Инструменты для разъединения тканей

Ножи. K основным инструментам этого класса следует отнести так называемые катарактальные и копьевидные ножи, скарификаторы (склеротомы), ножи-расслаиватели, кусочки бритвенных лезвий с лезвиедержателями, трепаны и ножницы.

H о ж и к а т a p а к т а л ь н ы e (рис. 21, а), узкое и прямое лезвие которых как бы продолжает рукоятку, предназначены для прокола фиброзной капсулы глаза и последующего разреза лимба изнутри — наружу (например, при экстракции катаракты по классической методике Грефе). Для этой цели они в настоящее время

Рис. 21. Форма лезвий офтальмохирургических ножей основных типов (объяснение в тексте)

используются редко. Ho тем, кто продолжает применять их в своей практике, следует помнить O том, что нож с зауженным (сточенным) лезвием менее удобен для разреза ab in- terno, чем такой же нож с более широким лезвием, так как первым трудно поддерживать постоянство плоскости разреза при пилящих движениях.

Малый катарактальный нож сохраняет свое значение для тех микрохирургических манипуляций, которые выполняются внутри глаза через экономные разрезы-проколы. Правда, наличие режущей кромки только с одной стороны лезвия у этого ножа позволяет проводить пилящий разрез тканей лишь в одном направлении. Кроме того, длинная режущая кромка лезвия делает такие манипуляции весьма опасными в связи с возможностью незапла- ішрованого удлинения первичного прокола фиброзной капсулы. Следует учитывать и то, что такие ножи после повторных заточек нередко становятся столь тонкими и гибкими, что движения кончика ножа внутри глаза уже не соответствуют в точности наклонам рукоятки (нож становится малоуправляемым).

B набор инструментов для глазной микрохирургии включен «нож глазной микрохирургический», который внешне похож на катарактальный, но отличается более узким (1,2 мм) лезвием и прямо предназначен для внутриглазных манипуляций.

K о п ь e в и д н ы й н о ж (см. рис. 21, б), как и катарактальный, является колюще-режущим инструментом и, всоответствии C этим, также имеет острие. Однако, в отличие от катарактального ножа, у иого имеются не одна, а две режущие кромки. Кроме того, большинство копьевидных ножей изогнуты по плоскости, что удобно

при подгоде к верхнему сектору глазного яблока. Изгиб позволяет также ориентировать острие не только вдоль поверхности глазного яблока, но и перпендикулярно к ней. Существенным достоинством этого инструмента является то, что он позволяет вскрывать глазное яблоко без преждевременного истечения камерной влаги. Подобный эффект достигается постепенным утолщением лезвия ножа от острия к основанию. Благодаря этому при продвижении острием вперед он все время действует как пробка (при любом другом движении лезвия — в стороны, назад — это преимущество утрачивается). Ho копьевидный нож имеет и существенный недостаток. Оказываемое им давление на глазное яблоко в процессе вхождения в ткани относительно велико. Поэтому данный инструмент трудно использовать по прямому назначению при выраженной гипотонии и опасно на вскрытом глазном яблоке. Ho, если такая необходимость все же возникает, лучше предварительно надрезать фиброзную капсулу на большую часть ее толщины другим инструментом (см. ниже) или же использовать нож с наиболее острым углом лезвия при вершине, который требует меньшего усилия при погружении в ткань.

Ни в коем случае нельзя пользоваться копьевидным ножом, у которого хоть немного затуплено острие. Недостаточная острота кончика этого ножа при хорошей сохранности боковых лезвий, которые, кстати сказать, затачиваются легче, может привести к весьма нежелательным последствиям. Такой нож, по необходимости избыточно сильно вдавливаемый в фиброзную капсулу в начале разреза, после прохождения ее толщи острием мгновенно погружается в глаз на всю глубину лезвия, причем не всегда в запланированном направлении.

Благодаря наличию изгиба по плоскости многие копьевидные ножи могут быть использованы и для расслоения фиброзной капсулы глаза. Однако избыточная острота и ровная плоскость лезвия не позволяют выкраивать ими достаточно большие и точно контролируемые по толщине лоскуты (карманы) склеры и роговицы. Затрудняет его использование как расслаивателя также прямоугольное сечение рукоятки, которую трудно вращать в пальцах. Поскольку копьевидный нож достаточно хорошо режет фиброзную капсулу при скользящих боковых перемещениях, он может применяться для расширения уже сделанных в роговице или лимбе разрезов. Однако его острие при этом может повреждать внутриглазные ткани. Поэтому для подобных целей желательно использовать копьевидный нож с закругленным (или затупленным) концом.

Для послойных разрезов фиброзной капсулы и в микрохирургии могут применяться скарификаторы (склеротомы), лезвия которых имеют различную величину и форму (см. рис. 21, в, г,д). У этих инструментов отсутствует колющее острие, а лезвие, как правило, расположено с изгибом по ребру. B зависимости ог заточки лезвия, склеротомы могут быть разделены на две группы— симметричные (см. рис. 21,в), работающие при движении в обе стороны, и несимметричные (см. рис. 21,г,д), служащие для разреза в одну сторону.

Чем длиннее кромка лезвия, контактирующая с тканыо, тем с большим трудом удается направить нож по дуге (рис. 23). Поэтому для производства типичных в хирургии глаза дугообразных разрезов предпочтение следует отдавать скарификаторам с минимальным по размеру, округлым лезвием, а для выполнения прямолинейных разрезов фиброзной капсулы, наоборот, большим скле- ротомам с малой кривизной режущей кромки. Особо надежно удерживают избранное направление разреза несимметричные склеротомы, лезвие которых смещено отосирукоятки (см. рис. 21, г,д). B таких инструментах рукоятка перемещается все время немного впереди точки контакта лезвия с тканью. При этом уменьшаются колебания лезвия, возникающие при физиологическом треморе руки и влияющие на форму разреза.

Для формирования смыкающихся концов П- и Г-образных надрезов склеротомы с закругленным лезвием непригодны. Для этой цели следует использовать специально заточенные инструменты, лезвия которых оканчиваются углом (см. рис. 21, д). Склеротомы должны иметь цилиндрическую (или многогранную) рукоятку, позволяющую плавно поворачивать плоскость режущего лезвия одним лишь вращением инструмента в пальцах без излишне грубого в микрохирургии движепия всей кисти (рис. 24).

Для расслаивания фиброзной капсулы глаза используются скарификаторы, лезвие которых прогнуто по плоскости,— ножи- p а с с л а и в а т e л и (рис. 25).

Рис. 23. Зависимость кривизны разреза от степени погружения лезвия скарификатора в ткань (объяснение в тексте)

Рис. 22. Схема надреза ткани несимметричным склеротомом

Рис. 24. Техника вмнол- нения дугообразного разреза при помощи склеротома (объяснение в тексте)

ред — в глубину раны. Te же варианты расслаивателей, которые имеют заточенный край на большей части окружности лезвия, расслаивают ткань при движении инструмента не только вперед и в сторону, но и при извлечении инструмента. Поэтому они незаменимы для производства глубоких «карманов» в склере и роговице, которые должны иметь больший поперечник, чем линия первичного надреза.

Рукоятка расслаивателей в сечении также должна приближаться к кругу, чтобы движения лезвия осуществлялись вращением инструмента в пальцах.

Так как расслаиватели, в отличие от склеротомов, разделяют ткань в соответствии с ее естественным пластинчатым строением,

Рис. 25. Формы лезвий офтальмохирургических ножей-расслаивателей

Рис. 26. Предпочтительные изгибы пожа-расслаивателя в зависимости от места и направления выкраивания «кармапа» в склере

они не должны быть очень острыми. Хороши в этом смысле инструменты с лезвием из титана.

B современной микрохирургии глаза особую популярность завоевали в качестве режущего инструмента к у с о ч к и б p и т в e н- пого лезвия, которые закрепляются в специальном инструменте — прямом или изогнутом лезвиедержателе. Конструкция его рукоятки и рабочих концов обеспечивает либо сильное сдавление, либо некоторую деформацию бритвенного лезвия, что позволяет надежно фиксировать кусочки любой формы под любым углом к рукоятке.

Предпочтения заслуживают лезвия «Нева» или «Спутник», имеющие толщину 0,1 мм. Они изготовлены из хорошо закаленной стали, которая легко ломается в избранном направлении, а образующиеся кусочки имеют достаточно острый и не отогнутый вбок конец. Отламывать кусочек нужной величины лучше перед самой операцией из уже простерилизованного в спирте лезвия. Захватив край лезвия держателем, как это указано на рис. 27, а, и удерживая остальную его часть в пальцах левой руки, следует резким наклоном рукоятки вниз отломить кусочек лезвия. Затем, перехватив отломок пальцами левой руки (но только так, чтобы ио касаться острия и заточенной кромки), необходимо вновь уста- ИОІШТЬ его между губок держателя в том положении, которое не- обходимодляпрокола, сквозного (рис. 27,б,в) или послойного разреза (рис. 27, г).

Ссли необходимо, излишек лезвия отламывается ногтем паль- Iia с тыльной сторопы.

Рис. 27. Схема отламывания кусочка лезвия и способы его фиксации в лезвиедержателе (объяснение в тексте)

Bo время работы под микроскопом иногда необходимо захватить кусочек лезвия таким образом, чтобы рукоятка инструмента в момент разреза не скрывала обзора, а была отклонена в сторону (рис. 27, д, e). B любом случае кусочек лезвия должен располагаться в лезвиедержателе так, чтобы его острие и кромка в зоне контакта с тканью б ы л и x о p о ш о в и д н ы ч e p e з м и к p o- c к о п.

Чем больший конец остается свободным, тем на большую глубину можно рассечь ткань одним движением. Однако следует учитывать, что длинный кусочек имеет малую прочность и при боковом давлении на ткань значительно прогибается, затрудняя точные манипуляции. Начинающему микрохирургу лучше оставлять свободным небольшой конец отломка лезвия (около 1 мм). Это позволит ему производить даже довольно длинный несквозной надрез фиброзной капсулы, не опасаясь преждевременной перфорации глаза.

Как и некоторые склеротомы, микрохирургический лезвиедер- жатель имеет округлую рукоятку, легко вращаемую пальцами. Более универсальными являются такие лизвиедержатели, концы которых отогнуты под углом 45° (cp. рис. 27, б, д и в, e). Кстати, положение, показанное на рис. 27, б, обеспечивает, по аналогии с несимметричным скарификатором, максимальную правильность выполнения линейных и дугообразных разрезов.

T р е п а н ы, или циркулярные ножи, по своему принципу действия наиболее близки к склеротомам. Однако абсолютно ровная режущая кромка их обеспечивает еще меньшее удельное давление на рассекаемую ткань. Поэтому трепаны являются одним из наиболее безопасных инструментов для разреза фиброзной капсулы глаза. Они менее других ножей чувствительны к избыточному давлению и реже приводят к незапланированной перфорации, если, конечно, в процессе пальцевых вращений инструмент не перекашивается.

Трепаны малого диаметра (1—2 мм) предназначены для производства фистулизирующих отверстий в склере и лимбе. Лучше пользоваться инструментом, который имеет боковые отверстия над режущей кромкой. Через них, особенно под микроскопом, хорошо виден по перекосу диска (1) момент вскрытия глазного яблока даже в одном секторе разреза (рис. 28). Это является сигналом к прекращению дальнейшей трепанации и переходу к иссечению диска другими инструментами. K сожалению, этот инструмент повторным заточкам поддается с трудом.

Трепаны большего диаметра, используемые, в основном, для кератопластики, выпускаютсяунасвтрех вариантах.ТрепаныІ-го типа имеют закрытый сверху канал (рис. 29, а). При контакте режущей кромки такого трепана с поверхностью глазного яблока внутри инструмента образуется герметизированная камера. Замкнутый в ней воздух в известной мере удерживает прорезанную часть роговичного лоскута от смещения внутрь инструмента и тем самым должен предохранять от повреждения хрусталик. Bo внутреннем канале трепанов двух остальных типов находится поршень (либо винтовой, либо тугоскользящий). Трепан с винтовым поршнем (рис. 29, б) предназначен для несквозной кератопластики, так как винтовой шток поршня инструмента с нониусной шкалой позволяет весьма точно регулировать глубину погружения режущей кромки в ткань роговицы. Трепан с тугоскользящим поршнем (рис. 29,в) используется для взятия донорской ткани; здесь поршень служит только для выталкивания иссеченного диска. Такие трепаны имеют диаметр 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 и 12 мм.

Разрез ткани немеханизированным трепаном осуществляется ири вращении его рукоятки пальцами вокруг оси в обе стороны. Чем тоньше рукоятка, тем большее число оборотов делает трепан мри равном продвижении пальцев хирурга, тем скорее ткань при прочих равных условиях оказывается просеченной насквозь. При оценке режущих свойств трепанов следует учитывать также их диаметр. Чем больше периметр коронки трепана, тем быстрее скользит лезвие при каждом обороте инструмента по ткани. Стоит запомнить такое правило: чем больше диаметр коронки и чем меньше диаметр рукоятки, тем быстрее трепан прорезает ткань.

Отечественные трепаны имеют либо коническую, либо цилиндрическую заточку коронки. Первые продвигаются в ткань с большим усилием, так как сильнее обжимаются по наружному пери-

Рис. 28. Признак частичного просечения склеры окончатым трепаном (объяснение в тексте)

Рис. 29. Общий вид (вверху) и схема устройства (внизу) роговичных трепанов (объяснение в тексте)

метру раиы, но их легче затачивать повторно, вторые — начинают расклинивать ткань лишь после того, как короткая цилиндрическая часть кромки уже почти просечет роговицу насквозь. Поэтому они легче вращаются и позволяют точнее ощущать момент вскрытия глаза. Однако эти инструменты трудно затачивать, а после стирания цилиндрической кромки они лишаются своего преимущества.

Трудность реставрации режущей кромки трепанов привела к созданию аналогичных трубчатых ножей со сменной режущей кромкой из ленточки бритвенного лезвия, которая при заправке в рукоятку свертывается кольцом.

Чем больше диаметр трепана, тем дальше направление разреза (1), выполняемого им, отклоняется от перпендикуляра к поверхности роговицы (рис. 30). Это нужно обязательно учитывать при последующем наложении микрохирургических швов, так как лоскут с заостренным углом (2) лучше захватывается пинцетом Хоскина (см. ниже), а с тупым углом (3) —зубчатым пинцетом. Кроме того, при естественном ходе иглы шовный канал в лоскуте с тупым углом оказывается более длинным.

Следует иметь в виду также, что при работе с трепаном на роговицу сверху оказывается выраженное давление; ткань роговой оболочки несколько растягивается, н размер иссекаемого диска оказывается меньшим, чем поперечник трепана. Кроме того, если

Рис. 30. Направление разреза роговицы при использовании трепана большого и малого диаметра (объяснение в тексте)

Рис. 31. Схема действия трепана с конической заточкой (по Eisner1 видоизменено, объяснение в тексте)

Рис. 32. Микрохирургический роговичный электротрепан фирмы «X. Ге- удер» (ФРГ). Объяснение в тексте

Рис. 33. Общий вид отечественных приборов «Ультразвуковой нож» (а)

и «Электронож» (б)

трепан заточен на конус, т. e. имеет коническую заточку (рис. • И, 1) только с внешней стороны (как это обычно имеет место), іо и в ткани он вырезает отверстие также конической формы (2).

Чтобы наблюдать за ходом трепанации роговой оболочки, оптическую головку ОМ-2 следует устанавливать более наклонно к горизонтальной плоскости. Если же в распоряжении офтальмохи-

Сравнительная оценка функциональных свойств офтальмохирургических ножей основных типов

рурга нмеется микроскоп с вертикально ориентированным тубусом, то глаз больного приходится сильно отводить вниз либо в сторону или же воспользоваться одним из электротрепанов (рис. 32), имеющих отнесенную вбок рукоятку (1) и центральное окно (2) для наблюдения сверху через микроскоп (3).

B табл. 1 приводится сравнительная оценка функциональных качеств офтальмохирургических ножей основных типов.

Кроме рассмотренных режущих инструментов, в определенных случаях используются ножи, которые действуют на основе ультразвука (рис. 33, а) или внутреннего нагрева ткани переменным электрическим током высокой частоты (рис. 33,6). Преимуществом этих инструментов, которые имеют стерилизуемую рукоятку со сменными рабочими наконечниками, является сравнительная бескровность разреза. B полной мере эти преимущества проявляются при экстраокулярной хирургии.

Ножницы занимают особое место среди инструментов, предназначенных для разъединения тканей. Рассекая ткань после предварительного сдавливания, они в какой-то степени ослабляют кровотечение, но несколько деформируют правильность профиля разреза. B отличие от ножей, разрез ножницами не сопровождается переносом давления на окружающие ткани. Поэтому ими можно работать в самых ответственных, сугубо микрохирургических ситуациях, не опасаясь вызвать выпадение содержимого глазного яблока или повреждения тканей на расстоянии. Ножницы являются в известной мере самозатачивающимся инструментом. Их бран- ши, скользящие друг по другу, сглаживают заусеницы и неровности, которые возникают на режущих кромках лезвий, поддерживая тем самым остроту режущих кромок. Ho все же их периоди-

Л

Рис. 34. Схема работы ножниц:

— вид по ребру; б — вид по плоскости (остальные обозначения в тексте)

чески следует затачивать. Ножницы являются хорошим инструментом и для тупого разделения разнородных тканей.

Главной особенностью даже нрямых ножниц является то, что их лезвия обязательно имеют легкий встречный изгиб. Поэтому при их смыкании точка соприкосновения обоих лезвий

(1) смещается от основания к концам (рис. 34,1 — III). Когда ножницы полностью сомкнуты, лезвия должны соприкасаться у кончиков, а в остальной части между ними виден узкий зазор

(2) — тем больший, чем длиннее лезвия. Если ножницы режут плохо, «жуют» ткань, значит при смыкании лезвий на каком-то участке режущие кромки их не соприкасаются.

Режущая сила ножниц в значительной мере зависит от соотношения длин рукояток и

лезвий: чем длиннее первые и чем короче вторые, тем для более плотной ткани предназначается инструмент. Однако ножницы с излишне короткими лезвиями имеют и свой недостаток, так как открывать их для охвата рассекаемой ткани приходится под большим углом (рис. 35, а), чем ножницы с длинными лезвиями (рис. 35, 6,). B первом случае, кроме того, при смыкании лезвий начинает проявляться эффект выталкивания ткани из их просвета в сторону острия, и для дорезывания плотных тканей приходится сильно прижимать к ним инструмент. При этом исчезает одно из главных преимуществ ножниц — их атравматичность.

Жесткость рукояток и лезвий, которая существенно зависит от их длины, должна быть такой, чтобы можно было рассекать, а не сминать ткань. B этом отношении дефект ножниц проявляется нрежде всего у концов инструмента: рукоятки уже сближены до упора, а концы лезвий так и не сомкнулись, продолжая ущемлять ткань (рис. 35, в).

Вместе с тем, для манипуляций под микроскопом удобнее инструменты с длинными рукоятками, так как пальцы хирурга в этом случае остаются вне операционного поля. Поэтому правильный

Рис. 35. Схема разреза плотной ткани ножницами (объяснение в тексте)

Рис. 36. Основные типы обычных офтальмохирургических ножниц: а — с прямыми лезвиями; б — с изогнутыми по ребру лезвиями; в — с изогнутыми по плоскости лезвиями

Рпс. 37. Техника использования ножниц с люфтом в шарнире (объяснение в тексте)

выбор ножниц требует и теоретической грамотности, и опыта практической работы.

B офтальмохирургии наиболее распространены ножницы с обычными рукоятками, затупленные или остроконечные лезвия которых могут быть прямыми, изогнутыми по ребру или по плоскости (рис. 36). Их достоинство состоит в том, что оперирующий при ослаблении шарнира и появлении в нем люфта может усиливать степень смыкания лезвий путем перекоса рукояток пальцами (рис. 37). Кроме того, только ножницы данного типа могут быть использованы как эффективный расслаиватель тканей, поскольку размыкание их осуществляется активным усилием пальцев хирурга (см. гл. 3).

Пружинные ножницы (рис. З8,а,б,в) удобны для манипуляций под микроскопом. Благодаря пружине такие ножницы удерживаются буквально кончиками пальцев, что позволяет придавать им любые положения относительно оперируемого глаза при удобном расположении руки хирурга (ножницы с обычной рукояткой требуют для этого заметного изменения позиции кисти оператора). Кроме того, автоматический возврат лезвий ножниц в исходное положение позволяет почти не думать о дозировании этой процедуры и сосредотачивать внимание на выполнении основной манипуляции разреза тканей. Как правило, ножницы этого типа имеют изгиб либо по ребру, либо по плоскости. A наиболее распространенным роговичным ножницам — правым и левым (см. рис. 38, а, б) — для удобства манипуляций придан сочетанный изгиб — и по ребру, и по плоскости. K сожалению, пружинные ножницы устроены так, что износ режущих кромок лезвий не может быть компенсирован каким-либо дополнительным движением руки хирурга. Поэтому они нуждаются в более частых заточках.

Так как пружинные ножницы удерживаются пальцами хирурга примерно на нх середине, то выигрыш в силе, необходимой для рассечения плотных тканей, достигается за счет адекватного укорочения лезвий.

Наименее выгодное соотношение плеч «рукоятка-лезвие» (почти 1 : 1) имеют ножницы 3-го типа, также подпружиненные (шарнирные) или, как их называют, «ножницы-пинцет» (рис. 38,r). Поэтому они предназначаются для выполнения особо тонких микрохирургических манипуляций по рассечению внутриглазных (мягких), а не плотных тканей.

Ножницы последних двух типов имеют короткие лезвия. Будучи введены в переднюю камеру глаза примерно до уровня шарнира, они обеспечивают выполнение любой манипуляции по пересечению радужки, хрусталиковой сумки или синехий через экономные разрезы фиброзной капсулы. Это является их существенным преимуществом перед обычными ножницами. Впрочем, наиболее экономного разреза требуют так называемые шарнирно-ползунные ножницы, специально предназначенные для манипуляций на стекловидном теле (см. гл. 3).

Рис. 38. Пружинные (а, б, в) и шарнирные (г) ножницы для глазной микрохирургии

Важное значение имеют характер и степень наклона лезвий ножниц относительно их рукояток. Менее других удобны прямые ножницы, так как они ориентируются относительно кисти оператора всегда в одном и том же направлении. Наоборот, концы лезвий ножниц, изогнутых по плоскости или по ребру, легко могут ориентироваться в различных направлениях по отношению к глазу при одинаковом положении рук оператора. Кроме того, такая их конструкция позволяет выполнять один и тот же по направлению разрез при различной ориентации рукояток и кисти офтальмохирурга. Это, в свою очередь, дает возможность ему вывести свою руку из поля зрения микроскопа и обойти препятствия, создаваемые векорасширителем.

Как видно на рис. 39, две пары ножниц — с изгибом по плоскости и по ребру — позволяют производить разрезы внутри глазного яблока в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (радужки — а или передней синехии — б) при почти одинаковом положении рукояток вне поля зрения операционного микроскопа.

Сами лезвия ножниц бывают либо прямыми, либо изогнутыми по плоскости в виде дуги большего или меньшего радиуса. Учитывая форму глазного яблока, ножницы с изогнутыми лезвиями используют чаще. Для протяженных дугообразных разрезов вправо и влево, точность которых не имеет особого значения (например, в конъюнктиве), ножницы могут поворачиваться в пальцах на 180°. Ho для тех случаев, где профиль разреза должен быть особо точным (например, лимбальный разрез при экстракции катаракты) , подобным приемом пользоваться нельзя, так как взаимное положение брашп (рис. 40, а, 1, 2) при этом, по существу, не изменяется, и на краях разреза формируются несимметричные козырьки (3). Для получения симметричного профиля разреза соз-

Рис. 39. Схема различных подходов ножницами с изгибами по плоскости (а) и по ребру (б) к внутриглазным тканям

Рис. 40. Зависимость топографии разреза от взаимоположе- ния лезвий у ножниц (объяснение в тексте)

даны специальные парные (правые и левые — см. рис. 40, б), так называемые роговичные, ножницы. По взаимному положению бранш (1 и 2) эти ножницы являются зеркальной копией друг друга. Поэтому при лимбальном разрезе козырек формируется симметричным. Сейчас их изготавливают только в пружинном варианте.

Наконец, ножницы выбираются для той или иной цели и по форме концов лезвий. Здесь стоит обратить внимание на относительную длину и заостренность обоих концов, а также на положение их при полностью сомкнутых браншах.

Для большинства ситуаций оба лезвия ножниц должны иметь одинаковую длину. Особо важно учитывать это обстоятельство при выборе ножниц для микроманипуляций в ограниченном простран-

Рис. 41. Схема разреза фиброзной капсулы ножницами с удлиненным нпжним лезвием:

а — в — последовательные этапы разреза

Рис. 42. Схемы правильного (а) и неправильного (б, в) схождения концов ножниц

схве, когда несоответствие длин лезвий инструмента приводит к тому, что ткань рассекается не до конца из-за упора более длинного лезвия в стенку полости или в дно операционной раны. Ho в некоторых случаях это дает немалые преимущества. Речь идет о поэтапных разрезах в фиброзной капсуле (рис. 41), когда нижнее лезвие ножниц движется под рассекаемой тканью в естественном пространстве (в передней камере, нтлеммовом канале, в супрахо- риоидальном пространстве). При каждом очередном смыканип ножниц оно не должно терять это положение, т. e. не должно выходить из полости наружу, чтобы не повторять неоднократно процедуру введения ножниц. И обеспечивает это именно большая длина нижнего лезвия.

Еще большая стабильность нижнего лезвия роговичных ножниц обеспечивается изменением конструкции рукояток: пружинной оставляется лишь нижняя половина рукоятки, а верхняя изготавливается из негнущейся металлической пластинки. Благодаря такой конструкции создаются условия для движений лишь нижней бранши — под давлением большого пальца руки. При этом в движение приходит лишь верхнее лезвие.

Большинство манипуляций, осуществляемых ножницами, требует не острых, а закругленных концов лезвий. Так, только затупленные и хорошо отполированные концы позволяют продвигать сомкнутые лезвия или только одно из них в тканевых щелях или в спавшихся полостях глаза. Острые концы лезвий сразу же застревают в ткани при продвижении ножниц вперед. Поэтому остро-

Сравнительная оценка функциональных свойств офтальмологических ножниц основных типов

конечные ножницы любого типа бывают нужны редко: для снятия швов (в микрохирургии их с успехом заменяют кусочки бритвенных лезвий), для рассечения (иссечения) тканей в минимальном объеме операционной раны, куда закругленные и вследствие этого более крупные концы инструмента просто не могли бы поместиться; для таких разрезов пленчатых образований, когда одним из лезвий ножниц надо предварительно проколоть пленку. При этом второе (верхнее) лезвие не должно повреждать смежных тканей, а следовательно, оно должно быть закругленным.

Любые ножницы при полностью сомкнутых рукоятках должны обеспечивать достаточное нахождение обоих лезвий друг на друга (рис. 42,a), но не чрезмерное (рис. 42,6). Зазор между концами лезвий (рис. 42,в) оставаться не должен.

B табл. 2 приводится краткая сравнительная оценка функциональных свойств офтальмохирургических ножниц основных типов.