Интраоперационная ревизия двенадцатиперстной кишки и дуодено-еюнального перехода.

Существенными особенностями эндовидеохирургического метода выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости является то, что ревизию органов брюшной полости и манипуляции

производят опосредованно, при помощи видеомонитора, при этом видимое пространство ограничено; объекты увеличены в несколько раз, а пальпация органов возможна только посредством инструментов, не дающих тактильных ощущений и имеющих ограниченную свободу движений.

Как и при традиционных операциях, в операциях с применением видеолапароскопической техники выделяют несколько этапов: подготовительный этап, включающий обработку операционного поля, подготовку аппаратуры, осуществление операционного доступа, ревизию органов брюшной полости, верификация патологического очага, и основной этап операции - устранение механического препятствия пассажа по двенадцатиперстной кишке.

С учётом сложного анатомического расположения дистальной части двенадцатиперстной кишки и дуодено-еюнального перехода, адекватная ревизия этой области становилась возможной только после постановки в брюшную полость дополнительных троакаров для введения инструментов- манипуляторов. Для этого по средней линии в эпигастральной области устанавливали троакар №10 (точка №4), проводимый слева от круглой связки печени. Через него вводился трёхлопастной ретрактор 10мм, которым смещали большой сальник, поперечноободочную кишку и её брыжейку в краниальном направлении (рис.4.1).

Рис. 4.1. Лечебная видеолапароскопия - ревизия дистальных отделов двенадцатиперстной кишки: а - ретракторы, б - ретрактором смещена

поперечноободочная кишка, большой сальник в краниальном направлении, визуализируется область дуодено-еюнального перехода фиксированная врождёнными спайками

В левом подреберье по наружной ключичной линии вводился троакар №10 (точка№2), в правом подреберье параректально - троакар№5 (точка№3).

Осуществляя мягким зажимом или эндодиссектором тракцию за первую петлю тонкой кишки и изменяя её положение, выполняли ревизию области связки Трейтца, дуодено-еюнального перехода.

Каждой форме механической хронической дуоденальной непроходимости были присущи особенности операционной картины.

Так при артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной киши в отличие от спаечной деформации и стеноза дуодено-еюнального перехода её дистальный отдел чаще оказывался свободным от спаек, что позволяло определить уровень компрессии без предварительного рассечения тканей (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Лечебная видеолапароскопия: артериомезентериальная компрессия - первая петля тощей кишки взята анатомическим эндоманипулятором, при этом

дистальный отдел двенадцатиперстной кишки и дуодено-еюнальный переход свободен от спаек

Это создавало возможность у больных с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной киши уже на этапе диагностической видеолапароскопии выполнить адекватную ревизию дистального отдела ДПК и оценить степень изменений в результате заболевания

Ревизия дистального отдела двенадцатиперстной кишки при механической дуоденальной непроходимости вследствие спаечной деформации и стенозе дуодено-еюнального перехода нередко оказывалась затруднена. Это зависело от степени распространённости спаечного процесса в области дистального отдела двенадцатиперстной кишки. Поэтому у части больных ревизия дуодено-еюнального перехода становилась возможной только после пересечения части сращений (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Лечебная видеолапароскопия: спаечная деформация дуодено- еюнального перехода - часть спаек, деформирующих просвет кишки пересечена

В ходе операционной ревизии окончательно верифицировали патологические изменения в области дистального отдела двенадцатиперстной кишки, приведшие к нарушению дуоденальной проходимости, оценивали степень патологических изменений в соседних органах, определяли окончательный объём оперативного лечения. После чего приступали к основному этапу операции.

В результате интраоперационной ревизии органов брюшной полости у всех 49 больных был подтверждён диагноз механической хронической дуоденальной непроходимости.