ГЛАВА I. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

Терминология. Отслойка сетчатки является результатом накопления жидкости между фоторецепторным и пигментным слоями сетчатки. Наиболее привычный, хотя и не очень конкретный термин — первичная, идиопатическая или спонтанная отслойка сетчатки — подразумевает отслоение жидкостью, проникающей через разрыв в ней.

Вследствие этого иногда применяется термин регматогенная или регматическая отслойка сетчатки (от регма генёб (гречТр— производящая разрыв). Условность термина «отслойка сетчатки» подтверждается и патогистологически, т.к. отслоение всех слоев сетчатки от сосудистой оболочки практически никогда не наблюдается (8,51,75). Более правильным, по-видимому, было бы название не «отслойка сетчатки», а «расслойка» или «расслоение» сетчатой оболочки. Однако на практике встречающееся отслоение девяти слоев сетчатки от пигментного эпителия или расщепление сетчатки между внутренним ядерным и наружным плексиформным слоем принято называть «расслоение» или «ретиношизис» ЦЗ,75). Первичную отслойку сетчатки следует отличать от так называемой вторичной отслойки, которая является результатом, появления „какш5глш?ю плотного образования (новообразования) с наличием или отсутствием жидкости между сетчаткой и сосудистой оболочкой. Причиной вторичной отслойки сетчатки также могут быть кровоизлияния, экссудаты под сетчаткой, цистицерк, диабетическая ретинопатия, болезнь Гиппель-Ландау, ретинит Коатса, ретролентарная фиброплазия и др. Далее будет рассматриваться только первичная отслойка сетчатки, в названиях часто будет опускаться слово «первичная» и будет фигурировать только «отслойка» или «отслоение» сетчатки.

Многолетнюю историю изучения патогенеза отслойки сетчатки можно свести к решению основного вопроса о роли дистрофических или тракционных факторов в формировании разрыва сетчатки и последующего проникновения жидкости между нейроэпителием и пигментным эпителием и возникновением отслойки сетчатки.

В настоящее время можно считать установленным, что образование разрыва и последующее отслоение сетчатки является результатом взаимодействия двух факторов — витреальной тракции и слабости соединения сетчатки с пигментным эпителием. В 60-е годы казалось, что полностью восторжествовала точка зрения, которая гласила, что нет отслойки сетчатки без разрыва, а есть отслойка сетчатки с «необнаруженными разрывами». Однако в последние годы стали накапливаться факты, ставящие под сомнение обязательность наличия разрыва во всех случаях отслоения сетчатки. Так работы Rutnin, Schepens (129,179) и Foos, Allen, Okun, Stratsmaa (113,167,193) показали, что у 13,7% населения без признаков глазных заболеваний обнаружены разрывы сетчатки без наличия отслойки. Серийное исследование трупных глаз показало наличие сквозных дефектов сетчатки у 9-12% населения. Длительные наблюдения показывают (56,106), что только 5% асимптоматичных разрывов приводят к отслоению сетчатки Г'ЛсР" гйчно сделать из этого вывод, что разрыв является важным компонентом в возникновении отслойки сетчатки, но не основным в патогенезе. Очень убедительны в этом плане эксперименты, проведенные группой американских офтальмологов (174) на обезьянах. Эксперименты сводились к следующему: с помощью микрохирургической техники формировалось отверстие в сетчатке без повреждения коркового слоя стекловидного тела. Ни в одном из случаев этой серии не было получено отслоения сетчатки при длительном наблюдении. Однако отслойка сетчатки возникала всякий раз, когда наряду с образованием отверстия в сетчатке разрушалась структура коркового слоя в этом месте. Таким образом, нормальная упруго-эластичная консистенция коркового слоя стекловидного тела является непреодолимой преградой для возникновения отслоения сетчатки.

Другая серия работ показала значение прочности соединения нормальной сетчатки с сосудистой оболочкой за счет охвата наружных сегментов фоторецепторов протоплазматическими отростками клеток пигментного эпителия (пигментноретинальный растр по Клети) (106,155).

Кроме того, в экспериментах на кроликах был показан механизм соединения двух слоев сетчатки, т.е. пигментного эпителия и нейроэпителия, с помощью мукополисахаридного слоя, состоящего в основном из глюкозамингликана. Было установлено (166,187), что степень склеивающего эффекта мукополисахаридного комплекса зависит от многих факторов и может быть уменьшена при снижении концентрации гиалуроновой кислоты в стекловидном теле. Такой процесс предположительно происходит после экстракции катаракты, в особенности при интракапсулярной экстракции (106,187). Этим фактом, в частности, объясняется быстрое развитие отслойки сетчатки при афакии. На основании своих клинических и экспериментальных исследований А. И. Горбань (20,24) приходит к выводу о том, что разрыв на сетчатке — это понятие не столько структурное, сколько функциональное, и что жидкость в отдельных случаях отслойки сетчатки может проникать из стекловидного тела через истончения сетчатки, имеющиеся в зоне «палисад», а также в зонах решетчатой и кистовидной дегенерации. Гидродинамическая сущность отслойки сетчатки, по А. И. Горбаню, таким образом, сводится к тому, что поступление жидкости из стекловидного тела под сетчатку превышает возможности выведения ее из субретинального пространства с помощью хориоидального «насоса» и равновесие этих процессов независимо от емкости субретинального пространства должно характеризовать стационарную отслойку ретины. Ряд авторов считает, что решающую роль в обеспечении хориоретинального контакта играет постоянно действующая сила присасывания сетчатки током жидкости из стекловидного тела через сетчатку в слой хориокапилляров (так называемый хориокапиллярный «насос»).

Таким образом, необходимый для функционирования сетчатки хориоретинальный контакт обеспечивается целым рядом факторов, среди которых главная роль принадлежит|механическому компоненту: сетчатка сращена с оболочками глаза у зубчатой линии и у диска зрительного нерва и кроме того прижимается к хориокапиллярному слою упругой эластичной структурой стекловидного тела.

Вспомогательную роль играет биологический фактор — погружение наружных сегментов фоторецепторов в протоплазматические отростки клеток пигментного эпителия (пигментно-ретинальный растр), а также биохимический компонент — наличие прочного, хотя и нестойкого биологического мукополисахаридного клея и, наконец, гидростатический фактор — постоянно действующая сила присасывания сетчатки током жидкости стекловидного тела с помощью хориокапиллярного «насоса».

С клинической точки зрения гораздо более важным представляется определение механизмов, приводящих к отслоению сетчатки. Несомненно, что отслойка сетчатки является следствием нарушения витреоретинальных взаимоотношений, которые мы из дидактических соображений подразделяем на несколько моментов. Целый ряд эмбриологических, анатомических, физико-химических, возрастных свойств сетчатки и стекловидного тела являются теми внутренними противоречиями, которые, накапливаясь и проявляясь, могут привести к отслойке сетчатки самостоятельно и под влиянием других заболеваний, поражающих стекловидное тело или сетчатку.

<< | >>

↑

Источник: Д. И. АНТЕЛАВА, и др.. ПЕРВИЧНАЯ ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. 1986

Еще по теме ГЛАВА I. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ:

- Основы офтальмологии -

- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -