Терапия малыми дозами цитозара и полихимиотерапия.

Терапию малыми дозами цитозара (МДЦ), а при прогрессии заболевания и трансформации его в ОЛ полихимиотерапию (ПХТ), в нашем исследовании получали 39 (49%) больных МДС: 30 (77%) больные РАИБ-т, 6 больных РАИБ (15,3%) и 3 больных (7,7%) с ХММЛ (таблица 7).

Таблица7

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИМ

СИНДРОМОМ, ПОЛУЧАВШИХ ПОЛИХИМИОТЕРАПИЮ, ПО

ФАБ - ВАРИАНТАМ ЗАБОЛЕВАНИЯ (п = 39)

криоконссрвироваыные эритроциты, эритроцитами концентрат, эритроцитная масса, тромбоцитный концентрат, тромбоцитная масса, свежезамороженная плазма) на фоне курса ПХТ при наличии у больного анемического синдрома (Нв < 80) и тяжелой тромбоцитопении (тромбоциты < 20 тыс.) с/без геморрагического синдрома. Также терапия препаратами крови проводилась этой группе больных в период постцитостатической аплазии до восстановления гемопоэза.

У 27 больных этой группы (69,2%) в основном в период постцитостатической аплазии, возникли осложнения в виде локализованных инфекций бактериальной и грибковой природы различной степени тяжести. Длительность антибиотикогерапии зависела от тяжести инфекционного осложнения и варьировала от 10 суток до 1 месяца, на фоне профилактики грибковых осложнений (нистатин 50 тыс. ЕД х 4 раза/сут или орунгал 200 мг/сут). В случае верификации системного кандидоза или аспергиллеза (положительные посевы из зева и крови на грибы, КТ ОГК и ОБП, положительные реакции на антигены грибов маннаны и галактоманнаны) проводилась противогрибковая терапия (амфотерицин В, фунгизон, дифлюкан, амбизом) в адекватных дозах в зависимости от тяжести процесса, и общесоматического состояния на протяжении от 5 суток до 2 недель под контролем биохимических показателей.

В результате проведенной ПХТ у 3 (7,7%) больных достигнута клинико-гематологическая ремиссия. У больной Г. 63 лет с вариантом заболевания РАИБ-т (бластоз костного мозга - 19%) с трансформацией в ОМЛ через 1,5 месяца достигнута клинико-гематологическая ремиссия после первого курса по схеме «5+2»: алексаи 1700 мг/курс, рубомицин 140 мг/курс. В качестве консолидации ремиссии больной проведен аналогичный курс в тех же дозах. Кардиотоксическое действие рубомицина проявилось аритмией в виде экстрасистолии. После чего, в

Малые дозы цитозара назначались больным МДС с вариантами РАИБ, РАИБ-т и ХММЛ в дозе 10 - 20 мг х 2 раза в день, подкожно в течение 14-21 дня, в зависимости от лейкоцитоза, бластоза, анемии и тромбоцитопении. Кроме того, учитывался возраст больного и сопутствующая патология.

С целью неселективной деконтаминации кишечника с 1 дня химиотерапии назначался биссптол в дозе 480 мг х 2 раза в день или ципрофлоксацин в дозе 0,5 х 2 раза в день и противогрибковые препараты: орунгал 200 мг/сут или нистатин 50 тыс. ЕД х 4 раза в день. При стойком повышении температуры тела выше 38,0° в/в капельно назначались антибиотики широкого спектра действия (не менее 2-х препаратов).

Сопроводительная гемотрансфузионная терапия проводилась до начала проведения XT с целью купирования анемии (при Нв < 80 r/л) и профилактики или купирования геморрагического синдрома, а так же во время проведения курса XT и в период постцитостатической аплазии.

Эффективность курса МДЦ оценивалась через 3-4 недели после окончания курса.

У 30 пациентов, что составило 37,5% от всего количества больных МДС в исследовании, или 77% от количества больных, получавших химиотерапию с вариантами РАИБ, РАИБ-т и ХММЛ, из-за неэффективности терапии МДЦ и дальнейшей прогрессии заболевания с трансформацией в ОЛ, проводилась программная ПХТ по схемам «7 + 3» или «5 + 2» в случае отсутствия декомпенсированного поражения внутренних органов (печень, ночки, сердце), а также тяжелых инфекционных осложнений.

качестве последующей терапии проведено 2 курса ПХТ по схеме «5+5»: алексан 1700 мг/курс, 6-Меркаптопурин 500 мг/курс. В контрольных миелограммах ремиссия сохранялась (бласты 2,4 - 2,0 - 0,8%). В качестве поддерживающей терапии неоднократно проводились курсы МДЦ на протяжении 12 дней по 20 мг х 2 раза в день п/к. На момент окончания исследования ремиссия сохраняется (бласты 1,2%). Общая продолжительность безрецидивной ремиссии 39 месяцев.

У больного К. 43 лет с вариантом заболевания РАИБ-т (бластоз костного мозга 25,4%) с цитогенетическими нарушениями в виде трисомии 8 и 21 хромосомы достигнута клинико-гематологическая ремиссия после одного курса МДЦ продолжительностью курса 21 день по схеме 20 мг * 2 раза в день. В контрольной миелограмме бласты 0,4%. В качестве дальнейшей терапии больной на протяжении 3-х лет получал аналогичные курсы МДЦ. После достижения 3-х летнего срока безрецидивной ремиссии, больной снят с лечения.

У больной К. 25 лет с вариантом заболевания РАИБ (бластоз костного мозга 9%) и скудной клеточностью костного мозга через 3 месяца возникла трансформация в острый миеломоноцитарный лейкоз. В качестве индукционной терапии больной проведен курс по схеме «7+3»: алексан 2100 мг/курс, рубомицин 200 мг/курс, после чего была достигнута клинико-гематологическая ремиссия. В контрольной миелограмме бласты 1,6%. В качестве консолидационной терапии больной были проведены курсы ПХТ по схеме «S-НАМ»: цитозар 12 г/курс, новантрон 45 мг/курс, затем следующий курс по схеме «НАМ»: цитозар 13,2 г/курс, новантрон 40 мг/курс. Верифицирована сохраняющаяся ремиссия (бласты в костном мозге - 0,8%).

На момент окончания исследования, в группе определившиеся исходы отмечены у 20 (51,3%) больных, цензурированы 13 (33,3%) больных, из них 6 (15,4%) - живы.

Была проанализирована общая выживаемость больных в зависимости от варианта терапии в этих двух группах (гемокомпонентная и полихимиотерания) по методу Kaplan - Meier (рисунок 5).

Рисунок5. Общая выживаемость больных в зависимости от варианта лечения.

Продолжительность наблюдения, мес.

В группе больных, получавших гемокомпонентную терапию (п = 35), определившиеся исходы отмечены всего у 4 больных (11,4%), тогда как цензурированными считаются 31 больной (88,6%). В связи с этим медиана выживаемости не достигается. Тогда, как в группе больных получавших полихимиотерапию (п = 39) определившиеся исходы отмечены у 20 больных (51,3%), цензурированными считаются 19 (48,7%) больных. Медиана выживаемости в этой группе больных составила 46,7 мес. В сравнении с группой больных получавших гемокомпонентную терапию определяется достоверно лучшая выживаемость последних (р < 0,001).