Подавление тканевой несовместимости при кератопластике

K настоящему времени получены убедительные доказательства, что в основе процесса отторжения аллотрансплантатов лежат реакции клеточного иммунитета, ведущая роль при этом принадлежит лимфоидным клеткам.

Р.В.Петров с соавт. (1995) установили, что формирование иммунного ответа к трансплантационным антигенам при пересадке органов и тканей, в том числе роговицы, складывается из нескольких этапов:

а) распознавание антигена;

б) клеточная кооперация;

в) клеточное движение;

г) неспецифические HMMJTHHbie механизмы.

Для подавления реакции трансплантационного иммунитета используются различные физические, химические, биологические средства, действие которых, в первую очередь, направлено на клетки лимфоидных органов.

Ингибировать иммунный ответ на стадии антигенного распознавания возможно, хотя и с большими трудностями, путем блокады ретикулоэндотелиальной системы, используя большие дозы цитотоксических сывороток Богомольца, рентгеновское облучение, антигистаминные препараты (Войно-Ясенецкий B.B., 1965). Ослабить иммунную реакцию можно путем блокады антигенных детерминант путем предварительного введения реципиенту специфической иммунной сыворотки. Синтез рецепторов лимфоцитов ингибируется с помощью воздействия сывороток, имеющих антирибонуклеиновую активность. Автор считает, что сыворотки, содержащие антитела к рибонуклеазе, действуют ингибирующе на синтез РНК, участвующей в синтезе белка.

Взаимодействие клеток во время иммунологических реакций, т.е. их кооперация, может быть нарушено с помощью воздействия иммунных сывороток на одну из клеточных популяций, участвующих в этом процессе.

Воздействовать на клеточную кооперацию лимфоидных клеток при трансплантации возможно с помощью определенных доз циклофосфамида и гепарина, гидрокортизона, не влияя на жизнедеятельность лимфоидных клеток (Петров p.B. и др., 1995; Тазетди- нова H.P., 1989; Хавинсон B.X. и др., 1989).

O возможности угнетения иммунологической реакции организма реципиента на трансплантат роговицы при локальном и системном применении антилимфоцитарных сыворотки и глобулина указывается и в исследовании Л.Ф.Лазаренко с соавт. (1974). По их данным, подконъюнктивальные инъекции антилимфоцитарного глобулина выраженно угнетали пролиферацию в регионарных лимфатических узлах и позволили получить большее число прозрачных послойных трансплантатов роговицы на кроликах с бельмами после ожогов.

Важное место в иммунодепрессивной терапии занимает использование кортикостероидов, которые способны не только тормозить функциональную активность иммунных лимфоцитов, но и вызывать их лизис. Общеизвестно противовоспалительное действие

кортикостероидов. Установлено, что стероиды стабилизируют клеточную мембрану, ослабляют диапедез лейкоцитов через стенки сосудов, угнетают синтез белка в лимфоидных тимусзависимых клетках, блокируют распознавание антигена макрофагами, удерживая антиген на их поверхности. Кортикостероиды угнетают фагоцитоз, подавляют образование антител, угнетают первичный и вторичный иммунные ответы, задерживают регенерацию роговицы. Применение этих препаратов ослабляет воспалительную реакцию в роговице, препятствует ее васкуляризации (Легеза Г.В. и др., 1997). При послойной кератопластике у больных с бельмами после ожогов глаз при лечении кортикостероидами отмечено большее количество прозрачных приживлений. Необходимо отметить, что длительное применение кортикостероидов вызывает в определенном проценте случаев центральную заднюю субкапсулярную катаракту, экзофтальм, повышение ВГД.

Подавление иммунного ответа на фазе клеточной пролиферации лимфоцитов может быть достигнуто с помощью антиметаболитов, которые, благодаря своему стереохимическому сродству с естественными антиметаболитами, ингибируют энзимы пуринов и пиримидинов, участвующих в полимеризации и группировке цепи ДНК. Кроме того, антиметаболиты уменьшают проницаемость клеточных мембран (Kazal L.A. et al., 1946). Антиметаболиты наиболее эффективны, когда их применение начинают с одновременным введением антигена, т.к. их иммунодепрессивное воздействие связано с нарушением начальной индуктивной фазы иммунного ответа.

B офтальмологии при пересадке роговицы наиболее целесообразно введение кортикостероидов и антиметаболитов в виде инстилляций, аппликаций и подконъюнктивальных инъекций. Эти способы введения позволяют добиться большей концентрации препарата в роговице.

Клинические наблюдения показали, что системная иммунодепрессия при кератопластике имеет смысл лишь тогда, когда имеются неоспоримые доказательства общей сенсибилизации организма реципиента. При эндотелиальных формах отторжения трансплантата, где большинство лимфоцитов поступает в трансплантат из увеальной ткани, при повторных пересадках роговицы можно ожидать ускоренного отторжения трансплантата. B таких случаях целесообразно системное применение иммунодепрессивных препаратов (Csapody I., 1956). Положительные результаты были получены при инстилляции 1% раствора 6-меркатопурина при послойной кератопластике по поводу ожоговых бельм (Лазаренко Л.Ф., 1975).

Реакция трансплантационного иммунитета подавлялась при применении алкилирующих соединений, антибиотиков. Из этого рода соединений наиболее успешно применяются циклофос- фан, актиномицин D и др. Ингибиция трансформации лимфоцитов достигается путем действия аспарагиназы, которая угнетает антителообразование, подавляет функцию макрофагов CValo- va M. et al., 1957).

J.Teterwak (1969) сообщил о подавлении реакции трансплантационного иммунитета при кератопластике путем системного применения гепарина в дозе 250 мг/кг в течение 15 сут после операции.

В.В.Войно-Ясенецкий (1965) для снижения тканевой несовместимости при кератопластике рекомендовал устранять условия, которые способствуют выходу антигенов из трансплантата и уменьшению иммунологической изолированности роговицы. C этой целью необходимо избегать травматизации трансплантата, применять средства, повышающие регенерационную способность срастающихся тканей реципиента и донора, не влияя на систему иммуногенеза.

Одним из важных вопросов современной трансплантации является типирование донора и реципиента по эритроцитарным антигенам системы ABO и лейкоцитарным антигенам системы HLA Опыт аллотрансплантации почки показал, что подбор доноров, наиболее совместимых по HLA-антигенам, значительно повышает эффективность иммунодепрессивной терапии. Типирование донора и реципиента по HLA- и АВО-системам при трансплантации роговицы может оказаться более значительным, чем для других органов.

Н.А.Пучковская с соавт. (1959) оценивали эффективность подбора пар донор—реципиент по антигенной характеристике их эритроцитов. Трансплантат подбирали с учетом АВО-системы, резус- фактора и типовых антигенов M и N. Наилучшими исходы пересадок оказались у тех больных, где трансплантат был подобран по всем указанным изоантигенам эритроцитов крови. Н.А.Пучковская с соавт. (1973) не обнаружили существенной разницы в исходах кератопластики между группами больных, в которых производился учет совместимости по ABO- и HLA-антигенам.

Отсутствие единого мнения относительно роли антигенов ABO и HLA при типировании донора и реципиента говорит о сложности этой проблемы и ее незавершенности. Таким образом, в настоящее время осуществляются попытки ингибировать иммунный ответ на трансплантат роговицы на разных этапах, а именно, в процессе распознавания антигена, клеточной кооперации, клеточной пролиферации для подавления специфической реакции организма реципиента на трансплантат применяется средство, действующее на лимфоидные клетки.

9.4.