Дифференциальная диагностика тугоухости при негнойных заболеваниях уха

Условные обозначения: НЧ,СЧ,ВЧ – низко-, средне-, высокочастотный субъективный ушной шум; +/0 – диагностический признак имеет место или отсутствует; ?è?iûì o?èôòîì âыделены патогномоничные симптомы заболеваний.

Слуховая чувствительность к ультразвукам нормальная, латерализация его отмечается в лучше слышащее ухо.

Дифференцировать кондуктивную тугоухость от сенсоневральной позволяет импедансная аудиометрия. При последней тимпанограмма нормальная (типа А), а пороги акустического рефлекса стремени повышаются пропорционально тугоухости, может быть ФУНГ и распад акустического рефлекса. При кондуктивной тугоухости имеются изменения тимпанограмм, нередко отрицательное давление в барабанной полости. Акустический рефлекс стремени не регистрируется из-за ограничения подвижности звукопроводящего аппарата. При адгезивном отите отмечается тимпанограмма типа В (очень малая податливость барабанной перепонки, отрицательное давление в среднем ухе или оно не определяется), рефлекс стремени не регистрируется. Хронический тубоотит характеризуется меньшим ограничением подвижности барабанной перепонки на фоне пониженного давления в барабанной полости (тимпанограмма типа С, вершина которой смещена в сторону отрицательного давления). Акустический рефлекс положительный. После продувания уха давление в барабанной полости восстанавливается и подвижность барабанной перепонки нормализуется. Обширные подвижные рубцы барабанной перепонки, атрофия ее, дефекты слуховых косточек проявляются тимпанограммой типа D – гиперподатливостью барабанной перепонки, отсутсвием рефлекса стремени при дефекте наковальни. При отосклерозе умеренно снижена податливость барабанной перепонки вследствие фиксации подножной пластинки стремени (тимпанограммы типа А1-А2) и отсутствует рефлекс стремени. При зияющей слуховой трубе тимпанограмма и рефлекс стремени нормальные, но регистрируются колебания барабанной перепонки синхронно дыханию.

При кондуктивной тугоухости не регистрируется ни один из типов отоакустической эмиссии, но наблюдается удлинение латентного периода всех компонентов коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП). Кривые волн ВСВП при воздушной стимуляции смещаются по шкале интенсивностей соответственно степени кондуктивной тугоухости.

Смешанная тугоухость представляет собой переходную стадию к сенсоневральной тугоухости, когда имеются обратимые изменения в рецепторе, которые выявляются с помощью надпороговых тестов. Она отмечается при болезни Меньера и II-III стадиях отосклероза, а также при прогрессировании адгезивного среднего отита и тимпаносклероза.

На тональной аудиограмме кривые воздушной и костной проводимости нередко идут горизонтально, пороги могут повышаться равномерно по воздушной проводимости – до 60 дБ и костной – до 40 дБ. Имеется небольшой интервал между этими кривыми (до 15 дБ). Бывают аудиограммы вогнутые и нисходящего характера с обрывами в зоне высоких частот. Аудиограммы на отдельных участках могут быть похожи на таковые при кондуктивной, смешанной и сенсоневральной тугоухости. Звукопроводящий компонент тугоухости отмечается в области низких частот.

Нередко выявляется ФУНГ. В отличие от сенсоневральной, при смешанной тугоухости (скальном типе) ФУНГ может быть обратимым при улучшении гидродинамики во внутреннем ухе. При его наличии не всегда достигается 100% разборчивость речи, уровень дискомфортной громкости (УДГ) повшается скачкообразно, ДДСП суживается, SISI-тест – 100%. Надпороговые тесты часто коррелируют с уровнем слуха по костному звукопроведению. Сохраняется нормальная слуховая чувствительность к ультразвукам, несмотря на сенсоневральный компонент аудиограммы. При речевой аудиометрии 100% разборчивость речи достигается при большем отклонении аудиограммы вправо по сравнению с кондуктивной тугоухостью.

Латерализация звука в опыте Вебера нередко носит неопределенный характер, в зависмости от преобладания нарушения звукопроведения или звуковосприятия в ухе.

При электрокохлеографии увеличивается амплитуда суммационного потенциала (СП) и величина соотношения его амплитуды с амплитудой потенциала действия (ПД) – СП/ПД до 0,5. В норме и у больных с сенсоневральной тугоухостью другой этиологии СП/ПД составляет 0,25.

При смешанной форме отосклероза тональная аудиограмма начинает приобретать нисходящий характер, нередко с отсутсвием костно-воздушного интервала, подобно сенсоневральной тугоухости, однако все показатели аудиологического исследования характерны кондуктивной тугоухости. Отмечается нарушение пространственного слуха в вертикальной плоскости.

Кохлеарную форму отосклероза (с нисходящей тональной аудиограммой без костно-воздушного интервала) аудиологически сложнее отличить от сенсоневральной тугоухости, однако, кроме нисходящих кривых аудиограммы, остальные аудиологические тесты указывают на кондуктивный характер нарущения слуха. В таких случаях необходимо учитывается совокупность всех клинических проявлений заболевания, а также результаты радиоиммунологической диагностики по характеру распределения радиофармпрепарата в костях черепа и паренхиматозных органах, которые отличаются при отосклерозе и первичной сенсоневральной тугоухости.

Основные аудиологические признаки диагностики негнойных заболеваний уха приведены в табл. 1.9.3.

Сенсоневральная тугоухость достаточно легко дифференцируется от кондуктивной тугоухости с помощью камертональных тестов. Латерализация звука при опыте Вебера отмечается в лучшеслышащее ухо. Опыты Ринне и Федеричи положительные. Восприятие костной проводимости в опыте Швабаха укорочено. Опыт Бинга, предназначенный для диагностики нарушения звукопроведения, положительный. Не выявляется так же нарушение подвижности подножной пластинки стремени с помощью опыта Желле.

Таблица 1.9.3