенні якої видаляється задня стінка барабанної порож­нини та зовнішнього слухового проходу, але потім вона відновлюється за рахунок кісткових фрагментів, а мастоїдальна порожнина запов­нюється ауто- або гомотканиною (мастоїдопластика), також належить до операцій "відкритого" типу.

"Відкритий" тип сануючої операції на середньому вусі виконують при поширеному каріозно-грануляційному процесі з холестеатомою в ат-тико-антральній ділянці. Показанням до проведення "закритого" типу операції (роздільна аттикоантротомія) є хронічний гнійний мезотим-паніт або епітимпаніт з обмеженим каріозно-грануляційним процесом в надбарабанному заглибленні та невеликою кистозною холестеато­мою.

Окрім сануючих операцій при хронічному гнійному отиті виконують слухопокращуючі операції — тимпанопластику. У 1952 році ці операції були запропоновані німецьким отохірургом Вульштейном. Якщо ще раніше хірургічне лікування хронічного гнійного середнього отиту ста­вило на меті лише елімінацію гнійного вогнища та запобігання загрози розвитку внутрішньочерепних ускладнень, тепер, на сучасному етапі розвитку медичної науки та техніки, будь-яке втручання такого роду має розглядатися з точки зору можливості збереження або поліпшення слухової функції.

За Вульштейном виділяють 5 типів тимпанопластики.

72

Ю.В.Мітін. Оторгшоларингологія

Ю.В.Мітін. Оториноларингологгя

73

1-й тип. Мірінгопластика — закриття перфорації барабанної пере­тинки. Освіжають краї перфорації та укладають гомо- або алотранс­плантат.

2-й тип. Утворюється велика тимпанальна порожнина. Умовою для виконання цієї операції є невеликі розміри зруйнування. Виконують ре­зекцію держальця молоточка. Трансплантат вкладають на молоточко-ковадловий суглоб, тобто утворюється зовнішня стінка барабанної по­рожнини.

3-й тип. Утворюється мала тимпанальна порожнина. Молоточок та ковадло зруйновані. Збережене стремено, воно рухоме. Лоскут вкла­дають на голівку стремена. Звукопровідна система складається з однієї кісточки. Така система є аналогічною до птахів, які мають одну слухову кістку (колюмелу). Тому цей тип тимпанопластики має назву колюмела-ефект. Зараз цей вид тимпанопластики є найбільш пошире­ним. Його різновидом є встановлення штучної колюмели, у випадку, ко­ли зруйновані ніжки стремена, але збережена рухомість його основи.

4-й тип. Утворення редукованної барабанної порожнини. Цей тип тимпанопластики застосовується у випадках, коли зруйнована дуга стремена, але основа стремена рухома. Лоскут екранує барабанне ву-стя слухової труби та вікно завитки. Ділянка вікна присінка залишається відкритою, що дає можливість утворення різниці звукового тиску на вікна лабіринту.

5-й тип. Фенестрація бічного півколового каналу. Операція була за­пропонована у випадках нерухомості основи стремена. Зараз ця опе­рація не використовується.

Досить поширеним варіантом тимпанопластики є кісточкова інтер-позиція, тобто реконструкція звукопровідної системи шляхом пе­реміщення (інтерпозиції, репозиції, транспозиції) слухових кісточок. Друга назва цієї операції — кісточкова аутотрансплантація. Одним з різновидів цієї операції є малеостапедопексія, коли голівка молоточка вкладається на голівку стремена.

Розповідаючи про реконструкцію барабанної порожнини, слід заува­жити, що барабанне вустя слухової труби є обов'язковим елементом будь-якої знов утвореної порожнини. Якщо повітря не потраплятиме у порожнину, то лоскут не буде коливатися. Крім того, в нову порожнину входять обидва або одне з вікон лабіринта.

Актуальною проблемою є вибір трансплантата. У різні періоди були запропоновані різні матеріали: консервована тверда мозкова оболон­ка, слизова оболонка щоки, шкіра, рогівка, стінка вени, фасція. За різних причин більшість з цих матеріалів не знайшли широкого вжитку. Зараз хірурги частіш за все використовують фасцію скроневого м'яза

хворого. Фасція є досить міцною, еластичною, легко приймає не­обхідну форму та адаптується у будь-якому органі. Фасцію можна вкла­дати будь-якою поверхнею у бік барабанної порожнини: з внутрішньої частини розвивається слизова оболонка, а з зовнішньої — епітеліаль­ний шар.

Трансплантат проходить такі стадії приживлення: плазматичного живлення, судинного живлення, органічного зрощення.

Протипоказами до тимпанопластики є: різке порушення звукос-приймаючого апарату та непрохідність слухової труби.

В останні роки в отохірургії широкого вжитку набула операція — ма-стоїдопластика. Зміст цього втручання полягає у ліквідації трепа-наційного дефекту шляхом його заповнення кістковими фрагментами або м'язово-фасціальним лоскутом на ніжці, який беруть з завушної ділянки. З метою відновлення задньої стінки зовнішнього слухового проходу та барабанної порожнини шкіру зовнішнього слухового прохо­ду не розсікають. Ця операція дозволяє ліквідувати порожнину у соско-видному відростку, що значно полегшує догляд за вухом після операції, а також створює умови, що покращують звукопроведення.