Дренажные трубки (шунты).

Предложено большое количество разновидностей трубок (рис. 30).

Рис. 30. Варианты дренажных трубок.

1 — трубка Амстронга; 2 — трубка Рейтера; 3 — трубка Ши; 4 — трубка Шепарта; 5 — трубка Рока; 6 — трубка Дональдсона; 7 — трубка Шепарда; 8 — трубка Шеа; 9 — трубка Шака; 10 — трубка Миндемана; 11 — трубка Сильверстейна; 12 — трубка Пер-Лее; 13 — трубка Утбрелла; 14 — трубка Книхта; 15 — трубка Сильверстейна.

Форма их весьма вариабельна: от длинных полиэтиленовых, которые выводят из слухового прохода и фиксируют к голове больного [Hefter E., 1967], до коротких дренажей типа «катушка» или «запонка» [Sheeny I. L., 1964, и др.]. Все они, по данным A. G.Gibb (1980), должны отвечать следующим клинико-техническим требованиям: 1) легко вставляться; 2) оставаться на месте столько времени, сколько необходимо; 3) не обтурироваться; 4) не вызывать тканевых реакций; 5) препятствовать попаданию воды в среднее ухо; 6) быть достаточно дешевыми.

Методика введения дренажной трубки. Существуют различные держатели-протекторы для введения дренажной трубки в парацентезное отверстие (рис. 31).

Рис. 31. Введение дренажной трубки в парацентезное отверстие с помощью специального протектора (1), щипчиков типа «аллигатор» (2, 3) и удаление ее (4—6).

Как показал наш опыт применения таких приспособлений, они весьма неудобны в работе. Шунт, фиксированный на жестком внутреннем стержне такого протектора, малоподвижен, и его приходится с усилием проталкивать через узкий разрез барабанной перепонки, что приводит к ее дополнительной травме.

Для введения шунта в разрез перепонки мы пользуемся обычным крючком из набора инструментов для микроопераций на ухе. Шунт-катушку подводят к парацентезному отверстию одним фланцем и затем вводят ее в отверстие, как запонку (рис.

Рис. 32. Этапы введения дренажной трубки крючком (а—г).

Длительность дренирования. Дренажная трубка должна находиться в парацентезном отверстии столько времени, сколько требуется врачу. Обычно она фиксируется в барабанной перепонке 1—2 мес, реже полгода, а затем самостоятельно отходит.

Н. Hug и I. Pfaltz (1980) все же считают, что у детей до 16 лет надо стремиться к тому, чтобы дренажная трубка оставалась в барабанной перепонке не менее 6 мес; при этом результат лечения бывает более стойким.

По мнению A. G. Gibb (1980), скорость выталкивания трубки зависит от ряда причин: места введения, положения трубки в разрезе барабанной перепонки, состояния самой барабанной перепонки в месте введения шунта, конструкции трубки и материала, из которого она сделана.

Место введения трубки выбирают с учетом способности эпидермиса барабанной перепонки к постоянной миграции. Он перемещается в определенном направлении (спереди назад) с переходом на заднюю стенку слухового прохода, поэтому рано или поздно дренажная трубка как бы вывихивается из ранки и выпадает в наружный слуховой проход. Делая разрез барабанной перепонки, следует учитывать миграционный путь эпидермального покрова. Тем не менее по вопросу о месте проведения миринготомии у отиатров не существует определенного мнения.

С. Н. Хечинашвили (1970) производит эндауральную тимпанотомию с полной эвакуацией экссудата и введением под тимпанальный лоскут двух дренажных полиэтиленовых трубок (или одной двухпросветной). Через эти трубки производят промывание барабанной полости растворами лекарственных средств (гидрокортизон, антибиотики и т. п.). Сроки пребывания таких дренажей в тимпанальной полости зависят от цитологических показателей промывной жидкости из уха, которые определяют в динамике (количество нейтрофильных лейкоцитов и т. п.).

Аналогичной тактики придерживаются З.

Н. Silverstein (1980) производит тимпанотомию в тех случаях, когда барабанная перепонка резко истончена. Он высверливает в костной стенке канал к лицевому карману и вводит в него силиконовую трубку. После укладывания меатотимпанального лоскута на место дистальный конец трубки выступает в слуховой проход. Автор считает, что таким путем можно добиться постоянного дренирования барабанной полости. При необходимости трубку прочищают мандреном, а если надобность в ней отпадает, ее легко удалить.

Таким образом, существуют различные мнения о том, в каком месте барабанной перепонки следует делать разрез. Мы производим его в задненижнем отделе барабанной перепонки, получая у большинства больных стойкие положительные результаты.

Состояние барабанной перепонки в области разреза может играть определенную роль при решении вопроса о времени отторжения дренажной трубки. Если барабанная перепонка утолщена или в ней имеются тимпаносклеротические бляшки, то разрез рациональнее делать через тимпаносклеротическую пластинку, что заметно замедляет процесс отторжения шунта. То же происходит, если парацентез произвести в области атрофического рубца перепонки.

Конструкция дренажной трубки часто предусматривает возможность фиксации введенной в парацентозное отверстие трубки к рукоятке молоточка. Это достигается посредством образования проволочной клипсы. В других случаях, чтобы затруднить процесс «выворачивания» трубки из отверстия, удлиняют внутренний лепесток катушки-трубки [Gibb A. G., 1980]. Так, Н. L. Joachims и соавт. (1980) в разрез перепонки вводят Т-образную трубку.

Все эти усовершенствования не всегда дают должный эффект. Дренажную трубку приходится систематически подправлять, иногда менять (чтобы прочистить засорившийся канал) и т. п.

Материал, из которого сделана трубка, имеет определенное значение для длительности ее пребывания в барабанной перепонке.

О. G. Neumann и соавт. (1982) считают, что в тех случаях, когда дренажные трубки из синтетических материалов вызывают реакцию непереносимости (по их данным, это отмечается в 10% наблюдений — при тяжелой аллергии), предпочтительней использовать трубки из чистого золота, внутренний канал которых тщательно отполирован алмазным бором до получения зеркальной поверхности. Это предотвращает их закупорку. По мнению авторов, такие трубки не вызывают раздражения, не отторгаются, обеспечивают хороший дренаж, не вызывая осложнений.

С. Н. Хечинашвили и соавт. (1985) предлагают трубки из алюмооксидной керамики.

Мы используем тефлоновые шунты собственной конструкции типа запонки с различным диаметром внутреннего канала (0,8—1,2 мм). Диаметр шунта обычно подбирают в зависимости от консистенции экссудата, выявленного при вскрытии барабанной полости. Чем больше вязкость содержимого, тем больше диаметр установленного в парацентезном отверстии шунта. При разработке таких дренажных трубок особое внимание обращалось на тщательность шлифовки внутреннего канала, чтобы там не задерживалось отделяемое и не образовывалась пробка, (рис. 33).

Такие протезы обычно хорошо переносятся больными. Сразу после того как экссудат из барабанной полости отсосан и в разрез введена вентиляционная трубка, улучшается слух и исчезает ощущение заложенности в ухе. В зависимости от величины вентиляционного отверстия в трубке сохраняется тот или иной дефект слуха, который представлен небольшим костно-воздушным разрывом преимущественно в зоне низких частот. При небольшом вентиляционном отверстии слух обычно нормализуется.

Обычно после того как в результате дренирования барабаяной полости давление в ней выравнивается, выделения через шунт прекращаются уже через несколько дней. Барабанная перепонка приобретает обычные окраску и эластичность. Шунт из тефлона, как правило, не вызывает каких-либо реактивных изменений в тканях и может находиться там длительное время.

При необходимости шунт можно изготовить самостоятельно из полиэтиленовой трубки подходящего диаметра.

Делают это так (рис. 34).

Рис. 34. Изготовление шунта из полиэтиленовой трубки.

а — нужный отрезок трубочки надевают на протектор; б — раскаленный скальпель подносят к свободному краю трубки. Под влиянием тепла фланец трубки заворачивается; в — трубку переворачивают и подвергают термической обработке ее свободный конец; г — вид шунта сверху.

Тонкую полиэтиленовую трубку с внутренним диаметром 1 мм ровно обрезают скальпелем. Затем скальпель нагревают на спиртовке до красного каления и подносят его к концу трубки, которая под влиянием тепла ничинает плавиться и выворачиваться наружу, образуя циркулярный валик. Трубку обрезают и таким же образом подвергают термической обработке ее другой конец. Образуется трубка, по форме напоминающая катушку. Ее вводят в слуховой проход, подводят краем к парацентезному отверстию и крючком проталкивают ее, как запонку. Такой протез из полиэтилена не вызывает воспалительных изменений в барабанной перепонке и хорошо переносится больными. Он может оставаться в ухе несколько месяцев, после чего самостоятельно отторгается. Если этого не происходит, его после анестезии удаляют крючком, предварительно убедившись, что слуховая труба хорошо проходима.

Профилактика обтурации дренажной трубки. Для предупреждения обтурации трубки ее следует делать как можно короче. В этом отношении дренажную трубку в виде запонки следует считать идеальной. Важно, чтобы канал трубки был тщательно отполирован, а материал, из которого ее делают, обладал низким коэффициентом трения. Тефлон вполне подходящий материал для шунта. Имеет значение и диаметр просвета трубки: он должен быть тем больше, чем более вязок экссудат. Больной, которому показано длительное дренирование, нуждается в систематическом наблюдении врача. При необходимости прочищают засорившийся канал и отсасывают через него скопившееся в барабанной полости вязкое содержимое.

Естественно, что все дренажные трубки имеют полый канал для вентиляции, поэтому существует опасность попадания воды в барабанную полость и ее инфицирования.

G. F. Martin и соавт. (1980) разрешают таким больным плавание (без ныряния) при условии тщательной закупорки слухового прохода. L. P. Johnson и соавт. (1977) для зашиты от воды рекомендуют пользоваться имеющимися в продаже ушными вкладышами, которые, по их мнению, оказались эффективными в сезон плавания и при водных процедурах.

Н. Silverstein (1968) предложил пробку для трубок, которая препятствует проникновению жидкости в ухо, но хорошо пропускает воздух. Эту пробку он изготовлял из полиэтиленовой трубки маленького диаметра, которую он вводил в просвет шунта. Свободный ее конец он запаивал, а в боковых стенках делал маленькие отверстия, пропускающие только воздух. При использовании пробки отмечены хорошие результаты.

Q. Bailey (1980) и R. P. Plotkin (1982) сообщают о применении полупроницаемой мембраны для закрытия наружного конца дренажной трубки. Она представляет собой политетрафлюоретиленовую пленку (тефлон), состоящую из густой сети волокон с порами диаметром до 0,2 мкм. Тимпанометрия показала, что через эту пленку воздух проходит относительно легко, благодаря чему быстро уравновешивается давление в барабанной полости и слуховом проходе. В то же время пленка непроницаема для воды. Трубки Кастелли выпускаются промышленностью. По мнению авторов, их рационально применять у маленьких детей, которые при купании не соблюдают режима герметизации слухового прохода. Недостатком этой мембраны следует считать ее способность к быстрому закупориванию выделениями из барабанной полости, которые, будучи иногда тягучими, могут вытолкнуть мембрану из просвета трубки.

Справедливости ради следует отметить, что большинство отиатров предпочитают пользоваться обычными дренажными трубками, рекомендуя больным следить за тем, чтобы в ухо не попала вода.

В. F. Jaffe и С. Hill (1981) считают, что с дренирующей трубкой можно купаться в открытых бассейнах, даже не предохраняя ухо от воды; нужно лишь профилактически на ночь закапывать в ухо раствор полимиксина с гидрокортизоном. Из 100 детей, которых они наблюдали в течение 3 лет, отмечались выделения из уха только у 3, не пользовавшихся каплями. По мнению авторов, вода и тимпаностомическая трубка совместимы.