Кератопластика

Роговица и склера, являющиеся наружными оболочками глаза, наиболее подвержены внешним воздействиям, травмам, ожогам, заболеваниям. Хирургические операции на роговице и склере занимают значительное место в практике офтальмолога.

Возвращение зрения людям, ослепшим вследствие образования бельма, издавна было одной из основных проблем офтальмологии. Проводился поиск роговичного трансплантата, длительное время сохранявшего прозрачность. Этому предшествовало два важных события. Во-первых, было предложено использовать для кератопластики роговицу, взятую не от животных, а от другого человека. Во- вторых, В.П.Филатов (1931) разработал технику частичной сквозной пересадки роговицы с помощью изобретенного им трепана.

B середине 30-х гг. мировой центр изучения пересадки роговицы переместился в Одессу, благодаря выдающимся работам В.П.Филатова и представителей его школы. В.П.Филатов детально разработал основной метод кератопластики — частичную сквозную пересадку роговицы — и решил ряд принципиально важных вопросов проблемы пересадки роговицы. Была значительно усовершенствована техника операции, предложены новые инструменты для иссечения роговицы донора и формирования отверстия в бельме (трепаны ФМ-1, ФМ-111 и др.), разработан способ укрепления трансплантата конъюнктивальной лентой.

Огромное значение имело внедрение в широкую практику в качестве трансплантационного материала роговицы глаз трупов.

В.П.Филатов с соавт. (1947) предложили классификацию бельм, установили показания и противопоказания к различным видам пересадки роговицы, разработали и апробировали разнообразные методы фиксации трансплантата с помощью швов и контактных чашечек. Пересадку роговицы в настоящее время выполняют в глазных стационарах многих городов, она действительно стала массовой операцией.

B 1967 г. в Вене на Международном симпозиуме трансплантологов была принята новая терминология. Слово “пластика” употребляется как термин для обозначения трансплантации без сшивания кровеносных сосудов, т.е. пересадки тканей. Термин “аутокератопластика” применяют в тех случаях, когда имеется возможность взять роговицу одного, как правило, слепого глаза и пересадить на другой глаз того же больного. Ксенотрансплантация (гетеропластика по старой классификации) — пересадка тканей между организмами разных видов. Аллопластика (гомопластика) роговицы представляет собой пересадку материала от другой особи того же вида, но иного генетического происхождения. Эксплантация (аллотрансплантация) — пересадка небиологического субстрата.

B зависимости от поставленной цели выделяют следующие виды пересадки роговицы:

• оптическая (удаление бельма, улучшение зрения);

• рефракционная (исправление аномалий рефракции);

• тектоническая (ликвидация стафиломы или закрытие дефекта);

• профилактическая (предотвращение перфорации при истончении роговицы);

• терапевтическая (лечение некоторых заболеваний роговицы);

• мелиоративная (обогащение бельма роговичными элементами);

• косметическая.

По технике пересадки роговицы различают полную (тотальную) и почти полную сквозную кератопластику, когда удаляют всю мутную роговицу и замещают дефект роговицей донора. Полную и почти полную послойную пересадку производят только при наличии не слишком эктазированных бельм с оптической целью или для мелиорации почвы роговицы.

Частичная сквозная пересадка роговицы — наиболее разработанная и результативная операция в отношении восстановления зрения. Частичную послойную пересадку центральных передних слоев роговицы применяют при небольших и несквозных бельмах. Трансплантат можно фиксировать лентой конъюнктивы по Филатову, швом край в край или с помощью биологического клея.

При послойной периферической пересадке по методу НА.Пуч- ковской с соавт. (1967,1970) удаляют поверхностное бельмо, а трансплантат представляет собой подковку из поверхностных слоев роговицы донора, которая преграждает путь новообразованным сосудам из конъюнктивы.

Межслойная пересадка (интерламеллярная) — наименее разработанная операция, ее используют с рефракционной и оптической, а также с лечебной и косметической целями (Беляев B.C., 1984; Войно-Ясенецкий B.B., 1965; Войно-Ясенецкий B.B. и др., 1970; Alberth B., 1968; Castroviejo R. et al., 1968; Dolenek A., 1952; Franceschetti A., 1951; Klima M., 1952).

Кроме того производят полную сквозную пересадку с широкой каймой склеры и даже пересадку переднего отрезка глаза.

Лечебную кератопластику при ожогах глаз III и IV степени предлагают применять наряду с другими методами лечения. В.П.Филатов (1931) сообщил о лечении больного с двусторонним ожогом III степени послойной пересадкой роговицы и трансплантацией слизистой по Денигу. Был получен оптический эффект, сохранявшийся длительное время. В.П.Филатов считал, что пересадка эпителия с тонкими пластинами и операция по Денигу — действенные меры борьбы с тяжелыми ожогами.

O лечении таким способом тяжелых ожогов глаз Н.В.Очапов- ская (1966) писала: “Когда сильным ожогом уничтожен весь эпителий конъюнктивы и роговой оболочки, необходимо подумать о путях его регенерации. Метод академика В.П.Филатова пересадки эпителия другой роговицы, несомненно, имеет будущее”. Она сообщила о лечении больной с тяжелыми химическими ожогами глаз, где в результате консервативного лечения эпителизация роговицы отсутствовала в течение 32 сут. Пересадка островков эпителия способствовала восстановлению предметного зрения. B дальнейшем при тяжелых ожогах глаз в тех случаях, когда регенераторная способность роговицы была исчерпана, Н.В.Очаповская применяла послойную пересадку.

R.Castroviejo с соавт. (1969) после 4-недельного безуспешного лечения пересадили больному с тяжелым ожогом глаз известью трансплантат, состоящий из эпителия, поверхностных слоев роговицы и небольшого участка конъюнктивы. Трансплантат был взят со второго здорового глаза.

A.G.Leigh (1966) сообщил о лечении 8 больных с тяжелыми ожогами глаз, которым на фоне консервативного лечения в разные сроки после ожога (5-70 сут) была произведена несквозная кератопластика. Bo всех случаях было восстановлено предметное зрение.

A.Dolenek (1952) и V.Vejdovcky (1963) предпочитали делать пересадку роговицы тогда, когда обозначаются границы некроза — через 7-12 сут.

М.В.Зайкова (1980) рекомендовала при лечении больных с тяжелыми ожогами глаз применять по показаниям комбинированное хирургическое лечение: лечебную несквозную кератопластику, антиглаукоматозную иридэктомию с пересадкой слизистой по Де- нигу. Она описала 4 случая ожогов глаз, осложнившихся, несмотря на активную местную терапию, изъязвлением роговицы, вторичной глаукомой и появлением гипопиона в передней камере. Bo всех случаях лечебная послойная пересадка с иридэктомией привела к исчезновению гипопиона и нормализации ВГД.

V.Vejdovsky с соавт. (1964) в период заживления, когда острые воспалительные явления исчезали, у 7 больных с тяжелыми ожогами глаз применили послойную кератопластику с одновременной трансплантацией слизистой по Денигу. Улучшение зрения было получено только у одного больного.

A.Heinc (1967, 1969) описал случай изолированного ожога роговицы, где через 3 ч после травмы была произведена послойная пересадка роговицы. Трансплантат длительное время оставался прозрачным.

J.Votockova (1962) привела результаты лечения больного с двусторонним тяжелым ожогом роговицы известью. Ha одном глазу была сделана немедленная кератопластика, а на другом глазу послойная пересадка роговицы выполнена спустя 1 год после ожога. Оптические результаты убедительно показали преимущество ранней кератопластики.

V.Vejdovsky с соавт. (1964) сообщили, что при послойной кератопластике, выполненной на 15-е сутки после повреждения, наблюдались хорошие оптические результаты.

Весьма ценными являются исследования Н.А.Пучковской с соавт. (1970), которые, указывая на необходимость раннего радикального удаления обожженной ткани, провели экспериментальные наблюдения на 312 животных. Вызывая ограниченные и обширные ожоги глаз 20% и 40% серной кислотой и 10% и 25% нашатырным спиртом, авторы установили, что наиболее эффективной является лечебная кератопластика, предпринятая в 1-е сутки после ожога: в 70% случаев, в том числе в 50% случаев при обширных ожогах наблюдалось прозрачное приживление. При ожогах глаз 40% раствором серной кислоты послойная лечебная кератопластика была эффективной лишь в ближайшие 6 ч. Авторы считали, что чем тяжелее ожог, тем раньше должно быть предпринято оперативное вмешательство. При ограниченных ожогах операции, выполненные на 2-6-е сутки, в половине случаев давали прозрачное приживление, при обширных ожогах прозрачное состояние трансплантата отмечено в трети случаев.

Проведенные Н.А.Пучковской с соавт. (1967) клинические наблюдения на 145 больных с особо тяжелыми и тяжелыми ожогами глаз подтвердили экспериментальные данные о том, что ранняя послойная кератопластика является весьма эффективным лечебным средством. Однако авторы считают, что послойная кератопластика показана в тех случаях, когда имеется расплавление и истончение роговицы с угрозой перфорации.

Б.Л.Поляк (1965) изучал лечебное действие кератопластики при тяжелых термических ожогах глаз. Им установлено, что ранняя некрэктомия, произведенная при тяжелых термических ожогах, лишь в части опытов предупреждает перфорацию роговицы и способствует формированию более нежного рубца. При сочетании ее с послойной кератопластикой в 75% случаев отмечалось прозрачное приживление.

В.Ф.Даниличев (2000), указывая на необходимость ранней послойной кератопластики при особо тяжелых термических ожогах роговицы, рекомендовал использовать в качестве трансплантационного материала роговичные лоскуты, консервированные над силикагелем или в безводном глицерине.

Н.Ф.Пашинова с соавт. (1995) сообщили об особенностях приживления послойного трансплантата при термических ожогах глаз у животных с экспериментальной лучевой болезнью. Послойная кератопластика была выполнена у 48 кроликов на 89 глазах. Полученные данные позволили авторам утверждать, что послойная пересадка роговицы, применяемая в первые дни после ожога, предупреждает прободение роговицы и способствует формированию более прозрачного рубца. Авторы рекомендовали шире использовать разные виды пересадок при тяжелых и особо тяжелых ожогах глазного яблока.

J.Rougier (1950) исследовал лечебную эффективность послойной пересадки роговицы в сочетании с пластикой конъюнктивы в 26 операциях на 13 кроликах. Результаты опытов показали, что послойная пересадка, действуя как биостимулятор, усиливает эпи- телизацию роговицы, предупреждает развитие в ней язв, ускоряет ее васкуляризацию. Автор рекомендовал применять послойную пересадку роговицы не только с целью профилактики прободения, HO и во всех случаях ожогов, где ожидается в исходе грубое помутнение.

В.В.Войно-Ясенецкий (1965) в эксперименте применил на глазах с васкуляризированными после ожогов бельмами интерламеллярную кератопластику (6 операций). У 4 кроликов было получено полупрозрачное приживление.

В.С.Беляев (1984) сообщил об успешном применении в эксперименте и в клинике интерламеллярной кератопластики при изолированных термических ожогах III степени. Проведенные им на 40 кроликах наблюдения показали, что данный способ операции наиболее эффективен в ранние сроки. Преимущество интерламеллярной пересадки роговицы перед послойной и сквозной пересадкой роговицы заключается в простоте и безопасности метода. Анализ результатов 75 гомотрансплантаций и 23 гетеропластик позволил автору считать, что этот способ операции позволяет в большинстве случаев избежать и в некоторых случаях уменьшить частоту проявлений иммуноаллергических реакций. Это объясняется хорошей адаптацией трансплантата роговицы реципиента, что способствует улучшению обмена веществ между трансплантатом и роговицей реципиента, защитой его лежащими впереди слоями роговицы от неблагоприятных воздействий внешней среды.

B.Alberth (1968), основываясь на экспериментальных и клинических данных (12 кроликов и 19 больных), рекомендовал лечить тяжелые ожоги известью немедленной кератопластикой. B период развития циркулярной васкуляризации, т.е. спустя 2-3 нед после ожога, автор считал оперативное вмешательство нецелесообразным. B таких случаях необходимо дождаться полного заживления, а затем только приступить к кератопластике. Автор считал, что частичная сквозная кератопластика никогда не должна быть первой операцией, а сначала нужно делать послойную кератопластику. Предварительная трансплантация слизистой по Денигу при свежих ожогах глаз противопоказана. B этих случаях необходимы субконъюнктивальные инъекции аутокрови. Пересадка слизистой, по мнению B.Alberth, должна проводиться после кератопластики, т.к. ткань роговицы донора и пересаженная слизистая несовместимы. При тотальном симблефароне и анкилоблефароне автор предлагал применять экстракорнеальную кератопластику. Для этой операции требуется 5-6 человеческих роговиц. При отсутствии последней автор применял бычью роговицу, высушенную в силикагеле.

L.Paufiquc с соавт. (1948) считали, что послойная пересадка роговицы при тяжелых химических ожогах необходима как подготовительный этап для дальнейшей оптической пересадки, хотя в некоторых случаях автором были достигнуты благоприятные функциональные результаты при однократном оперативном вмешательстве.

В.П.Филатов (1931) рассматривал послойную пересадку роговицы как средство оздоровления бельм.

Н.А.Пучковская с соавт. (1967) в эксперименте и клинике изучали разные виды операций кератопластики при бельмах ожоговой этиологии. Ими разработаны и предложены оригинальные методики операций (почти полной сквозной и периферической послойной кератопластики). Анализ результатов лечения 400 больных с резко васкуляризированными бельмами и наращениями рубцовой ткани позволили авторам рассматривать послойную пересадку роговицы как одну из основных операций, выполняющих оптическую, терапевтическую и тектоническую роль. По их мнению, частичная сквозная пересадка роговицы при обильно васкуляризированных бельмах безрезультативна.

П.С.Каплунович (1969) считал, что послойный трансплантат с функционирующим эпителием ускоряет нормализацию обменных процессов в роговице. Однако в опытах во всех случаях щелочных ожогов (12 опытов) и в половине случаев кислотных ожогов роговица отторгалась от раневого ложа. B клинике им прооперировано 7 больных с тяжелыми (4 глаза) и очень тяжелыми (3 глаза) химическими ожогами. Чаще всего глаза поражались известью. Двум больным была сделана послойная кератопластика на 8-е и 12-е сутки. B обоих случаях трансплантат отторгался и обнаженная поверхность роговицы заменялась рубцовой тканью. У 5 больных кератопластика выполнена на 25-85-е сутки с момента ожога. B этой группе у 2 больных наблюдалась потеря трансплантата. При ретрансплантации роговицы прижились. Неэффективность лечебной послойной кератопластики при щелочных ожогах автор объясняет длительным нарушением белкового равновесия в роговице, поэтому при этих ожогах, по его мнению, необходима сквозная пересадка роговицы.

Д.И.Березинская (1950) сообщила о результатах частичной сквозной кератопластики при химических ожогах глаз. Для этой цели вызывались ожоги глаз кроликов 10% раствором NaOH (22 опыта) и 30% раствором H2SO4 (22 опыта). Частичную сквозную пересадку роговицы производили через 2.5 ч, 1, 2, 3 и 4 сут. Приживление трансплантата при ожогах щелочью наблюдали в 15 случаях, при ожогах кислотами — в 11 случаях. Наиболее благоприят-

ный исход давали операции, произведенные через 2 сут после химического ожога. Сквозная частичная кератопластика выполняла роль парацентеза, поэтому лучший ее эффект при ожогах щелочью, по мнению автора, имел теоретическое обоснование.

БЛ.Поляк (1961, 1965) сообщил о результатах пересадки роговицы разных видов, примененной в комплексе с другими лечебными мероприятиями у 18 больных на 20 глазах. У 2 больных проведены полная сквозная и почти полная сквозная пересадка роговицы. У 7 больных (на 8 глазах) с осложненными бельмами выполнена частичная сквозная пересадка в разные сроки после ожога (1.5-15 лет). У 9 больных сделана послойная пересадка роговицы в разные сроки от 1 мес до 3 лет. Bo всех случаях были получены удовлетворительные результаты.

Г.Г.Петреашвили (1995) при тяжелых термических ожогах, которые сопровождаются разрушением роговицы, рекомендовал тотальную тектоническую пересадку роговицы. Наилучшим сроком для такой операции является, по его мнению, конец 2-й недели после ожога, т.к. к этому времени появляется пограничная васкуляризация, которая обеспечивает лучшие условия для приживления трансплантата. Он описал случай тяжелого некротического ожога алюминием, после которого предпринята полная пересадка роговицы. Трансплантат прижил, но помутнел. Рубцевание век конъюнктивы привело к сморщиванию переднего отдела глазного яблока. Автор считает, что тектоническая пересадка при некротических ожогах является единственной возможностью спасти глаз, однако эффективной она может быть только в случаях ожога, ограниченного роговицей.

L.Paufiquc с соавт. (1948) и T.Paton (1955) сообщили о возможности применения при щелочных ожогах глаз в остром воспалительном периоде сквозной кератопластики.

Т.В.Бирич (1979), анализируя результаты частичной сквозной пересадки роговицы у 500 больных, привела данные 43 операций, произведенных при бельмах после ожогов. Только у 4 больных отмечено прозрачное приживление.

Н.А.Пучковская с соавт. (1976) выделили несколько видов кератопластики, показанные при ожогах глаз и их последствиях:

• неотложная, выполняемая в первые 24 ч после ожогов;

• ранняя тектоническая послойная, сквозная и послойносквозная;

• ранняя лечебная послойная, проводимая в течение всего ожогового процесса;

• поверхностная послойная, оптическая, частичная, полная, почти полная послойная, периферическая послойная, выполняемая через 12 мес после ожога и позднее.

Суммируя приведенные данные литературы, можно сказать, что существование многочисленных методов, предложенных для лечения ожоговых болезней глаз, говорит о трудности этой задачи и о необходимости изыскания новых, более надежных способов.