Нормальная ультразвуковая анатомия глазного яблока, переднего отдела глазницы и реторобульбарного пространства.

Для проведения УЗИ у больных офтальмологического профиля используются датчики с рабочей частотой 7,5-10 МГц, электронного линейного и микрокон- вексного, а также механического секторного сканирования (с водной насадкой), позволяющие получать достаточно чёткое изображение поверхностно расположенных структур.

Поскольку речь идет об исследовании пациентов на многофункциональных сканерах, находящихся на оснащении отделений (кабинетов) УЗД многопрофильных ЛПУ, то и порядок его проведения будет излагаться с этой точки зрения.

Укладка обследуемого производится таким образом, чтобы врач находился у изголовья больного (как при УЗИ щитовидной железы). Метод исследования — чрезкожный, через нижнее или закрытое верхнее веко (транскутанный,транспальпебральный).

Для выявления изменений в области переднего отдела глазницы (веки, слёзная железа, слёзный мешок) проводят обзорное сканирование в поперечной, продольной и косых плоскостях.

При осмотре глазного яблока необходимо помнить о его условном разделении на четыре квадранта (сегмента): верхнє- и нижне-наружные, верхнє- и ниж- нев-нутренние. Особо выделяют центральную зону глазного дна с расположенными в ней диском зрительного нерва (ДЗН) и макулярной зоной (MZ); изображение последних в норме, впрочем, при УЗИ получить нельзя, а лишь можно условно предполагать их локализацию, ориентируясь на место выхода зрительного нерва из глаза.

Устанавливая датчик на закрытое верхнее веко над роговицей (поперечное сканирование), получают срез глазного яблока через его переднезаднюю ось (ПЗО), позволяющий оценивать состояние центральной зоны глазного дна и находящихся в поле УЗ луча передней камеры, радужки, хрусталика и части стекловидного тела, а также центральный отдел ретробульбарного пространства (зрительный нерв и жировая клетчатка).

1 - снаружи на закрытое верхнее веко, при этом пациента просят перевести взгляд книзу - кнутри, направление сканирования — туда же; таким образом, для осмотра становится доступным нижне-внутренний сегмент глазного яблока и аналогичный отдел ретробульбарного пространстава (рис. 1.1 а);

2 - на внутреннюю часть закрытого верхнего века (направление взгляда пациента и УЗ луча вниз — кнаружи) - осматривают нижне-наружный сегмент глаза и орбиты (рис.1.16);

3 - на внутреннюю часть нижнего века при открытых глазах (направление взгляда и сканирования кверху — кнаружи) - оценивают верхне-наружный сегмент глазного яблока и орбиты (рис. 1.1 в);

4 - на наружную часть нижнего века при открытых глазах (направление взгляда и сканирования кверху - кнутри) - достигается визуализация верхне-внутреннего сегмента глаза и орбиты (рис. 1.1 г).

Рис.1.1 Ориентация датчика, плоскости сканирования и направление взгляда пациента для обеспечения доступности осмотра сегментов глазного яблока (Д - обозначение датчика): а нижне-внутреннего: б - нижне-наружного; в - верхне-наружного; г - верхне-внутреннего.

Рис. 1.2 Ориентация датчика, плоскости сканирования и направление взгляда пациента для визуализации прямых мышц глаза (Д - обозначение датчика): а нижней; б верхней; в наружной; г - внутренней.

Чтобы получить изображение прямых мышц глаза в ретробульбарном пространстве датчики устанавливают следующим образом:

1 - для визуализации нижней прямой мышцы - на закрытое верхнее веко (направление взгляда и УЗ луча вниз; поперечное сканирование (рис. 1.2а);

2 — верхней прямой мышцы - на нижнее веко при открытых глазах (направление взгляда и УЗ луча вверх; поперечное сканирование (рис. 1.26);

3 - наружной прямой мышцы - при закрытых глазах у внутреннего угла глазной щели (направление взгляда и УЗ луча кнаружи; продольное сканирование (рис.1.2в);

4 — внутренней прямой мышцы - при закрытых глазах у наружного угла глазной щели (направление взгляда и УЗ луча кнутри; продольное сканирование (рис.1.2г).

При этом, соответственно, видны внутриглазные структуры на границе: 1 — нижних сегментов; 2 - верхних сегментов; 3 - наружных сегментов; 4 - внутренних сегментов глаза. Как и при обследовании других органов, при эхоофтальмос- копии необходимо постоянно изменять угол наклона датчика.

Для оценки подвижности выявленных патологических образований используют кинетическую пробу - просят пациента произвести быстрые движения глазными яблоками.

С целью дифференциальной диагностики и уточнения характера сосудистых расстройств В-режим дополняют цветным допплеровским картированием (или энергетическим допплером) и импульсно-волновой допплерографией с регистрацией спектра кровотока.

Для объективной оценки акустической плотности и однородности исследуемых тканей используют эхо(видео-)денситометрию с помощью функции сканера “Г истограмма”.

Ультразвуковая картина глазного яблока в норме дана на рис.1.36 (в сопоставлении с его схематическим анатомическим изображением на рис. 1.3а).

При прохождении плоскости сканирования ориентировочно вдоль ПЗО глаза получают изображение роговицы, передней камеры с водянистой влагой, радужки, области зрачка.

Прозрачный хрусталик обладает анэхогенными свойствами. Поэтому визуализируется, как правило, только его задняя капсула в виде гиперэхогенной дуги.

Стекловидное тело в норме также анэхогенно. Из-за сферической формы глаза на его фоне часто можно видеть артефакты (мнимые изображения по внутреннему контуру внутриглазной полости - рис.1.Зв).

Сетчатка, хориоидея (собственно сосудистая оболочка) и склера фактически сливаются в единый комплекс. При этом внутренние оболочки (сетчатая + сосудистая) имеют чуть меньшую эхогенность, чем гиперэхогенная склера, а их толщина вместе составляет 0,7-1 мм.

Экстрабульбарные ткани глазницы (кожа, мышцы, жировой и соединитель- но-тканный слой век, конъюнктива) представляют собой небольшую прослойку структур повышенной эхогенности под датчиком.

Слёзная железа и слёзный мешок в норме не дифференцируются от окружающих тканей.

1) - роговица;

2) - конъюнктива склеры;

3) - склера;

4) - собственно сосудистая оболочка (хориоидея);

5) - ресничное (цилиарное) тело;

6) - радужка;

7) - область зрачка;

8) - передняя камера;

9) - задняя камера;

10) - циннова связка;

11) - хрусталик;

12) - стекловидное тело;

13) - сетчатая оболочка;

14) - центральная ямка (область MZ);

15) - область диска зрительного нерва;

16) - зрительный нерв;

17) — твердая оболочка зрительного нерва;

18) - мягкие ткани преднего отдела глазницы;

19) - ретробульбарная жировая клетчатка.

Рис.1.3 Глазное яблоко в норме: а - анатомическая схема с обозначениями структур (поперечный срез через ПЗО); б —УЗ изображение и его схема (поперечный срез); в — артефакты по внутреннему контуру O.D. (указаны стрелками).

В этой же плоскости сканирования видна воронкообразная ретробульбарная часть (рис.1.4), ограниченная гиперэхогенными костными стенками орбиты и заполненная мелкозернистой жировой клетчаткой средней или несколько повышенной эхогенности. В центральной же зоне ретробульбарного пространства (ближе к носовой части) визуализируется зрительный нерв низкой эхогенности в виде трубчатой структуры шириной около 2-2,5 мм, исходящей из глазного яблока с носовой стороны на расстоянии 4 мм от его заднего полюса (рис. 1.5). Данный срез позволяет виртуально судить о локализации ДЗН (поперечник его 1,5-2 мм) и MZ (последняя находится в 4-х мм от диска с височной стороны).

При соответствующей ориентации датчика, плоскости сканирования и направления взгляда, о чём говорилось выше, получают изображение прямых мышц глаза (рис. 1.6) в виде однородных трубчатых структур с меньшей эхогенностью, чем жировая клетчатка, толщиной между фасциальными листками 4-5 мм.

Рис. 1.4 Сонограмма глазного яблока и ретробульбарною пространства в норме с поясняющей ее схемой.

Рис. 1.5 Сонограмма с изображением зрительного нерва в ретробульбарном пространстве с поясняющей ее схемой.

Артериальные и венозные сосуды орбиты из-за малого диаметра в В-режи- ме не видны.

Триплексное исследование сделало доступным визуализацию сосудов диаметром менее 1 мм, что предоставило возможность его использования в офтальмологии. Последнее десятилетие метод активно стал применяться при сосудистой и эндокринной патологии органа зрения, для оценки гемодинамики при глаукоме, отслойке сетчатки и выявления кровотока в новообразованиях глаза и орбиты. Наиболее востребована информация о характере кровотока в таких сосудах орбиты, как глазничная артерия, центральная артерия сетчатки, задние короткие цилиарные артерии, верхняя глазничная вена, центральная вена сетчат- кии новообразованные сосуды, формирующиеся при неопластических процессах органа зрения. Обычно в норме при ЦДК кровоток в орбите по артериям кодируется красным цветом, так как направляется к датчику, а по венам - в синий, из- за течения в сторону кавернозного синуса.

1) - нижняя прямая мышца;

2) - наружная прямая мышца;

3) - верхняя прямая мышца;

4) - внутренняя прямая мышца;

5) - костная стенка орбиты.

Рис.1.6 Прямые мышцы глазного яблока: а - анатомическая схема с обозначением структур; б -ультразвуковое изображение с поясняющей его схемой.

В режиме ЦДК глазничная артерия визуализируется в центре ретробульбарного пространства, иногда достаточно глубоко, и продолжается в верхнемедиальный отдел. Кровоток в ней имеет наибольшую скорость. Трудности в визуализации ГА возможны в тех случаях, когда встречается не «магистральный» тип сосуда, сохраняющий характер основного ствола на большом протяжении, а «рассыпной», когда артерия вскоре по вступлении в глазницу распадается на множество ветвей. Возможность визуализации артериальных и венозных сосудов орбиты в допплеровских режимах рассматривается в 9 главе.