ІЗ.З.І.Воспалительные заболевания

Воспаление зрительного нерва получило название неврит? а его внутриглазной (интрабульбарной) части — папиплит. Второй термин берет начало отрарШа (сосок) — устаревшего латинского названия переднего оірезка зрительного нерва.

Определяют также и глѵбинную локализацию очага воспаления. Поражение оболочек нерва носит название периневрит, патология центрального (осевого), наиболее важного папилломакулярного пучка — аксиальный невриту а воспаление всех его слоев — тотальный, или трансверзалъный, неврит.

Папиллит. Э т и о л о г и я и п а т о г e н e з . Причиной папиллита является воспаление глазного яблока, эписклерального пространства (увеит, тенонит, эндофталь- мит, панофтальмит); иногда он возникает в результате распространения воспалительного процесса из смежных с глазным яблоком анатомических образований (флегмона орбиты, гнойные процессы в придаточпьгх пазухах носа, челюсгях и т.д.).

K л и н и ч e с к а я к a p т и н а и д и а г н о с т и к а. Заболевание, как правило, развивается остро. Снижается острота зрения (иногда до нуля), в поле зрения появляются периферические и центральные скотомы, нарушается цветоощущение, наблюдают ся инфильтрация и отек i кани диска. При офтальмоскопии видны размытость границ и увеличение объема диска, незначительное его выстояние (проминенция) в стекловидное тело. Венозные стволы расширяются, закручиваются; артериальные сосуды также сначала расширяются, потом происходит их сужение. Появляются кровоизлияния, в заднем отделе стекловидного тела обнаруживаются экссудативные клетки, B случае сильной экссудации отечный диск становится более мутным, чем в условиях отека невоспалительной этиологии. Процесс ухудшения зрения, как правило, прекращается через 7—10 дней, а через 2—3 недели наблюдается отчетливая тенденция к улучшению. Зрительные функции частично или полностью восстанавливаются. Если патологический процесс не стабилизируется и не регрессирует, то продолжительный отек вызывает атрофию нервных волокон, которая проявляется побледнением диска.

Ретробульбарный неврит. Э т и о л о г и я и л а т о г e н e з. Вызывают заболевание системные инфекции (грипп, герпесвирусная инфекция, сыпной тиф, рожистое воспаление, токсоплазмоз, бореллиоз, бруцеллез, сифилис и др.), а также локальные воспалительные заболевания орбиты, зубов, органа слуха, придаточных пазух носа, миндалин, но чаще всего — рассеянный склероз. Данная патология может развиваться при отравлении метиловым спиртом, вследствие алкогольной, табачной и другой интоксикации. Признаки заболевания могут появляться значительно позже, иногда через много лет.

Патологический процесс локализуется в участках зрительного нерва, расположенных позади глаза и в полости черепа. Течение болезни острое, реже — хроническое.

K л и н и ч e с к а я к a p т и н а и д и а г н о с т и к а. Для ретробульбарного неврита характерно возникновение боли за глазным яблоком при его движениях или при надавливании на глаз. Боль возникает более чем в 90 % случаев. Это происходит из-за того, что воспалительный процесс захватывает сухожильное кольцо, снабженное чувствительными нервными окончаниями, от которого начинаются почти все мышцы глазного яблока. Острота зрения снижается во многих случаях до светоощущения, иногда — до нуля, когда нарушается прямая зрачковая реакция на свет и сохраняется только содружественная. B поле зрения появляются центральная и парацентральные скотомы разных размеров. B условиях аксиального неврита выявляют центральную абсолютную скотому на белый, красный или зеленый цвет. Размеры центральной скотомы составляют от 2 до IO0 и больше, она может объединяться с парацентральными выпадениями; возможны периферические дефекты поля зрения.

При трансверзальном неврите также отмечаются слияния скотом и периферические выпадения, а его характерная особенность — отсутствие офтальмоскопических изменений в начале заболевания.

Субъективные симптомы опережают развитие изменений на глазном дне. Время появления признаков патологии в области диска зрительного нерва зависит от отдаленности очага воспаления от глазного яблока и может составлять несколько дней или недель.

При вялом течении воспалительного процесса и малочисленных объективных данных врачу следует быть особенно внимательным, чтобы избежать ошибочного вывода о симуляции заболевания, поскольку в этот период из-за отсутствия изменений диска зрительного нерва «врач ничего не видит и больной ничего не видит». Необходимо тщательное исследование поля зрения и вызванныхзрительных потенциалов, которые изменяются в первую очередь. Co временем, когда воспалительный процесс достигает глазного яблока, распространяясь по нервному волокну, при офтальмоскопии можно выявить гиперемию диска, размытость его границ, изменение калибра артериальных и венозных сосудов, кровоизлияния.

B слушас нерегулярного офтальмоскопического исследования в течение многих недель и месяцев динамика изменений может оставаться незамеченной, со временем выявляют только побледнение диска (полное или частичное). Если поражен папилломакулярный пучок (аксиальный неврит), бледнеет височный участокдиска, поскольку пучок занимает большую его часть. При трансверзаль- ном неврите, когда поражается весь нерв или большинство его волокон, через определенное время отмечается полное побледнение диска.

Воспаление зрительного перекреста и зрительных пу гей. Э т и о л о г и я и п а т огенез. Воспаление зрительного тракта в участке зрительного перекреста получило название двустороннего ретробульбарного неврита, или хиазмита, но чаще всего используется термин «оптико-хиазмальный неврит». Считают, что воспалительный процесс не ограничивается зрительным перекрестом или зрительным канатиком (зрительным трактом), а охватывает их вместе, поэтому можно говорить лишь о преимущественном поражении какого-то из этих участков. Преимущественная локализация воспалительного процесса в паутинной и мягкой оболочке головного мозга дает основание называть данную патологию оптик©- хиазмальным арахноидитом.

Заболевание вызывают системные инфекции (грипп, герпесвирусная инфекция, сифилис), а также локальные воспалительные процессы (хронический тонзиллит, синусит и др.), которые активизируются на фоне черепно-мозговых травм.

K л и н и ч e с к а я к a p т и н а и д и а г н о с т и к а. Оптико-хиазмальный арахноидит развивается медленно, течение его чаще хроническое. Острое течение случается реже; заболевание в этом случае начинается с высокой температуры, слабости, рвоты, головной боли, менингеальных симптомов. Снижение остроты зрения обычно отмечается в обоих глазах (односторонний процесс, как правило, развивается при ретробульбарном поражении); вначале наблюдается незначительное ее снижение с небольшими скотомами в поле зрения.

При одновременном поражении боковых неперекрещенчых частей хиазмы выпадают участки в носовой половине поля зрения, возникает так называемая биназальная (гетеронимная) гемианопсия, развивающаяся при наличии двух очагов и симметричных воспалительных процессов в области основания черепа (например, сифилитичных). Если воспаление охватывает область средней части зрительного перекреста, то в псле зрения появляется симптом поражения перекрещенных волокон, так называемая битемпоральная гемианопсия. Известно, что чем ближе гюьреждение к хиазме, тем более выражено неравенство дефектов поля зрения обоих глаз.

Поражение зрительного канатика (зрительного тракта). При повреждении зрительного тракта отмечают одновременную (гомонимнѵю) гемианопсию, то есть выпадение обеих правых или левых половин поля зрения. Гемианопсии могут быть целостными (выпадение целой половины поля зрения) или частичными. Изменения на глазном дне появляются через несколько месяцев; оьи сходны с такими при ретробульбарном неврите, однако неравномерно распространяются на оба диска.

Л e ч e н и e н e в p и т о в. При подозрении на неврит зрительного нерва больного необходимо срочно госпитализировать и назначить терапию основного заболевания, которое и привело к возникновению папиллита, ретробульбарного неврита, хиазмита или воспаления зрительного канатика.

Лечение состоит из двух этапов:

Первый этап. До выяснения этиологии назначают общуго противовоспалительную (сульфениламидные препараты, антибиотики парентерально и внутрь, кортикостероидные препараты), десенсибилизирующую (25 % раствор магния сульфата внутримышечно; фонурит, диакарб, глицерин, фуросемид внутрь) и рефлекторную терапию (тампонада среднего носового хода раствором адреналина гидрохлорида, горчичники на шею и затылок, пиявки на височную область со стороны поражения).

Показано внутривенное введение 1 г преднизолона в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы однократно в течение 1 ч, Bo время инфузии ежедневно проверяют концентрацию электролитов и глюкозы B крови. ІІри необходимости назначают седативные средсгва. Противопоказаниями к введению преднизолона служат сахарный диабет, нефропатии, сердечная патология и эпилепсия.

Второй, так называемый этиологический, этап — от момента установления причины болезни — включает лечение основного заболевания (туберкулеза, сифилиса, бруцеллеза, токсоплазмоза, рассеянного склероза), оперативное вмешательство при наличии гнойных очагов (удаление пораженного зуба, ревизия придаточных пазух носа, разрез гнойника и др.).

Лечение невритов должно быть длительным. Курсы терапии даже при возникшей уже атрофии зрительного нерва следует повторять, так как часть волокон нерва мижет быть сохранена и лишь функционально «заторможена» (парабиоз), поэтому зрение в дальнейшем иередко улучшается. Показано введение путем электро- и фонофореза витаминов, аденозинтрифосфорной кислоты и др.

Лечение оптико-хиазмального арахноидита проводится офтальмологом совместно с невропатологом. B случае хронического течения и образования спаек в участке зрительного перекреста и по ходу зрительньтх путей назначают рассасывающую терапию. Если эффект отсутствует, рекомендовано нейрохирургическое вмешательство — рассечение спаек и кист, появившихся в результате воспаления и сдавливающих нервные волокна, вызывая их атрофию. Такое лечение достаточно эффективно, хогя возможны рецидивы, посколькуустраня- егся следствие, а не причина заболевания.

Прогноз заболевания во многих случаях оказывается благоприятным. Своевременное лечение дает возможность сохранить зрение. Хроническое течение неврита зрительного нерва, как правило, заканчивается атрофией. Атрофия может быть частичной, когда нервные волокна в области очага воспаления гибнут не полностью и зрение сохраняется, и полной — когда острота зрения равна нулю. Такая атрофия называется вторичной. При ретробульбарном неврите (если процесс развивается медленно, воспалительный очаг локализуется далеко за пределами глазного яблока, без особых проявлений на диске зрительного нерва) возникает нисходящая первичная атрофия.

13.3.2.