Эмбриологические факторы.

Прежде всего следует отметить наличие потенциального пространства между наружным и внутренним слоями глазного бокала. Из наружного слоя впоследствии будет формироваться пигментный эпителий, из внутреннего – нейроэпителий (рис.1).

Рис.1. Эмбриональное развитие глаза на стадии глазного бокала (по Дюк-Элдер)

для понимания причин возникновения разрывов сетчатки может служить факт развития, ретинальной циркуляции из первичного стекловидного тела. Ретинальные сосуды развиваются из утолще­ния гиалоидной артерии в препапиллярной зоне и затем врастают во внутренние слои сетчатки вначале у диска зрительного нерва, а затем распространяются к зубчатой линии (рис.2). Этот факт лишний раз подтверждает тесную связь ретинальных сосудов со стекловидным телом. Следует учесть, что развитие ретинальных сосудов начинается в стадии обратного развития первичного стек­ловидного тела и рассасывания гиалоидной артерии. Любое за­медление или остановка обратного развития гиалоидной артерии

Рис.2. Гиалоидная артерия на стадии первичного витреума (по Дюк-Элдер)

Рис.3. Возможное сочетание размера глаза и объема стекловидного тела (мо­дификация схемы Цибис)

может создать предпосылки для появления участков неравномер­ной тракции сетчатки со стороны стекловидного тела. Кроме того, сам факт развития ретинальной циркуляции из стекловидного тела делает понятным многочисленные клинические случаи поврежде­ния артерий и вен при разрывах сетчатки и возникновения крово­излияний в стекловидное тело. Офтальмоскопическим свидетель­ством этого эмбрионального порока развития может служить пол­ное или частичное сохранение гиалоидной васкулярной системы на диске зрительного нерва, отсутствие физиологической экскава­ции.

Потенциально опасным дефектом эмбрионального развития является диспропорция в росте оболочек глаза, имеющих мезодермальное происхождение и вторичного стекловидного тела, име­ющего нейродермальное происхождение. По общепринятому мне­нию, вторичное стекловидное тело продуцируется мюллеровскими клетками сетчатки. Теоретически может возникнуть девять раз­личных комбинаций соотношения размеров глаза и объема стекло­видного тела (109). Можно выделить три основные группы по относительному объему стекловидного тела — микрогиалоид, эугиалоид и макрогиалоид. При относительно небольшом объеме стек­ловидного тела (микрогиалоидные глаза) потенциальная веро­ятность возникновения отслойки гораздо выше, чем в макрогиалоидных глазах, где относительный объем стекловидного тела ве­лик (рис.3).

В случаях относительно малого объема стекловидного тела (комбинация 2, 3, 6, рис.3) при росте глаза может возникнуть целый ряд неблагоприятных последствий в плане дальнейшего на­рушения витреоретинальных взаимоотношений: например, натя­жение коллагеновых фибрилл, составляющих каркас стекловид­ного тела, и увеличения размеров ячеек в норме будут увеличены. Если прочность эндовитреальных коллагеновых фибрилл окажется недостаточной, то может произойти частичный коллапс витреальной структуры. Клинически это проявляется появлением лакун или полостей в стекловидном теле. При наличии дефектов витреоретинального сращения сморщивание коллагеновых фибрилл мо­жет привести к отслоению коркового слоя витреума от сетчатки и возникновению отслойки стекловидного тела.

Интравитреальные коллагеновые структуры могут быть интактны, однако, обладая недостаточной эластичностью, не успе­вают за ростом глазного яблока. В таком случае может возник­нуть расслоение сетчатки (ретиношизис) с увеличением витреоретинальной тракции и отслоением сетчатой оболочки при малей­шей тупой травме глаза. Этот факт диспропорции между ростом всего глаза и степенью роста витреума, вероятно, играет значитель­ную роль в патогенезе идиопатической отслойки сетчатки, прини­мая во внимание, что объем глаза увеличивается приблизительно в 3,25 раза со времени рождения и до момента созревания.

Рис.4. Эмбриональный дефект «розетка» (по Цибис)