Лечебная видеолапароскопия при рубцовой деформации дуодено-еюнального перехода.

У 11(22,4%) на фоне длительно существующего спаечного процесса в области дуодено-еюнального перехода хронического воспаления в этой области диагностирован стеноз дуодено-еюнального перехода, который послужил причиной хронического нарушения дуоденального пассажа.

Этим больным нами была выполнена дуодено-еюнопластика, которая заключалась в том, что после разделения спаек и мобилизации двенадцатиперстной кишки, выполняли рассечение её стенки в области стенозированного участка в продольном направлении на протяжении 5-6 см, с последующим ушиванием дефекта в поперечном направлении.

Сужение просвета кишки на фоне рубцово-спаечной деформации дуодено-еюнального угла выявлялись на релаксационной дуоденографии значительно чаще. Однако лишь у 11 больных диагноз был подтверждён во время операции. Для этого у больных с предполагающимся стенозом этой области, после рассечения спаек выполняли дуоденоскопию во время операции. При раздувании воздухом просвета двенадцатиперстной кишки просвет суженого участка оставался неизменным. Стенка двенадцатиперстной кишки в этой области была плотной, ригидной, отсутствовала её перистальтика.

После мобилизации стенозированного участка кишки выполняли рассечение его в продольном направлении. Для этого использовали L - образный термодиссектор, что позволяло наряду с рассечением стенки и вскрытие просвета кишки достигать устойчивого гемостаза без дополнительной коагуляции.

Операция требовала наложения ручного интракорпорального шва, что на стадии разработки метода и накопления опыта значительно удлиняло время операции.

Рану тонкой кишки ушивали двухрядным интракорпоральным швом с применением аппарата AENDO-Stitch. Первый ряд швов накладывали

непрерывно. Перитонезацию проводили отдельными серо-серозными узловыми швами.

Приводим клинический пример, иллюстрирующий пример применения дуодено-еюнопластики с применением лапароскопической техники.

Больная Л., 1954 года рождения поступила в отделение неотложной хирургии в 14.15 08.05.2000 года с жалобами на боль в левом подреберье с иррадиацией в спину, под лопатку, тошноту, повторную рвоту, накануне съеденной пищей.

Из анамнеза известно, что указанные жалобы больную беспокоят в течение последних 4-5 лет и возникают после приёма жирной пищи или переедания. Боль носит постоянный и (реже) спастический характер, локализуется в верхних отделах живота, больше справа. В течение 3-х лет больная находится на амбулаторном лечение у гастроэнтеролога поликлиники с диагнозом хронический панкреатит с умеренной ферментативной недостаточностью, хронический бескаменный холецистит, хронический гастрит. Постоянно принимает спазмолитические и заместительные ферментные препараты, антациды.

В течение последнего года состояние больной стало прогрессивно ухудшаться: боль в животе появляется чаще, возникает в покое и натощак, появился спастический компонент боли. На высоте спастических болей в верхней половине живота в течение последнего месяца возникает рвота съеденной пищей, или большим количеством желчи (натощак).

При поступлении дифференциальный диагноз проводился между язвенной болезнью, стенозом пилорического канала и хроническим панкреатитом в стадии обострения. Однако, при обследовании по данным УЗИ, лабораторных методов обследования, признаков воспаления поджелудочной железы выявлено не было. При эзофагогастродуоденоскопии у больной в расширенной луковице и горизонтальной части 12-перстной кишки выявлено большое количество жидкости натощак, зияющий привратник и выраженный дуодено-гастральный рефлюкс. Это позволило заподозрить нарушение моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. Для верификации диагноза была выполнена релаксационная дуоденография.

После приёма 200 мл жидкого сульфата бария была выявлена замедленная эвакуация контраста из желудка, при этом стеноза выходного отдела желудка не было. Наоборот, выявлен расширенный привратник, и свободное перетекание контрастного вещества из луковицы двенадцатиперстной кишки в антральный отдел желудка, даже вне периода перистальтики.

до 0.8см. При прохождении контрастного в этой области просвет кишки не изменялся (рис.4.14).

Рис. 4.14. Релаксационная дуоденография у больной Л. - стеноз дуодено- еюнального перехода: определяется суженый просвет кишки в области дуодено- еюнального перехода на протяжении 5см, рисунок слизистой оболочки на этом

участке не прослеживается

На суженом участке двенадцатиперстной кишки не прослеживался рисунок слизистой оболочки, и отсутствовала перистальтика.

При ультразвуковом сканировании желудка и двенадцатиперстной кишки выявлено большое количество жидкости в желудке и в расширенной нижнегоризонтальной ветви 12- персной кишки натощак. При этом отсутствовали ультразвуковые признаки

артериомезентериальной компрессии (рис.4.15).

Рис. 4.15. УЗИ больной Л.- рубцовый стеноз дуодено-еюнального перехода: просвет желудка расширен и содержит большое количество жидкости натощак

Больной был выставлен диагноз: Механическая хроническая дуоденальная непроходимость, стадия декомпенсации. Стеноз дуодено-еюнального перехода.

17.05.2003г под общей анестезией выполнена операция: лапароскопическая мобилизация дуодено-еюнального перехода с его пластикой. При ревизии области

связки Трейтца выявлен спаечный процесс, деформирующий дуодено-еюнальный переход (рис.4.16).

Рис. 4.16. Лечебная видеолапароскопия больной Л.: после рассечения спаек мобилизован стенозированный участок двенадцатиперстной кишки

После рассечения спаек был выявлен участок сужения просвета кишки в области дуодено-еюнального перехода на протяжении 4см.

Выполнено рассечение места стеноза в продольном и сшивание его в поперечном направлении - дуодено-еюнопластика (рис. 4.17).

а б

Рис. 4.17. А, Б - лечебная видеолапароскопия больной Л.- дуодено-еюнопластика: этап наложения первого ряда интракорпоральных швов

В течение 2-х лет после устранения рубцово-спаечного стеноза в области дуодено- еюнального перехода с применением видеолапароскопической техники, на фоне проводимой заместительной ферментативной терапии и диетотерапии, больную не беспокоили боли в животе, тошнота, не было рвоты. Отсутствие обострений хронического панкреатита было подтверждено клинически, лабораторными данными, результатами

ультразвукового сканирования и компьютерной томографии поджелудочной железы через 1/2 года и 2 года после операции.

Использование видеоэндохирургической техники для хирургического лечение механической хронической дуоденальной непроходимости позволило нам во всех случаях устранить несоответствие травматичности лапаротомии с объемом того оперативного вмешательства, ради которого она выполнялась. В свою очередь, это позволило расширить показания оперативному лечению больных с нарушением моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.