Лечение повреждений глаз аэрозолями из газовых баллончиков

Первая публикация, посвященная лечению поражения глаз слезоточивыми газами, была осуществлена в 1932 г. McNally. B качестве специфического нейтрализатора лакриматоров автор предложел использовать для промывания конъюнктивальной полости 0,4 % раствор сульфита натрия в растворителе, состоящем из 25 частей воды и 75 частей глицерина.

B 1943 г. Whalman, изучая эффективность этого метода терапии, рекомендовал заменить промывания ежечасным закапыванием раствора указанной прописи. Он подчеркивал необходимость исключать при этом повязку. Автор считал, что ее назначение способствует сильному эмоциональному стрессу в виде боязни оказаться слепым и создает благоприятные условия для застоя быстро образующегося секрета. Повязку он рекомендовал заменить ношением темных солнцезащитных очков. Позднее Grant (1962) в эксперименте на животных доказал отсутствие преимущества указанной выше методики по сравнению с орошением обожженных глаз водой. Следует отметить, что большинство авторов придерживаются мнения о высокой эффективности обильного промывания глаз водой или изотоническим раствором натрия хлорида при оказании первой медицинской помощи таким пострадавшим [Карачиев H. И., 1988; Simpson, 1970].

B соответствии с инструкцией, опубликованной в Бюллетене 14« 32 Армейского Медицинского департамента США в 1944 r., глаза следует промыть 2 % раствором бикарбоната натрия, произвести мидриаз и в качестве профилактики вторичной инфекции инстиллировать 2,5—10 % раствор сульфацета- мида натрия 4 раза в день. Имеются публикации о применении в качестве специфического нейтрализатора лакриматоров британского антилюизита. Его действие основано на способности вступать во взаимодействие с активным центром лакриматоров через имеющиеся в его молекуле SH-группировки [Keates et al., 1974].

Passow (1955) предлагал соскабливать с роговицы оставшийся роговичный эпителий. Oaks (1960) сочетал инстилляции оливкового масла в конъюнктивальную полость с инъекциями гиалуронидазы в толщу век. Midtbo (1964) к известным способам лечения предложил добавлять как местную, так и общую кортикостероидную терапию. B 1967 г. Hoffmann рекомендовал использовать аппликации и субконъюнктивальные инъекции вазодилататоров в сочетании с мазью ацетилхолина на антибактериальной основе.

Отечественные авторы, сталкнувшиеся с проблемой лечения ожогов глаз аэрозолями газовых баллончиков, рекомендуют для купирования болевого синдрома и блефароспазма троекратно инстиллировать 0,25 % раствор дикаина в течение 3—5 мин. Затем проводить обильное промывание конъюнктивальной полости 2 % раствором гидрокарбоната натрия или раствором фурацилина (1:5000) и инстиллировать противоожоговые капли следующего состава: изотонический раствор натрия хлорида (500 мл), рибофлавин, цитраль, дикаин по 0,02 г, левомицетин 0,06 г, гепарин 50 000 EA.

П. И. Сапрыкин (1993) рекомендует в тяжелых случаях субконъюнктивальное введение 0,5 мл аутосыворотки с антибиотиком широкого спектра действия. Есть сведения об эффективности даларгина и прозерина на скорость процесса эпителизации роговицы [Астахов Ю. С. и соавт., 1995]. Далар- гин, являющийся биостимулятором трофических процессов нервной ткани, назначают ежедневно в виде субконъюнктивальных инъекций по 0,3 мг (5—7 инъекций на курс). Прозе- рин, способствующий накоплению ацетилхолина в нервной ткани, вводят в виде 0,05 % раствора в толщу височной мышцы по 1 мл ежедневно (5—7 на курс).

Постановка этиологического диагноза химического ожога лакриматорами обычно выполняется с учетом данных анамнеза, а значит, основывается на субъективном мнении больного и может быть ошибочной. Известные методы объективной идентификации лакриматоров не адаптированы к клинике и офтальмологами в настоящее время не используются.

Таким образом, при ожогах органа зрения лакриматорами для неотложной помощи используют обильное промывание конъюнктивальной полости водой или изотоническим раствором натрия хлорида, применение частых инстилляций противоожоговых капель с обязательным расширением зрачка мидриатиками.

Детальное изучение клинической токсикологии лакриматоров аэрозолей газовых баллончиков и собственный опыт лечения таких пострадавших позволили нам разработать новый подход к решению проблемы оказания медицинской и специализированной офтальмологической помощи при повреждении глаз наиболее распространенными в странах СНГ лакриматорами типа «Си-Эс» и «Черемуха-10». Сущность метода заключается в применении реакции нейтрализации повреждающего агента путем блокирования его активного центра. Преимущество данной методики заключается в более высокой скорости инактивации лакриматора по сравнению с методом его гидролиза в слабощелочной среде.

Нами разработана методика экспресс-идентификации слезоточивого газа, вызвавшего ожоговую травму органа зрения, обеспечивающая правильный научно обоснованный подход к оказанию первой медицинской помощи таким пострадавшим. Исходя из этого нами разработана укладка для оказания первой медицинской помощи пострадавшим с поражением органа зрения аэрозолями слезоточивых газов, включающая перевязочные материалы, инструментарий, лекарственные препараты и химические реактивы для экспресс-диагностики. Эта укладка включает следующие материалы и препараты.

1. Перевязочный материал (стерильный):

• марлевые салфетки;

• наглазники;

• ватные шарики;

• бинты;

• лейкопластырь.

2. Инструментарий:

• одноразовые (10-граммовые) шприцы;

• канюли тупоконечные стерильные к этим шприцам;

• система переливания крови;

• резиновая груша вместимостью 200 мл;

• почкообразный тазик; ножницы хирургические большие;

• горелка спиртовая;

• микропипетки емкостью 1 мл с наконечниками;

• пробирки лабораторные;

• противогазы.

3. Лекарственные препараты:

1) «противоожоговая смесь» по прописи:

• изотонический раствор натрия хлорида — 500,0 мл;

• дикаин — 0,02 г;

• рибофлавин — 0,02 г;

• цитраль — 0,02 г;

• левомицетин — 0,06 г;

• гепарин (гепарин вводят в смесь непосредственно перед ее использованием) — 5000 МЕД;

2) унитиол — 5 % раствор в ампулах по 5,0 мл;

3) дикаин — 0,5 % раствор во флаконах по 10,0 мл (глазные капли);

4) атропина сульфат — 1 % раствор во флаконах по 5,0 мл (глазные капли);

5) прозерин — 0,05 % раствор в ампулах по 1,0 мл.

4. Химические реактивы:

• 1 % спиртовой раствор м-динитробензола;

• 30 % раствор едкого кали (химическая формула КОН);

• 95 % раствор спирта этилового.

Bce перечисленные выше лекарственные препараты разрешены для клинического применения и выпускаются отечественной промышленностью, так же как и химические реактивы.

Лечебно-профилактические мероприятия при травмах органа зрения аэрозолями газовых баллончиков разделяются на следующие этапы:

1) само- и взаимопомощь;

2) первая медицинская (врачебная) помощь;

3) специализированная офтальмологическая помощь.

Помощь пострадавшему от аэрозолей лакриматоров

месте происшествия оказывают в порядке само- и взаимопомощи, а также в виде помощи, оказываемой пострадавшему представителем правоохранительных органов, к которому обратился пострадавший. Она включает:

1) немедленное устранение капель и частиц аэрозоля с поверхности кожи лица, лба, век имеющимися подручными средствами (лоскутом сухой или смоченной в воде ткани, ватным шариком, носовым платком и т. д.). B процессе удаления частиц и капель аэрозоля движения осуществляются в направлении от глаза к периферии;

2) обильное промывание пораженного глаза проточной водой в течение 20—30 мин с помощью резиновой груши, шприца, комка ваты, лоскута ткани или под струей проточной воды.

3) троекратное прополаскивание рта и носоглотки водой.

При поступлении пострадавшего в медицинское учреждение или по прибытии на место происшествия бригады «скорой медицинской помощи» пострадавшему оказывают первую медицинскую (врачебную) помощь. Учитывая физико-химические свойства лакриматоров (растворимость в спиртах и сохранение на кожных покровах) непосредственно перед оказанием первой медицинской помощи или в процессе ее следует троекратно протереть кожу век и лица ватным тампоном, пропитанным водно-спиртовой смесью из указанной выше укладки (если она имеется в наличии). Указанная манипуляция несет в себе двойной эффект. Во-первых, обеспечиваются профилактика поражения кожных покровов и вторичная травма- тизация глаз при последующем их промывании. Во-вторых, эта манипуляция может оказаться полезной для выполнения методики экспресс-диагностики характера токсичного вещества, вызвавшего травму при наличии укладки с перечисленными выше реактивами. B стационарных условиях экспресс- диагностику может выполнять медицинская сестра, так как это не требует специальных навыков и использования сложного оборудования. Учитывая важность скорейшего оказания помощи пострадавшему, тампон, которым протирались кожные покровы, помещают в стеклянный флакон с плотно закрывающейся пробкой. Ha флакон наклеивают этикетку с данными пострадавшего и передают для экспресс-диагности- ки обученному специалисту либо врач проводит ее сам после выполнения неотложных лечебных мероприятий.

1. B конъюнктивальную полость травмированного глаза троекратно в течение 3—5 мин закапывают раствор дикаина для снятия болевого синдрома.

2. Конъюнктивальную полость и роговицу травмированного глаза орошают 500 мл «противоожоговой смеси», в которую предварительно добавляют 10 мл (2 ампулы) 5 % раствора унитиола. Орошение осуществляют струйно с помощью системы для переливания крови или резиновой груши. Оттекающую из глаза жидкость собирают в приставленный к лицу пострадавшего почкообразный тазик или другую емкость.

3. Пораженные участки кожных покровов лица и век троекратно обрабатывают водно-спиртовой смесью.

4. B конъюнктивальную полость пораженного глаза закапывают 2 капли 1 % раствора атропина сульфата с целью профилактики увеита.

5. Пострадавшему надевают темные солнцезащитные очки. Это имеет ряд преимуществ в сравнении с повязкой. Во-первых, быстрее стабилизируется эмоциональное состояние больного, связанное с чувством кажущейся слепоты после аэрозольного ожога. Во-вторых, использование очков не создает препятствий для оттока быстро и обильно образующегося секрета из конъюнктивальной полости.

6. Спустя час после струйного промывания в конъюнктивальную полость начинают закапывать «противоожоговую смесь» с унитиолом 6—12 раз в сутки. Такая терапия способствует нейтрализации депонированного в коже лица и век активного вещества лакриматора, периодически поступающего в конъюнктивальную полость в небольших количествах. Последнее, безусловно, зависит от дозы лакриматора и определяет тяжесть клинического течения.

7. Пострадавшему дают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и т. п.) в терапевтической дозе.

После оказания неотложной помощи можно приступить к определению характера токсичного вещества , если

это еще не произведено медицинской сестрой. Тампон извлекают из стеклянного флакона и отжимают. Из отжатой жидкости забирают микропипеткой 1 мл и помещают в пробирку для дальнейшего исследования. K исследуемой жидкости до- бавляют 0,1 мл 1 % спиртового раствора м-динитробензола и 0,2 мл 30 % водного раствора едкого кали (K-OH). Полученную смесь нагревают в пламени спиртовки. При высоких концентрациях лакриматора появляется красно-коричневое окрашивание жидкости, при низких концентрациях жидкость окрашивается вначале в красно-фиолетовый цвет, переходящий затем в оранжевый. При отсутствии лакриматоров типа «Си- Эс» и «Си-Эн» («Черемуха-10») окрашивания жидкости не происходит. Чувствительность описанной качественной реакции достаточно высока и составляет 1 мкг/мл. Промывание глаз и кожи лица водой на этапе само- и взаимопомощи не оказывает существенного влияния на показатели этой реакции ввиду очень плохой растворимости лакриматоров в воде. Для ускорения проведения описанной экспресс-диагностики целесообразно все необходимые реактивы подготовить заблаговременно и содержать в аптечке неотложной помощи.

Следует учитывать, что травмы глаз, осложненные тяжелым отравлением слезоточивыми газами при длительном или массивном их воздействии, характеризуются развитием ряда соматических нарушений. B связи с этим в качестве мероприятий активной детоксикации рекомендуются промывание желудка через зонд с введением 50 г активированного угля внутрь, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы — внутривенное или внутримышечное введение унитиола в виде 5 % раствора в количестве от 10 до 100 мл дробно в течение суток (в зависимости от состояния пострадавшего). B последующем рекомендуется симптоматическая терапия, предусматривающая применение анальгетиков, антигистаминных препаратов, спазмолитиков (при поражении желудочно-кишечного тракта). При поражении легких, развитии стойкого диспноэ требуются специальные мероприятия, направленные на лечение токсического отека легких, пневмонии.