Инструменты для захватывания и удерживания тканей

Пинцеты. Пинцеты относятся к группе захватывающих и удерживающих инструментов, совершенно необходимых для выполнения почти всех глазных операций.

ІТТире других используются такие пинцеты, в основе конструкции которых лежит принцип рычага второго рода.

Рис. 43. Основные принципы устройства инструментов для захвата тканей (по Eisner, видоизменено, объяснение в тексте)

а ткань захватывается с меньшей силой, чем это имело бы место в случае расположения рабочих концов непосредственно под пальцами. Так как обычно пинцет удерживается где-то у середины бранш, то происходит двукратный проигрыш в силе и точности захвата. При микрохирургических манипуляциях с нежными внутриглазными тканями, как и при наличии у офтальмохирурга физиологического тремора, можно увеличить точность движений концов инструмента, если использовать длинные пинцеты и захватывать их пальцами возможно ближе к рабочим концам. Однако при операциях под микроскопом введение пальцев хирурга или ассистента в поле зрения нежелательно. Поэтому в микрохирургии все шире используются пружинные пинцеты-зажимы (термин наш —•

А. Г. и 0. Д.), которые устроены подобно пружинным ножницам — по принципу рычага первого рода (рис. 43, б). Чем дальше от конца взят такой зажим в пальцы, тем более ощутим выигрыш (а не проигрыш!) в точности захвата. Ho сила сжатия его концов легко может стать при этом избыточной.

По силе и точности захвата где-то посередине между обычными пинцетами и пинцетами-зажимами находится так называемый шарнирный пинцет (рис.

Некоторые специальные пинцеты, как и рассмотренные ранее микроножницы для внутриглазных манипуляций, изготавливаются по шарнирно-ползунному типу (рис. 43, в) или на основе перемещения цанги (рис. 43, г).

Оба эти инструмента можно снабдить довольно миниатюрными захватами на рабочих концах, выполненными в виде ложечек, крючков и т. д.

Ha рис. 44 приведены схемы удерживания в пальцах некоторых захватывающих инструментов, которые обеспечивают, как упоминалось, различную точность передачи мышечного усилия на рабочие концы инструмента: в соотношении 1:2 (а), 2:3 (б), 1 : 1 (в) и 2 : 1 (г).

Возвратная пружина любых пинцетов не должна быть избыточно жесткой. Если в момент захвата ткани хирург ощущает в пальцах только сопротивление инструмента, то пинцет плох. Неудобен, однако, и слишком мягкий инструмент, который едва ощущается в руке. Тогда приходится все время думать о том, чтобы в раскрытом состоянии он не перевернулся или не выскользнул из пальцев, и проверять его положение, отрывая взор от окуляров микроскопа. Излишняя подвижность пинцета в пальцах уменьшается, если боковые поверхности бранш имеют прорези для подушечек пальцев или же относительно грубую шероховатую на- кагку.

B глазной микрохирургии прямыми пинцетами, с нашей точки зрения, лучше не пользоваться. Если их ориентировать достаточно правильно, т. e. в большинстве случаев перпендикулярно к поверхности глаза, то пальцы хирурга или ассистента закрывают обзор операционного поля под микроскопом. Поэтому в микрохирургии целесообразно применять асимметричные, т. e. изогнутые по ребру, пинцеты типа «колибри» и др.

Рис. 44. Примеры удерживания инструментов (объяснение в тексте)

Рис. 45. Возможные варианты использования микропинцета типа «колибри» (объяснение в тексте)

Качество любого пинцета определяется и таким признаком, как сходимость различных участков бранш при плотном смыкании инструмента.

Хороший пинцет характеризуется тем, что по мере наращивания усилия внутренние поверхности бранш начинают соприкасаться на все большем протяжении (рис. 46,a,6). B некоторых пинцетах концы их при нарастании сжимающего усилия начинают вновь расходиться (рис. 46,в). Это обычно легко поддается исправлению (см. гл. 5).

B тех пинцетах, которые снабжены двойными ограничительными упорами на внутренней поверхности одной из рукояток, этот дефект почти не проявляется. Такие упоры, кроме того, ограничивают силу захвата ткани и предохраняют ее от раздавливания, а также предупреждают перекрест концов инструмента даже при избыточном его сжатии. Последней цели служит и стерженек, входящий в отверстие на второй бранше пинцета.

Формы основных вариантов рабочих концов пинцетов представлены на рис. 47. Они могут быть гладкими — остроконечными (1), тупоконечными (2) или несимметричными (3), иметь слабую поперечную накатку (анатомический пинцет — 4) или же зубцы. Если на одной бранше имеется один зубец, а на второй — два зубца, такой пинцет обычно называют хирургическим. B этом пинцете зубцы могут иметь прямоугольное основание (5) или же они скошены под острым углом (6). Количество зубцов на рабочих концах пинцета может быть и больше чем lX2 (7). Особое положение занимают пинцеты, концы которых представляют собой как бы две лопатки, обращенные вогнутыми поверхностями друг к другу (8).

Кроме того, концы пинцета могут иметь различную степень миниатюрности, отнюдь не всегда совпадающую с общими размерами инструмента, а зубцы их — разную высоту, угол заточки и различное расположение (на торце или на краю бранши).

Для захвата тончайших шовных нитей в микрохирургии используются лишь гладкие пинцеты — остро- и тупоконечные. Их боковые края должны быть немного закруглены, чтобы нить на перегибе не разрывалась. Конец этих пинцетов должен быть также безупречным, чтобы им можно было захватывать нить, лежащую на влажной роговице (тупоконечным) и извлекать петлю из глубины раны (остроконечным).

Хирургический пинцет с прямоугольными зубцами лучше всего подходит для прочного удерживания мягких тканей, так как его относительно мало заостренные короткие зубцы не вонзаются в ткань. Пинцет типа Хоскина также очень удобен для этой цели. Ho следует помнить, что при избыточном давлении кромка его захватов может просечь даже край склерального лоскута.

Рис. 46. Зависимость смыкания концов пинцета от величины приложенного усилия (объяснение в тексте)

Рис. 47. Различная форма рабочих концов пинцетов:

а — вид с торца; б — вид сбоку; объяснение в тексте

Прочная фиксация плотных тканей обеспечивается хирургическим пинцетом со скошенными зубцами, которые легко «впиваются» в эписклеру даже при умеренном давлении пинцета на глаз и надежно удерживают глазное яблоко.

B табл. 3 приводится сравнительная оценка функциональных свойств рабочих концов основных типов пинцетов для микрохирургических манипуляций.

Рис. 48. Некоторые из возможных способов удерживания пинцета в пальцах (объяснение в тексте)

Для обеспечения подхода к захватываемой ткани с любых сторон и на разной глубине, особенно при работе под микроскопом, пинцеты приходится удерживать различными способами.

Сравнительная оценка функциональных свойств концов основных типов пинцетов

Прочие инструменты. Для захватывания и удерживания тканей в офтальмохирургии, помимо пинцетов, используют многие другие инструменты: блефаростаты, различные крючки, зеркала, криоэкстракторы и др. Многие из них имеют узкоцелевое назначение, поэтому описание их конструкции и способов применения дано в последующих разделах, где даны сведения о тех манипуляциях, в которых они используются.