ЛЕКЦІЯ 5 ХРОНІЧНЕ ГНІЙНЕ ЗАПАЛЕННЯ СЕРЕДНЬОГО ВУХА. САНУЮЧІ ОПЕРАЦІЇ ВУХА. ТИМПАНОПЛАСТИКА ЛАБІРИНТИТ.

Попередня лекція була присвячена гострому гнійному середньому отиту. Ми відмітили, що одним з наслідків гострого гнійного середньо­го отиту є перехід у хронічну форму. Це відбувається: по-перше, при високій вірулентності мікроорганізмів; по-друге, при ослабленні захи-стних сил макроорганізма.

Хронічний гнійний середній отит (otitis media purulenta chronica) — довготривале запальне інфекційне захворювання порожнин середньо­го вуха, яке має перебіг з періодами ремісій та загострень. Початок за­хворювання пов'язаний з гострим отитом, який нерідко був перенесе­ний у дитячому віці. В період ремісії хронічного гнійного середнього отиту запальний процес у середньому вусі наче відмежовується.

Чому ми надаємо цьому захворюванню таке велике значення?

1. Соціальна значимість захворювання полягає в тому, що воно при­ зводить до розвитку приглухуватості. Порушуються професійні навич­ ки, спілкування. У дітей при цьому може порушуватись мовлення. 18% хворих, які мають приглухуватість, втратили слух внаслідок хронічного гнійного отиту (Д.І. Тарасов, 1976).

2. Є можливість розвитку внутрішньочерепних ускладнень, які мають велику небезпеку для життя хворого. Можуть з'явитись розлади вести­ булярної функції, парез лицевого нерва.

Етіологія. Перше місце за частотою висівання з гною при хронічно­му гнійному середньому отиті посідає стафілокок або асоціація мікробів, до якої входить стафілокок. На другому місці знаходиться стрептокок (особливо Streptococcus mucosus). З гною при хронічному гнійному отиті висівається частіш за все поліфлора, до якої, окрім коко­вої, нерідко входить і паличкова флора — паличка протею (протей), си-ньогнійна паличка, кишечна паличка, фузоспірохетоз. Поряд з аероб­ними збудниками висіваються різні анаероби.

В етіології хронічного гнійного отиту певну роль відіграють патогенні гриби. При цьому переважають плісняві гриби (В.Я.

Патогенез. Гострий гнійний середній отит переходить у хронічну

62

Ю.ВМітін. Оториноларингологія

Ю.В.Мітін. Оторино ларингологія

63

форму за умов високої вірулентності мікроорганізмів та ослаблення макроорганізму. Останнє нерідко спричинене наявністю інших хронічних захворювань — діабет, захворювання нирок, нагнійні захво­рювання, туберкульоз, захворювання суглобів. У дітей несприятливий фон утворює наявність катарально-ексудативного та тиміко-лімфатич-ного діатезів. У таких дітей гострий отит може одразу набути хронічний перебіг.

Важливою патогенетичною ланкою є стан порожнини носа, приносо-вих пазух та глотки, що, в свою чергу, визначає стан слухової труби.

Переходу у хронічну форму запалення сприяють зміни середнього вуха, що виникли внаслідок попередніх гострих отитів. Так, нерідко, ре-цидивуючий гострий гнійний середній отит переходить у хронічний.

Певну роль у переході гострого процесу в хронічний грає тип будови сосковидного відростка. Такому переходу сприяє перш за все недо­статня пневматизація сосковидного відростка.

Патологічна анатомія. Для хронічного гнійного середнього отиту характерним є формування стійкої перфорації зі змозолілими краями. Це відбувається внаслідок зрощення слизового шару та шкіри бара­банної перетинки. Найбільш важливу участь у запальному процесі при хронічному гнійному середньому отиті відіграє підепітеліальний шар слизової оболонки. Слизова оболонка гранулює та перетворюється на сполучну тканину. Потовщення слизової оболонки погіршує дренаж клітин сосковидного відростка, у зв'язку з чим більшість клітин запов­нюється слизово-гнійним вмістом. У випадках поширення інфекції у каріозний процес залучаються кісткові стінки та слухові кісточки.

Клініка хронічного гнійного середнього отиту.

Неодмінними ознаками цього захворювання є:

1)наявність тривалої гноєтечі з вуха (6 та більше тижнів), це захворю­вання триває роками;

2)наявність стійкої перфорації барабанної перетинки зі змозолілими краями;

Заниження слуху, досить часто шум у вусі.

Існує дві форми захворювання: мезотимпаніт та епітимпаніт. Мезо-тимпаніт є відносно доброякістною формою отиту. "Відносно", ос­кільки мезотимпаніт може перейти у епітимпаніт і набути "злоякістно-

го" перебігу хронічного отиту. При мезотимпаніті вражається середній (mesotympanum) та нижній (hypotympanum) поверхи барабанної по­рожнини. Від терміну "mesotympanum" і походить назва цієї форми отита — мезотимпаніт. При цій формі уражується тільки слизова обо­лонка порожнин середнього вуха.

Хворі на мезотимпаніт скаржаться на гноєтечу з вуха та зниження слуху. Біль у вусі з'являється тільки у період загострення.

Загальний стан хворого у період ремісії не порушений. Підчас заго­стрення гноєтеча з вух посилюється, з'являється біль у вусі, загальне нездужання, підвищення температури тіла, зміни в крові, що є харак­терними ознаками гострого запального процесу.

Діагноз встановлюється на підставі отоскопічної картини. У зовнішньому слуховому проході знаходиться слизово-гнійний вміст без запаху. Це є однією з диференційно-діагностичних ознак мезотим-паніту. При епітимпаніті гнійний вміст має неприємний запах. З чим це пов'язано, я поясню, коли буду розповідати про епітимпаніт. Однак у деяких випадках виділення з вуха при мезотимпаніті можуть мати також неприємний запах.

Барабанна перетинка має звичайний колір, із дещо ін'єкованими су­динами. Перфорація барабанної перетинки центральна або обідкова. Це означає, що навколо перфорації по периметру зберігається обід ба­рабанної перетинки. Перфорація барабанної перетинки до кісткового кільця не доходить. Локалізується перфорація у натягненій частині ба­рабанної перетинки. Характер перфорації має вирішальне значення при проведенні диференційної діагностики між мезо- та епітимпанітом. При цьому розміри перфорації не мають суттєвого значення.

При мезотимпаніті у барабанній порожнині міститься гній, слизова оболонка потовщена, можуть бути грануляції. Велика грануляція має назву вушного поліпа. Поліп може бути великим, виходити у зовнішній слуховий прохід і навіть його обтурувати. Це призводить до затримки гною у порожнинах середнього вуха і може викликати розвиток усклад­нень. Видалення такого поліпу може бути прирівняне до заходів невідкладної допомоги.

Порушення слуху при мезотимпаніті має характер порушення звуко­провідності або басовий характер. Це пов'язано із порушенням цілістності барабанної перетинки та ланцюга слухових кісточок.

Епітимпаніт є недоброякістною формою хронічного отиту, оскільки

Ю. ЕМітпін. О mo puuo ларингологія

при цій формі відбувається руйнування кісткових стінок порожнин се­реднього вуха, а це, у свою чергу, може призвести до важких усклад­нень. При епітимпаніті уражується верхній поверх барабанної порожни­ни (epitympanum). Звідси походить назва цієї форми — епітимпаніт. Ура­ження може охоплювати всі три поверхи барабанної порожнини, але при цьому ураження верхнього поверху є обов'язковим. Існує друга на­зва цієї форми отиту — мезоепітимпаніт, тотальний хронічний отит.

Головною найбільш характерною рисою епітимпаніту є ураження не тільки слизової оболонки барабанної порожнини, але й кісткових утво­рень.

Хворі на епітимпаніт можуть пред'являти скарги, крім тіх, що є харак­терними для мезотимпаніта, на головний біль та запаморочення. Голо­вний біль пояснюється тим, що карієс стінок барабанної порожнини призводить до розповсюдження запального процесу на тверду мозко­ву оболонку, відбувається подразнення закінчень трійчастого нерва. У дітей молодшого віку головний біль може бути пов'язаний із незаро-щенням fissura petrosquarnosa. Токсини потрапляють у внутрішнє вухо, що веде до запаморочення.

Загальний стан у період ремісії задовільний. Під час загострення підвищується температура, з'являється біль у вусі, загальне нездужан­ня, посилюється гноєтеча з вуха, з'являються зміни в крові, що є харак­терними для запального процесу.

Діагноз ставиться на підставі отоскопічної картини. При епітимпаніті у зовнішньому слуховому проході міститься гній, кількість якого може бути невеликою, але він має неприємний запах. Наявність запаху пояс­нюється виділенням пуринів (індол, скатол) при карієсі (костоїді). Такий самий механізм утворення неприємного запаху з рота має місце при

карієсі зубів.

Виділення з вуха при епітимпаніті можуть бути дуже рясними. Це ха­рактерне для випадків нагноєння холестеатомитапри екстрадураль-ному абсцесі. Виділення при цьому рясні, швидко з'являються після ту­алету вуха, мають сморідний запах. Для екстрадурального абсцесу ха­рактерними є також слідуючі клінічні прояви: при зменшені гноєтечі з вуха з'являється головний біль. Навпаки, із появою рясних виділень го­ловний біль зменшується і навіть зникає. Така ситуація вказує на те, що відкладати сануючу операцію недоречно.

Перфорація барабанної перетинки при епітимпаніті крайова, тобто доходить до кісткового барабанного кільця. Характерною є перфорація у

Ю.ВМітін. Оториноларишологія

відвислій (розслабленій) частині барабанної перетинки (pars flaccida).

Існує форма епітимпаніту, коли невеличка перфорація розташована над боковим відростком молоточка. Ця форма зазвичай характери­зується наявністю холестеатоми, доброю прохідністю слухової труби та задовільною слуховою функцією.

Але при епітимпаніті може також бути тотальний дефект барабанної перетинки. Можуть бути зруйновані слухові кісточки, з'являтися грану­ляції.

Характерним для епітимпаніту є наявність ходу в аттик, що можна пе­ревірити за допомогою зонда В.Г. Воячека. Зонд вводять за верхній край перфорації барабанної перетинки у верхній поверх барабанної по­рожнини. За наявності ходу зонд легко провалюється в аттик, що підтвержує діагноз епітимпаніту. При проведенні цієї проби можна та­кож отримати інформацію про наявність карієсу верхньої стінки бара­банної порожнини. Після того як в аттик введений зонд Воячека, його притискують до верхньої стінки і виконують поступальні рухи зондом до себе та від себе. Відчуття нерівності кістки свідчить про її карієс.

Одним з ускладнень епітимпаніту є холестеатома (cholesteatoma). Xo-лестеатома є утворенням з нашарувань епідермальних мас тахолесте-рина. Вона може знаходитись у щільній оболонці — матриксі. Оболонка холестеатоми утворюється як реакція грануляційної тканини на вростан­ня епідермісу. Часто холестеатома знаходиться у стані гнійного розпаду. Якщо немає нагноєння, то холестеатомні маси мають перлинний колір. Холестеатома у вусі є продуктом запального процесу. В зв'язку з цим її слід називати несправжньою холестеатомою (pseudocholesteatoma), на відміну від перлиноподібної пухлини (доброякісна плоскоепітеліальна пухлина-епідермоїд, що міститься між arachnoidea та мозковою корою). Істинна холестеатома є тератомою, тобто наслідком зародкових ано­малій у формуванні тканин. За гістологічною картиною тератоїдні пухлини поділяються натри групи: гістоїднітератоми, що складаються з будь-якої однієї тканини, наприклад, епідермісу — істинна холестеатома, тобто перлинна пухлина; органоїдні тератоми, що нагадують будову якогось ор­гану (наприклад, дермоїдна кіста); організмоїдні тератоми або ембріоми, які містять різні тканини або зачатки різних органів.

Існує декілька теорій утворення холестеатоми у вусі:

1) метапластична (A. Politzer; Lemaitre);

2) вростання епідерміса (L. Habermann; F.Bezold). Метапластична теорія пояснює виникнення холестеатоми мета-

плазією однорядного кубічного епітелію порожнин середнього вуха у багатошаровий плоский зроговілий, який спричинює утворення епідермальних нашарувань.

66

Ю.В.Мітін. О торино ларингологія

Ю.В.Мітін. Оториноларингологія

67

В наш час фахівці надають перевагу теорії вростання епідерміса. Згідно з нею обов'язковою умовою переходу епідерміса у барабанну порожнину є крайова перфорація. Через таку перфорацію епідерміс шкіри зовнішнього слухового проходу вростає у порожнини середньо­го вуха.

Очевидно, що обидва ці шляхи утворення холестеатоми мають місце. Підтвердженням метапластичної теорії є утворення холестеатом у приносових пазухах при хронічних синуїтах, оскільки тут навряд чи можливий шлях вростання епідерміса.

Небезпека холестеатоми полягає в тому, що вона руйнує кістку. За­лежно від напрямку росту холестеатоми може відбуватись руйнування каналу лицевого нерва, фістула бічного півколового капала, оголення твердої мозкової оболонки та стінки сигмовидного синуса. Холестеа-тома може також зруйнувати кортикальний шар сосковидного відрост­ка або задню кісткову стінку зовнішнього слухового проходу, яка є пе­редньою стінкою сосковидного відростка. При руйнуванні задньої стінки зовнішнього слухового проходу холестеатома прориваєтья під шкіру його та відшаровує її у перетинчасто-хрящовому відділі. При цьо­му відбувається звуження просвіту зовнішнього слухового проходу са­ме в цьому відділі (на відміну від мастоїдиту, коли звужується просвіту кістковому відділі). Іноді відшарування леретинчасто-хрящового відділу імітує обтуруючий поліп зовнішнього слухового проходу. Ото-скопічна картина при прориві холестеатоми під шкіру зовнішнього слу­хового проходу має назву симптому В.Ф. Ундріца.

Відносно механізмів руйнування кістки холестеатомою існує дві точ­ки зору.

1. Холестеатома тисне на кістку, витончує її" та руйнує. Такої точки зо­ ру дотримувались фахівці раніше.

2. Більш сучасною точкою зору є припущення, що у холестеатомі ут­ ворюються протеолітичні ферменти, які викликають лізіс кістки.

Обсяг руйнування кісткових структур можна визначити за допомо­гою рентгенологічного дослідження скроневої кістки. Для цього вико­ристовують укладки за Шюллером (A.Schuller, 1905) та Майером (Mayer, 1930). За допомогою цих укладок можна визначити наявність порожнини у сосковидному відростку, розширення у агмкоантральній ділянці. Для наявності холестеатоми характерним є симптом "масляної плями" — затемнення із розпливчастими краями, що нагадує масляну пляму на папері.

Ураження слуху при епітимпаніті виражене більше ніж при мезотим-паніті. До кондуктивної приглухуватості приєднуються явища вторинної нейросенсорної приглухуватості. Таким чином зниження слуху при

епітимпаніті відбувається за змішаним типом. Перцептивний компо­нент пояснюється токсичним впливом на спіральний орган, що спричи­нений каріозним процесом.

У 60% випадків перебіг хронічного гнійного отиту має алергічний компонент або навіть є алергічною формою хронічного гнійного отиту. Ознаками алергічного компоненту отиту є:

1) велика кількість серозно-слизового вмісту у вусі;

2) блідий колір слизової оболонки та грануляцій;

3) мінливість отоскопічної картини;

4) наявність еозинофілів у виділеннях з вуха;

5) terapia ex juvantibus.

Які можливі наслідки хронічного гнійного отиту?

1. Утворення рубця на місці перфорації барабанної перетинки та при­ пинення гноєтечі з вуха, однак частіше лише припинюється гноєтеча. У більшості випадків залишається стійка суха пефорація та рубці у бара­ банній порожнині, тобто формується адгезивний перфоративний отит.

2. Розвиток ускладнень: лабіринтит, неврит лицевого нерву, сепсис, внутрішньочерепні ускладнення.