РЕВМАТИЗМ

Ревматизм, або гостра ревматична лихоманка згідно міжнародної класифікації хвороб (МКХ), - системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево-судинній системі, що розвивається у зв’язку з гострою стрептококовою інфекцією в схильних до нього осіб, головним чином у віці 7-15 років.

Ревматизм - інфекційно-алергічне захворювання, що характеризується системним запальним ураженням сполучної тканини з переважною локалізацією в серцево-судинній системі.

Проявляється перш за все ураженням серця (із виникненням вад), суглобів, рідше - нервової системи та інших внутрішніх органів.

Рецидивуючий і неухильно прогресуючий характер хвороби призводить до ранньої інвалідності і нерідко до смертельних випадків, внаслідок чого ревматизм відносять до соціально небезпечних хвороб і для боротьби з ним необхідна система загальнодержавних і спеціальних медичних організаційно- профілактичних заходів.

В основі етіології і патогенезу ревматизму лежить два аспекти проблем: гостра або хронічна носоглоткова інфекція, викликана бета-гемолітичним стрептококом групи А та генетичний фактор, що підтверджується більш частою захворюваністю дітей з родин, у яких хтось із батьків хворіє ревматизмом.

Рис. 84. Етіологія та патогенез ревматизму

Ревматизм в 90% випадків починається в дитячому і підлітковому віці. Ця особливість частково знаходить своє виправдання в значній мірі скупченості дітей і підлітків, в недостатньому розвитку у них гігієнічних навичок, в

нерідких порушеннях санітарного режиму роботи дитячих закладів і навчальних закладів і, нарешті, у високій контагіозності стрептококової інфекції в цих умовах. Серед дорослого населення жінки хворіють в два рази частіше ніж чоловіки.

У своєму перебігу ревматизм визначається двома фазами: неактивна і активна.

У перебігу активної фази виділяють 3 ступені активності: легкий, середньої важкості, важкий.

За характером перебігу: гострий, підгострий, затяжний, безперервно- рецидивуючий і латентний. Перебіг ревматизму вважається гострим, коли розвивається типово з бурхливим початком, вираженими запальними змінами з переважанням ексудативного компоненту, з полісиндромністю і циклом розвитку у 2-3 місяці. Підгострий перебіг характеризується помірним початком з розтягнутим в часі розвитком симптомів з меншим втягненням внутрішніх органів, тривалість атаки до 3-6 місяців. Затяжний - розвиток клінічних симптомів поступовий, перебіг хвороби монотонний і моносимптомний з тривалістю атаки більше 6 місяців, прояви активності мінімальні, ефективність терапії слабка, нестійка. Перенесену латентну форму ревматизму діагностують практично ретроспективно, коли виявляється сформована вада серця.

За оцінкою функціонального стану кровообігу за Стражеско-Василенко: I, II A, II Б, III стадії.

Діагностичні критерії ревматизму за Т. Джонсом (ВООЗ, 1987):

I. Великі: кардит, поліартрит, мала хорея, кільцевидна еритема, підшкірні ревматичні вузлики.

II. Малі: перенесена типова ревматична гарячка (РГ) (документований ревматизм); артралгії (при відсутності артриту); гарячка; лабораторні - реактанти гострої фази запалення (лейкоцитоз, ШОЕ, СРБ і ін.); подовження P-Q на ЕКГ.

III. Дані, що підтверджують стрептококу інфекцію: збільшення титру АСЛ, висів із зіву стрептокока А.

У типових випадках клінічна картина ревматизму проявляється через 1-2 тижні після перенесеної ангіни, розвивається лихоманка (38-39° C), гострий поліартрит.

в - важкий (шуми серця, збільшення розмірів, застійна недостатність кровобігу або перикардит)

Рис.

Хворий скаржиться на сильний біль у суглобах, слабкість, втрату апетиту. Однак можуть бути й лише помірно виражені артралгії. Основний синдром при ревматизмі швидко набуває зворотного розвитку при лікуванні, хоча іноді спостерігаються повторні болі у суглобах. У деяких хворих загострення ревматизму може супроводжуватись ураженням нервової системи з розвитком малої хореї або ускладнюватись ревматичним плевритом, ураженням легенів, нирок, очей та інших органів.

Таблиця 2.6

Клінічна класифікація ревматичної гарячки Інституту ревматології

РАМН (2001)

Рис. 86. Ревматичні ураження при ревматизмі

Найчастішим та найхарактернішим проявом ревматизму є ураження серця - ревмокардит, який може бути первинним та зворотнім (при наявності сформованої вади серця). У процесі можуть залучатися будь-які оболонки серця, але найчастіше міокард.

Клінічні прояви ревматичного міокардиту сильно варіюють. Характерні порушення провідності, у першу чергу передсердно-шлуночкові з подовженням інтервалу P-Q на ЕКГ. Нерідко виникають стійкі аритмії - екстрасистолія, тахі- або брадикардія. Для дифузного міокардиту, який зараз зустрічається при ревматизмі доволі рідко, характерні серцева недостатність та виражені зміни на ЕКГ. Іноді рано починає вислуховуватися систолічний шум, який часто має міогені походження. Симптоми ендокардиту у період активності маскуються проявами міокардиту, однак поява діастолічного шуму є підозрілою на ураження ендокарду. Ендокардит надійно діагностується при наявності сформованої вади серця.

Ревматичний перикардит часто протікає майже безсимптомно та розпізнається лише при частому вислуховуванні серця по шуму тертя перикарда, який може вислуховуватися лише декілька днів.

Зворотній ревмокардит, як і первинний, може протікати різноманітно, іноді без виражених клінічних та лабораторних проявів. Про наявність міокардиту можна думати у зв’язку з появою або посиленням ознак серцевої недостатності у хворого, що страждає вадою серця. Можлива поява миготливої аритмії або частої екстрасистолії. Зворотній ендокардит може призвести до зміни картини вади, приєднанню ураженого аортального клапану на фоні присутньої мітральної вади. Зміна лабораторних показників у період загострення ревматизму має важливе значення для діагнозу та контролю за ефективністю лікування. Для ревматизму характерно лейкоцитоз зі збільшенням числа паличко-ядерних нейтрофілів, збільшене ШОЕ, позитивна проба на С-реактивний білок, збільшення вмісту у крові антистрептолізину О та антистрептогіалуронідази, а також фракцій гамма-глобулінів.

Протікання ревматизму досить різноманітне. За останні роки рідко зустрічаються виражені загострення, що протікають з лихоманкою, поліартритом, дифузним міокардитом, вузлуватою еритемою.

Ревматологами розроблені і задіяні в практику принципи комплексного етапного лікування хворих на ревматизм:

1. стаціонарне лікування в кардіоревматологічному центрі або загально- соматичному відділенні (40-60 днів);

2. лікування в спеціалізованих санаторіях (доліковування, 1-2 міс.);

3. диспансерний нагляд 3-5 років.

На стаціонарне лікування направляються всі хворі з первинним активним ревматизмом і всі підлітки з вперше виявленими вадами серця.

В активній фазі хвороби в стаціонарі проводиться комплексна терапія, яка включає в себе:

1) суворо ліжковий, ліжковий режим, напівліжковий, палатний;

2) дієтичне харчування;

3) етіологічне, патогенетичне і симптоматичне медикаментозне лікування;

4) фізіотерапія;

5) ЛФК;

6) психотерапія;

7) санація вогнища інфекції.

Хворих в стаціонарі потрібно помістити в теплі, сухі, добре провітрювані палати. В гострий період показаний ліжковий режим тривалістю від 2 до 8 тижнів, який в перші неділі хвороби є суворим № 1 (без ознак кардиту - 2 тижні, при кардиті без кардіомегалії - 4 тижні, при кардиті з кардіомегалією - 6 тижнів, на фоні серцевої недостатності - до її розрішення. Після цього наступний режим - розширений № 2. Потім хворому назначають режим № 3, палатний, терміном на 1-2 тижні і, на кінець, перед випискою загальний режим, № 4. Критеріями для розширення режиму служать, крім покращення загального стану хворого, стабілізуючі показники гемодинаміки.

Дуже обережно розширюють режим хворого з панкардитом, формуючими клапанними вадами.

Хворі на ревматизм, а особливо підлітки, повинні отримувати повноцінне харчування з нормальним співвідношенням білків, жирів і вуглеводів (1:1:4).

Лікування хворого ревматизмом передбачає обов’язкове застосування антибактеріальної десенсибілізуючої терапії, полівітамінів, глюкокортикоїдів, антимікотичних препаратів протягом всього часу перебування хворого в стаціонарі.

За можливості в стаціонарі необхідно проводити санацію вогнища інфекції (консервативними медикаментозними і фізіотерапевтичними засобами, а після затихання активного процесу радикальними методами).

Основними показниками ефективності проведеного лікування є: відсутність скарг, нормалізація температури і ШОЕ, стабілізація гемодинамічних і аускультативних показників, нормалізація ЕКГ, значне покращення і нормалізація лабораторних, біохімічних і імунологічних тестів.

Гістоморфологічні ознаки активності ревматизму визначаються на протязі 6-8 місяців і видужання хворого не може наступити після 8-12 тижневого курсу стаціонарного лікування. Хворих ревматизмом виписується із лікарні в період затухання активності процесу, період мінімальної активності, а тому такого хворого, дитину і підлітка обов’язково потрібно направляти на доліковування в спеціалізований місцевий ревматологічний санаторій, де його будуть продовжувати лікувати уже відомими принципами комплексної терапії ревматизму.

Заняття ЛФК по загальній програмі не дозволяється в загальній складності 6-8 місяців. Протипоказані таким хворим профілактичні прищеплення.

Отже, комплексне лікування включає санацію вогнища хронічної інфекції, застосування нестероїдних протизапальних засобів, одночасно в найбільш уражені суглоби вводять кортикостероїди; фізіотерапію (електрофорез, фонофорез, УФО і ін.), ЛФК, масаж шийно-грудного відділу хребта, м’язів надпліччя, рук а потім кисті. В гострому періоді і при загостренні захворювання ЛФК і масаж протипоказані.

Особливості проведення ЛФК при ревматизмі

У гострому періоді ЛФК не призначають.

Показом до призначення ЛФК є зниження лейкоцитозу, зменшення ШОЕ, нормалізація показників пульсу, покращення загального стану хворого.

У випадку формування вади серця змінюється діяльність серцево-судинної системи. Вона пристосовується до нових умов функціонування, зумовлених патологічним процесом. При сформованих вадах серця може виникнути декомпенсація серцевої діяльності. Призначаючи ЛФК, необхідно враховувати пристосування систем хворого до фізичних навантажень, ступінь фізичної підготовленості пацієнта.

Завдання ЛФК:

а) активізація периферичного кровообігу;

б) покращення обміну речовин;

в) посилення окисно-відновних процесів;

г) боротьба з ацидозом та застійними явищами в печінці, легенях;

д) покращення моторної функції шлунково-кишкового тракту.

На ліжковому режимі призначають статичні дихальні вправи для збільшення екскурсії грудної клітки та рухомості діафрагми, активні і пасивні рухи в дистальних суглобах, поступово, при адекватній реакції пацієнта виконують рухи в великих суглобах. Вправи виконуються з вихідного положення лежачи в повільному темпі, коли задіяні великі м’язові групи - з обмеженою амплітудою. Вправи для рук, ніг, тулуба потрібно чергувати з дихальними вправами, повторювати 3-4 рази, якщо задіяні великі м’язи,

5- 6 - середні м’язові групи, 10-12 - дрібні. Тривалість заняття 10-12 хв.

При поступовому розширенні рухового режиму хворого вводять вправи з вихідного положення сидячи, стоячи, збільшують темп виконання, амплітуду, кількість повторень вправ. В кінці курсу лікування потрібно призначити дозовану ходу.

Фізичним терапевтом та лікарем здійснюється медичний контроль під час процедури ЛГ: підрахунок пульсу, частоти дихання, вимірювання АТ, спостереження за зовнішніми ознаками втоми (увага, пітливість, колір шкіри, координація рухів, звертають увагу на скарги пацієнта).

Рис. 87. Медичний контроль під час процедури ЛГ

Навантаження адекватне:

1. Самопочуття задовільне, немає різко виражених ознак втоми.

2. Пульс змінюється відповідно рухового режиму: на ліжковому +8, напівліжковому +16, вільному +24, тренуючому 180-вік.

3. Артеріальний тиск: систолічний зростає до + 40 мм рт. ст. діастолічний - 10 мм рт. ст.

4. Дихання зростає на 6-8 дихальних рухів, синхронно з пульсом.

5. Перераховані зміни відновлюються протягом 3-5 хв.

При артритах (поліартритах) ЛФК є одним із основних методів терапії, так як рухи є обов’язковою умовою нормального розвитку і функціонування опорно-рухового апарата.

При малорухомості в суглобі (суглобах) активні рухи необхідно проводити за допомогою методиста (інструктора) ЛФК. Комплекс ЛГ включає загально- розвиваючі вправи, дихальні, на розтягування. Всі рухи виконуються ізольовано і в певній послідовності:

1) пасивні рухи;

2) активні рухи здорової кінцівки;

3) пасивні рухи із передачею імпульсів хворим.

Вправи починають із проксимальних відділів (з пліч, стегна), що сприяє підвищенню крово- і лімфообігу і зниженню тонусу оточуючих уражених суглобів. При виконанні пасивних рухів в суглобі (суглобах) необхідно чітко виконувати повільний ритм (темп), плавність, включати вправи на розтягування і релаксацію м’язів.

При призначенні ЛФК потрібно враховувати особливості протікання захворювання, характер і ступень змін в серцево-судинній системі, в суглобі (суглобах), фізичну підготовленість, вік хворого і ін.

Із різних форм ЛФК при артритах використовують в основному ЛГ. Заняття ЛГ можуть проводитися індивідуально, бути мало-груповими (по 2-3 чоловіки) і груповими (8-10 чоловік). Крім цього, вказаним хворим рекомендуються самостійні заняття як в стаціонарі, так і в домашніх умовах декілька разів на день (тривалість по 10-15 хв).

ЛГ ефективна при умовах довготривалого систематичного проведення занять з поступовим збільшенням навантаження, а також їх повторів і ускладнення виконання вправ (змінюючи вихідне положення, вправи з предметами). Необхідно навчити хворого розслабляти м’язи спочатку на здоровій кінцівці, а потім - на хворій. Після виписки із стаціонару хворий продовжує виконувати ЛГ в домашніх умовах (або в поліклініці, лікувально- фізкультурному диспансері). В період ремісії показані заняття на тренажерах в комплексі з кріомасажем суглобів.

Фізіотерапія в активній фазі ревматизму має наступні завдання: надати протизапальну, гіпосенсибілізуючу, анальгезуючу дію, покращити місцевий і загальний кровообіг, трофіку тканин, сприяти нормалізації обміну речовин. З цією метою назначають наступні процедури. Загальне УФ-опромінення при відсутності різко вираженої серцевої декомпенсації проводять по повільній схемі, через день, до 2 біодоз.

Еритемне УФ-опромінення уражених суглобів. В один день опромінюють два великих або групу малих суглобів (4-6 біодоз), повторно ці ж суглоби опромінюють через 2-3 дня, всього 3-5 опромінень на кожний суглоб. УФ- опромінення хворих ревматизмом сприяє нормалізації імунобіологічних якостей організму, окислювально-відновних процесів у тканинах, гіпосенсибілізації, підвищенню активності сульфгідрильних груп, покращенню фосфорно-кальцієвого обміну, діяльності ряду ферментативних систем, стимуляції захисних сил організму.

Електрофорез з кальцієм проводять по методиці загального впливу Вермеля кожний день по 20 хв, на курс 15-20 процедур. Електрофорез кальцію сприяє гіпосенсибілізації організму, нормалізації кальцієвого обміну, покращення тонусу серцевого м’яза, зменшення проникності судин. Його можна проводити і на комірцеву ділянку або по ендоназальній методиці, при цьому зменшується дистонія вегетативної нервової системи, покращується діяльність серця.

При поганій переносимості саліцилових препаратів, які приймає всередину хворий, рекомендується кальцієво-саліциловий електрофорез за Вермелем.

При ревматизмі порушується обмін сірки в організмі, зменшується її кількість в тканинах, при цьому змінюється обмін сірковмісних високо- полімеризованих глікозаміногліканів в основній речовині з’єднувальної тканини, знижується функція сірковмісних ферментів. Для усунення цих порушень рекомендується електрофорез з сіркою, який проводиться за методикою загального впливу Вермеля.

При поліартриті поряд з УФ-еритемами позитивну дію надає УВЧ в неперервному або імпульсному режимі. Рекомендується ультрафонофорез гідрокортизону на суглоби. Використовуються теплові процедури у вигляді світло-теплових ванн, місцево на уражені кінцівки, опромінення лампами солюкс, інфраруж. Назначають парафінові, озокеритові аплікації, зігріваючі компреси, гарячі укутування по Кенні (куски шерстяної матерії, змочені водою і нагріті на водяній бані до 45-50^о С, накладають в 2-3 шари на суглоби, закривають зверху махровим полотенцем, клейонкою, ковдрою, залишають на 20-30 хв, процедури проводяться декілька разів на день протягом кількох днів). Показані місцеві сольові ванни для кінцівок. Після ослаблення болю проводиться легкий масаж.

При затяжних, в’ялопротікаючих формах рекомендується індуктотермія або дециметрохвильова терапія на ділянку наднирників з метою стимуляції їх функції. Індуктотермія проводиться за допомогою індуктора диска або індуктора кабелю у вигляді циліндричної спіралі в три витка, накладеній на рівні Dio-L₄.

Дециметрохвильову терапію проводять за дистанційною методикою з допомогою апарата «Волна-2». Також використовують індуктотермію і дециметрохвильову терапію на уражені суглоби.

Індуктотермія і дециметрохвильова терапія надає протизапальну і гіпосенсибілізуючу дію частково при ревматизмі. Причому більш виражену дію на глюкокортикоїдну функцію наднирників, імунологічні процеси і скорочувальну функцію міокарда у хворих на ревматизм надає індуктотермія.

Фітотерапія - береза бородавчаста, бузина чорна, барбарис звичайний, брусниця, глід колючий, горобина звичайна, звіробій звичайний, квасоля звичайна, кропива дводомна, малина звичайна, м’ята перцева, омела біла, переступень білий, перець стручковий, пижмо звичайне, пізньоцвіт осінній, редька посівна, смородина чорна, сосна лісна, фіалка триколірна, хрін звичайний, чорниця, череда.

Санаторне лікування тривале (1-2 місяці), воно передбачає поступове

розширення тренувальних лікувальних режимів, більш широке застосування фізіо- і бальнеотерапії, лікувальної терапії. Після повернення із санаторію хворі знаходяться на диспансерному нагляді у кардіоревматолога і підліткового лікаря.

В неактивній фазі ревматизму завдання фізіопрофілактики і фізіотерапії наступні: загартування, підвищення опірності організму до інфекційних факторів шляхом стимуляції протизапальних і протиалергійних механізмів, нормалізація імунних процесів; нормалізація мікроциркуляції, проникності капілярів з’єднувальних тканинних структур, трофіки тканин, посилення біоенергетичних процесів; тренування адаптаційних можливостей серцево- судинної і інших систем з метою підвищення працездатності організму; знеболення при артралгії.

Рекомендується електрофорез кальцію (як і при активній фазі), чотирьохкамерні гальванічні ванни.

При вегето-судинній дистонії, яка супроводжує ревматизм, наслідках ревматичного діенцефаліту, невротичних реакціях з порушенням сну використовують електросон або гальванізацію комірцевої ділянки за Щербаком. Широко використовують гідротерапію у вигляді прісних, хвойних, перлинних ванн, загальні і часткові обливання (з поступовим зниженням температури до 20-18^о С), дощовий душ.

Бальнеотерапія проводиться не раніше ніж через 6 місяців після ревмоатаки, краще в умовах відповідних бальнеологічних курортів. Бальнеологічне лікування ефективно при відсутності недостатності кровообігу або при недостатності кровообігу не вище I степені, при недостатності мітрального клапана, комбінованих мітральних вадах з переважанням недостатності. Менш ефективно воно при мітральному і аортальному стенозі, а при стенозі, різко вираженому або супроводжуючому порушенням мозкового кровообігу, а також при недостатності клапанів аорти, глибоких змінах в міокарді бальнеотерапія не показана.

Хворим з мітральною вадою серця з миготливою аритмією без недостатності або з недостатністю кровообігу не вище I ступеня в неактивній фазі ревматизму показані вуглекислі ванни, що мають виражену позитивну дію на скорочувальну функцію міокарда, нормалізують ритм серцевої діяльності.

Радонові ванни надають тренувальну дію на серцево-судинну систему, попереджуючи розвиток недостатності кровообігу, впливають седативно і анальгезуюче, надають позитивну дію на трофіку тканин, обмін речовин, імунокомпетентні системи організму. Їх можна використовувати з індуктотермією або дециметрохвильовою терапією.

Сульфідні ванни проводять по ступінчастій методиці: концентрація середовища - 50-100-150 мг/л. З метою покращення кровообігу і трофіки тканин, приймають також хлоридно-натрієві ванни з концентрацією солі 10-30 г/л. Вони надають позитивну дію на мікроциркуляцію, імунологічні процеси, сприяють знешкодженню гіперкоагуляції крові хворих на ревматизм.

Грязелікування проводять у вигляді аплікацій на суглоби. При прийманні курсу грязьових аплікацій реакція організму на антигенні подразнення послаблюється, про що свідчать зміни показників специфічного і неспецифічного імунітету, що призводить до зниження рецидивів ревматизму. Приймають також гальванолікувальні процедури і грязеіндуктотермію. Грязелікування звичайно чергується із ваннами (морськими, роповими) в умовах курорту.

При комбінованому мітральній ваді, вираженому стенозі мітрального отвору, також супроводжується недостатністю кровообігу I-II ступеня, можна рекомендувати елекроаерозолі еуфіліну, аероіонотерапія. Під впливом електроаерозолів і аероіонотерапії у хворих на ревматизм покращується внутрішня функція дихання, знижується гіпертензія малого кола кровообігу, покращується робота серця.

Масаж у хворих на ревматизм з мітральними вадами серця у стадії декомпенсації і I-IIA ступеня недостатності кровообігу надаються позитивний вплив в результаті покращення загального крово- і лімфотоку, мікроциркуляцій і трофіки тканин. Рекомендується проводити масаж по Кунічеву: хворий сідає на табуретку, впираючись головою в масажний валик. Спочатку проводять масаж спини, потім в області серця і грудини, нижніх і верхніх кінцівок; тривалість процедури 15-20 хв, через день, на курс - 12 процедур.

Кліматолікування проводять в неактивній фазі ревматизму при компенсованому стані серцево-судинної системи в основному у послабленому № 1 режимі дії, причому враховуючи характер серцевих порушень.

При недостатності мітрального клапана призначають: аеротерапію перебування на повітрі в одежі, сон на повітрі в денному і нічному часі (не нижче 12^о С), повітряні ванни (при хорошій переносимості проводять (не нижче 15^о С), що має велике значення в загартуванні і кліматопрофілактичному загостренні ревматизму; геліотерапію, загальні сонячно-повітряні ванни в межах 0,75-1 біодози; морські купання при температурі води не нижче 20^o C (від 1,5 до 10 хв).

При комбінованому мітральній ваді повітряні ванни проводять (не нижче 20° С), сонячно-повітряні в межах 0,5 біодоз, в основному виді ванн розсіяної радіації, морські купання (без плавання).

Первинна профілактика ревматизму полягає в організації комплексу індивідуальних, громадських і загальнодержавних заходів, направлених на ліквідацію первинної захворюваності ревматизмом. До них відносяться пропаганда загартовування організму, розвиток фізкультури і спорту серед населення, боротьба із скупченістю в школах, дитячих садках, житлових приміщеннях, профілактика тонзилітів, фарингітів і т.д.

Вторинна профілактика направлена на попередження рецидивів і прогресування хвороби у осіб, які перенесли ревматизм. Хворі знаходяться на диспансерному спостереженні в поліклініці. Існує система етапного лікування ревматизму: стаціонар поліклініка (ревматолог або терапевт) курорт (місцевий приміський санаторій).

Біцилінопрофілактика протягом року (по 1500000 ОД біциліну-5 щомісячно). Всім особам, що перенесли достовірний ревматичний процес з явищами кардиту - до досягнення ними 25-річного віку, але не менше 5 років. Всім, хто переніс достовірний ревматичний процес без ознак кардиту - як мінімум протягом 5 років після останньої атаки і до досягнення 18-річного віку, а іноді і більше.

Комплекс вправ для хворих, які перенесли ревматизм

Фізичні вправи для рук (в.п. - стоячи, сидячи і лежачи)

1. Рухи пальцями рук і кистей. Почергово або одночасно зжати і розжати пальці в поєднанні з круговими рухами кисть в променевозап’ясних суглобах всередину і назовні. Повторити 10-12 разів.

2. Рухи в ліктьових суглобах. Почергово або одночасно згинати і розгинати руки в ліктьових суглобах в поєднані з поворотом поверхні долонь вверх и вниз. Повторити 8-10 разів.

3. Рухи в плечових суглобах. Підняти прямі руки вверх, відвести їх в сторони і назад в поєднанні з круговими рухами в плечових суглобах всередину і назовні. Повторити 6-8 разів.

Фізичні вправи для ніг (в.п. - стоячи, сидячи і лежачи)

1. Рухи пальців і гомілково-ступневих суглобах. Стиснути і розтиснути пальці. Почергово або одночасно згинати і розгинати ноги в гомілково- ступневих суглобах в поєднанні з обертами в одну і другу сторону. Повторити 10-12 разів.

2. Рухи в колінних суглобах. Почергово згинати і розгинати ноги в колінних суглобах. В положенні сидячи на стільці можна робити ці вправи одночасно двома ногами. Повторити 8-10 разів.

3. Рухи в кульшових суглобах. Опертися руками на спинку стільця, почергово піднімати ноги вперед; відводити в сторону і назад. Кругові оберти ніг в кульшових суглобах. Повторити кожною ногою 6-8 разів.

Фізичні вправи для тулуба (в.п. - стоячи і сидячи)

1. Нахили тулуба вперед і назад. Руки на поясі. Нахиляти тулуба вперед (голову не опускати) і назад. Повторити 4-6 разів.

2. Нахили тулуба в одну і другу сторону. В.п. - стоячи. Нахили тулуба почергово в одну і другу сторону зі вільним ковзанням рук по бокам (одна піднімається до підпахової ділянки, друга опускається нижче коліна). Тулуб вперед не нахиляти. Повторити 4-6 разів в кожну сторону.

3. Повороти тулубу направо і наліво. Триматися прямо. Повторити 4-6 разів в кожну сторону.

Фізичні вправи для тулуба для голови і шиї (в.п. - стоячи і сидячи)

1. Нахили голови вперед і назад. Виконувати повільно. Повторити 3-5 разів.

2. Нахили голови вправо і вліво. Повільно нахиляти голову до правого плеча, потім до лівого. Повторити 3-5 разів.

3. Кругові оберти голови вправо і вліво. Виконувати повільно. Повторити 3-5 разів.

Контрольні запитання і завдання:

1. Дайте визначення поняття «ревматизм».

2. Етіологія і патогенез ревматизму у віковому аспекті.

3. Класифікація ревматизму.

4. Особливості клінічної картини та етапного лікування хворих.

5. Особливості застосування лікувальної фізичної культури при ревматизмі.

6. Особливості застосування масажу при ревматизмі.

7. Особливості застосування фізіотерапії при ревматизмі.

8. Складіть орієнтовний комплекс ЛФК для хворих.

2.12.