3.3. Сравнительный анализ больных ВИЧ-инфекцией с положительной и отрицательной кожной реакцией на туберкулин

Средний возраст в ОГ составил 27,80±1,44 лет, в ГС - 28,32±1,34 лет, то есть, по возрасту пациенты ОГ и ГС практически не отличались.

Полученные в предыдущих разделах данные (табл.

Таблица 13

Половой состав больных в основной группе и группе сравнения.

Различия по половому признаку достоверны (р < 0,03). Таким образом, мужчины в данном исследовании обладали большей чувствительностью к ту­беркулину, чем женщины в 1,5 раза.

Распределение больных по срокам давности выявления ВИЧ-инфекции представлено в таблице 14. Так, среди инфицированных ВИЧ в интервале от 0 до 3 лет между больными ОГ и ГС выраженных различий нет, их доли в обеих группах соответствовали 71,0% и 73,2%, то есть включили около 3/4 больных. В подгруппе пациентов, инфицированных в сроке от 3 до 4 лет отмечается не­которое (5,1%) преобладание больных из ОГ (16,7%) над больными из ГС (11,6%). При этом в ГС пациенты, состоящие на учете городского центра по борьбе со СПИДом от 4 до 5 лет и более, превысили показатели в ОГ на 1,5%, т.

Таблица 14

Сроки давности выявления ВИЧ-инфекции у больных основной группы и группы сравнения.

Отсюда, корреляционной зависимости между сроками инфицирования ВИЧ-инфекции и чувствительностью к туберкулину не получено.

В ОГ заражение ВИЧ-инфекцией произошло половым путем у 29,8% па­циентов, в ГС - у 47,5% пациентов. Парентеральный путь заражения выявлен у 70,1% больных из ОГ и у 52,5% - из ГС. Важно отметить, что в ГС половой путь заражения ВИЧ-инфекцией встречался в Л ,5 раза чаще, чем в ОГ.

Рассматривая группы больных в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции установлено, что большинство пациентов ОГ (81,6%) и ГС (76,2%) в момент исследования имели стадии первичных проявлений, а именно 2Б и 2В (табл. 15). В ОГ диагноз ВИЧ-инфекция, стадия 2Б установлен у 38,6% паци­ентов, в ГС - у 38,4% пациентов. Диагноз ВИЧ-инфекция, стадия 2В в ГС кон­статирован у 37,8%, а в ОГ у 43,0% больных, что на 5,2% больше, чем в ГС. Стадии вторичных заболеваний (ЗА, ЗБ, ЗВ) в ГС (23,8%) регистрировались на 5,4% чаще, чем в ОГ (18,4%).

Таким образом, у больных с отрицательной РМ ВИЧ-инфекция несколь­ко чаще диагностировалась в стадии вторичных заболеваний, хотя достовер­ных различий между группами не получено.

Таблица 15

Стадии ВИЧ-инфекции у больных основной группы и группы сравнения.

Вышеизложенное подтверждается и наличием оппортунистических ин­фекций.

Тем не менее, сравнительный анализ между пациентами ОГ и ГС выявил некоторые различия в частоте СПИД-ассоциированных заболеваний (табл. 16). Так, ВИЧ-энцефалопатии принадлежало ведущее место в структуре оппорту­нистических заболеваний как в ОГ (76,4% — 26), так и в ГС (79,7% — 47); не­сколько реже, но также одинаково часто в обеих группах выявлялся оральный и эзофагеальный кандидоз: в ОГ — 61,8% (21), в ГС — 67,8% (40). Герпетиче­ская инфекция в ГС (49,2% - 29) обнаруживалась в 1,5 раза чаще, чем в ОГ (32,4% - 11). В 1,4 раза чаще в ГС (37,3% - 22), чем в ОГ (26,5% - 9) выявля­лась ЦМВ-инфекция. Частота обнаружения токсоплазмоза в ГС (11,7%) в 2 раза превышала таковую в ОГ (5,9 %).

Остроконечные кондиломы в ГС (8,5%) обнаруживали в 3 раза чаще, а волосатую лейкоплакию (6,8%) в 2,3 раза чаще, чем у пациентов ГС (2,9%).

Анализ эпидемиологического анамнеза в обеих группах показал, что в ГС 100% пациентов туберкулезом не болели, а в ОГ 4,3% больных в прошлом перенесли туберкулез, из них 81,0% - очаговый туберкулез легких.

Таблица 16

Оппортунистические заболевания у больных основной группы и группы срав­нения.

Для оценки результатов исследований специфической реактивности у больных ВИЧ-инфекцией была необходима информация об их контактах с ту­беркулезными больными.

Таким образом, пациенты основной группы более тесно и достоверно чаще контактировали с туберкулезными больными.

При первичном осмотре 17,5% пациентов ОГ и 22% пациентов ГС предъявляли жалобы.

Таблица 17

Характеристика контактов с туберкулезными больными у пациентов основной группы и группы сравнения.

В структуре жалоб в обеих группах преобладала слабость, выявленная у 90% пациентов ОГ и у 86,1% ГС (табл.

Таким образом, пациенты ОГ жаловались на снижение веса в 1,8 раз ча­ще, а на кашель с мокротой - в 5 раз чаще, чем в ГС (р < 0,01). Вместе с тем больные ГС чаще отмечали субфебрильную температуру (в 1,5 раза) и сухой кашель (в 1,7 раз).

Таблица 18

Жалобы больных основной группы и группы сравнения.

Катаральные явления при аускультации легких в виде жесткого дыхания выслушивались в ОГ у 21,1% пациентов, что в 2,5 раза больше, чем в ГС (8,7%) (р< 0,01).

Увеличение размеров печени в ОГ регистрировали в 47,3% случаев, что в 1,5 раза чаще, чем в ГС - 32,6% случаев. Край печени в обеих группах паль­пировался в среднем на 1,6±0,3 см ниже реберной дуги.

Хронические вирусные гепатиты в ОГ обнаружены у 74% пациентов, в то время как в ГС - у 65%. ХВГВ в ГС (5,7%) встречался в 2,4 раза чаще, чем в ОГ (2,4%) (табл. 19). Частота обнаружения ХВГС в ГС (74,5%) также была выше, чем в ОГ (65,5%) на 9%. При этом наличие сочетания ХВГВ и ХВГС в

1,6 раз чаще встречалось в ОГ (32,1%), чем в ГС (19,8%), что связано, по- видимому, с преобладанием в ОГ парентерального пути заражения ВИЧ- инфекцией.

В ходе рентгенологического обследования (обзорная рентгенограмма грудной клетки) у 100% наблюдаемых в обеих группах патологических изме­нений в легочной ткани выявлено не было.

Таблица 19

Хронические вирусные гепатиты у больных основной группы и группы

сравнения.

Содержание гемоглобина в ОГ составило 139,1±3,4 г/л, в ГС- 136,7±3,1 г/л, средние уровни эритроцитов в ОГ и ГС были идентичны - 4,5±0,1^х 10¹²/л. Таким образом, показатели красной крови в обеих основных группах существенно не различались и были в пределах нормы.

Содержание тромбоцитов в обеих группах не отличалось от нормы, в ГС количество тромбоцитов было несколько выше (224,7±11,3*10 ⁹ /л), чем в ОГ (215,5±9,8*10⁹/л), различия недостоверны.

Среднее количество лейкоцитов в обеих группах существенно не отли­чалось от нормальных значений, в ОГ содержание лейкоцитов (5,7±0,3*10⁹/л) было незначительно ниже, чем в ГС (5,9±0,8*10⁹/л).

Относительное количество палочкоядерных нейтрофилов незначительно выше было в ГС (4,4±0,5%) по сравнению с ОГ (3,9±0,5%), но не превышало нормальных показателей, как в ГС, так и в ОГ. Среднее относительное содер­жание сегментоядерных нейтрофилов не превышало нормы и находилось в одинаковых пределах в обеих группах (ОГ — 51,4±1,9%; ГС — 51,6±2,1%).

Среднее относительное содержание эозинофилов в периферической кро­ви не отличалось от нормы в обеих группах, при этом в ОГ уровень эозинофи­лов (2,7±0,4 %) был незначительно выше, чем в ГС (2,3±0,3%).

Относительное содержание базофилов (ОГ - 0,2±0,1%; ГС - 0,2±0,1%), лимфоцитов (ОГ — 34,2±1,7%; ГС - 33,9±2,05%) и моноцитов (ОГ — 7,6±0,5%; ГС - 7,6±0,5%) в обеих группах также не отличалось от нормальных значений и находилось в одинаковых пределах.

Показатели СОЭ в обеих группах находились на верхней границе нормы, причем в ГС уровень СОЭ (12,3±2,01 мм/ч) был незначительно выше, чем у больных в ОГ (11,1 ±1,8 мм/ч).

Рис. 5. Содержание СДЗ-лимфоцитов, СД4-лимфоцитов и СД8-лимфоцитов у больных основной группы и группы сравнения.

Относительное содержание СДЗ-лимфоцитов в ГС (79,1 ±1,4%) превы­шало нормальные показатели на 3% и было достоверно выше, чем в ОГ (р < 0,05), где относительное содержание СДЗ-лимфоцитов (75,03±2,5%) нахо­дилось на верхней границе нормы (рис. 5).

В то же время абсолютное содержание СД 3-лимфоцитов в обеих груп­пах соответствовало нормальным значениям. Показатели СДЗ в ОГ

(1536,5±126,9 кл/мкл) и в ГС (1516,5±135,1 кл/мкл) находились в одинаковых пределах.

Относительное содержание СД4-лимфоцитов в ОГ (28,1±1,5%) было достоверно выше, чем в ГС (24,4±1,8%) (р < 0,05). Необходимо отметить, что средний относительный уровень СД4-лимфоцитов в обеих группах был ниже нормы. Абсолютное содержание СД4-лимфоцитов в ОГ (575,4±57,6 кл/мкл) было на нижней границе нормы, в ГС (462,2±49,09 кл/мкл) - ниже нормальных значений, при этом содержание СД4-лимфоцитов в ОГ было также достоверно выше, чем в ГС (р < 0,05).

Среднее относительное содержание СД8-лимфоцитов в обеих группах превышало нормальные показатели - в ОГ (45,8±2,3%) на 6%, а в ГС (51,08±2,5%) на 12%. Относительный уровень СД8-лимфоцитов в ОГ был дос­товерно ниже, чем в ГС (р < 0,05). Абсолютное содержание СД8-лимфоцитов в ОГ и в ГС достоверно не различалось, однако, в ГС (992,4±109,6 кл/мкл) дан­ный показатель был несколько выше, чем в ОГ (922,7±80,08 кл/мкл). В обеих группах уровень СД8-лимфоцитов превышал нормальные значения.

Среднее значение отношения СД4/СД8 в обеих группах было ниже нор­мы, при этом в ОГ он составил 0,7±0,06 и был достоверно выше, чем в ГС - 0,5±0,06 (р < 0,05).

Таким образом, мужчины в данном исследовании были инфицированы МБТ в 1,5 раза чаще, чем женщины. Зависимости специфической реактивно­сти от сроков инфицирования ВИЧ-инфекции не обнаружено. Пациенты ос­новной группы более тесно и достоверно чаще контактировали с туберкулез­ными больными. У пациентов основной группы лабораторные признаки им­мунодефицита оказались достоверно менее выраженными, чем у больных с отрицательной реакцией Манту.

Глава 4.

Анализ эффективности лекарственной профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных

В группе больных с положительной РМ (ОГ) определен средний размер папул при постановке внутрикожных туберкулиновых проб с 2 ТЕ PPD-L и 5 ТЕ PPD-L. Средний размер папул при постановке РМ с 2 ТЕ составил 8,3±1,3 мм, при постановке с 5 ТЕ - 14,9±0,9 мм (рис. 6).

Рис. 6. Уровень кожной чувствительности при постановке РМ с 2ТЕ PPD-L и 5ТЕ PPD-L.

Размер папул при RM с 5 ТЕ оказался достоверно больше размера папул при RM с 2 ТЕ (р < 0,001).

Из 114 пациентов ОГ у 51 (44,7%) человека была проведена профилак­тика туберкулезной инфекции в течение трех месяцев противотуберкулезными препаратами (Н, R,E, Z) в различных сочетаниях.

До профилактического применения химиопрепаратов жалобы предъяв­ляли 20 (39,2%) больных. Слабость и снижение работоспособности отмечали 18 (90%) и 14 (70%) человек соответственно, в то время как после профилак­тики слабость отмечали 10 (50%) больных (р < 0,01) и 7 (35%) пациентов -

снижение работоспособности (р < 0,01), что в 1,8 раз и в 2 раза меньше, чем до профилактики ПТП (табл. 20). На ночную потливость жаловались 4 (20%) че­ловека, после лечения ни один пациент не отмечал потливости в ночные часы (р < 0,05);

Таблица 20

Жалобы больных ВИЧ-инфекцией до и после профилактики туберкулеза.

Частота выявления субфебрильной температуры (более 1 месяца) снизилась с 40% (8 чел.) до 15% (3 чел.), т. е. в 2,6 раза (р < 0,03). До химиопрфилактики 9 (45%) пациентов отмечали снижение веса, по окончании лечения в 1,8 раз меньшее (25%) количество больных продолжали отмечать снижение массы те­ла (р < 0,05). В 3 раза снизилась частота кашля с мокротой (более 1 месяца) с 30% (6 чел.) до проведения профилактического курса до 10% (2 чел.) после ле­чения (р < 0,05).

Таким образом, было зарегистрировано достоверное снижение жалоб после проведения курса химиопрофилактики.

Средний размер папул до профилактики при постановке РМ с туберку­лином в дозе 2 ТЕ составил 10,95±1,9 мм, с 5 ТЕ - 17,05±1,25 мм. Через три месяца по окончании профилактического курса была вновь выполнена- РМ.

Средний размер папул при РМ с 2 ТЕ составил 6,52±1,97 мм, с 5 ТЕ - 12,26±1,13 мм, т. е. достоверно снизился (р < 0,001) (рис. 7).

Рис. 7. Динамика уровня кожной чувствительности до и после профилактики.

То есть, прием противотуберкулезных препаратов в течение трех меся­цев оказал достоверное влияние на снижение размеров папул.

До и после профилактики у пациентов был обследован иммунный статус (рис. 8). Относительное содержание СДЗ-лимфоцитов до и после профилакти­ки соответствовало нормальным значениям и составило до профилактики 74,07±4,7%, после - 70,1±6,4%. Несмотря на то, что после профилактического лечения содержание СДЗ-лимфоцитов незначительно снизилось, достоверных различий не получено. Абсолютное содержание СДЗ-лимфоцитов до и после профилактики соответствовало норме и находилось в одинаковых пределах: до профилактики - 1365,07±202,1 кл/мкл, после - 1342,2±262,3 кл/мкл.

Относительное содержание СД4-лимфоцитов до и после профилактики было незначительно ниже нормы и практически не претерпело изменений: до профилактического лечения — 27,8±3,2%, после — 28,8±2,9%. Абсолютное ко­личество СД4-лимфоцитов до профилактики составило 515,7±101,3 кл/мкл, а после - 541,9±99,6 кл/мкл. До и после применения ПТП количество СД4-

лимфоцитов было несколько ниже нормальных показателей и незначительно повысилось после применения профилактического лечения.

80

70

60

50

гг 40

30

20

10

о

СД 3-лимфоциты СД 4-лимфоциты СД 8-лимфоциты

Рис. 8. Относительные значения СДЗ, СД4, СД8 до и после профилактики.

Относительное содержание СД8-лимфоцитов до и после применения ПТП незначительно превышало нормальный уровень, под воздействием про­филактического лечения не претерпело особых изменений и соответственно составило 42,6±5,3% и 41,8±4,6%. Абсолютное содержание СД8-лимфоцитов до профилактики составило 777,2± 142,3 кл/мкл, после - 812,7±170,9 кл/мкл, то есть находилось в пределах нормальных значений и незначимо повысилось после применения ПТП.

Соотношение СД4/СД8 после профилактики не изменилось и составило 0,7±0,1, оставаясь ниже уровня нормальных показателей.

Пациенты (51 чел.), получавшие химиопрофилактику, были разделены на четыре подгруппы в зависимости от количества и вида применяемых ПТП.

ХП1 составили 20 пациентов, которые в течение 3-х месяцев получали изониазид в дозе 0,3 г/сутки. Применение изониазида в половинной дозе обу­словлено наличием у большого количества больных ВИЧ-энцефалопатии и плохой переносимостью изониазида в полной дозе 0,6 г/сутки. В ХП2 вошли 23 пациента, получавшие в течение 3-х месяцев 2 ПТП, а именно: изониазид в

дозе 0,3 г/сутки и рифампицин в дозе 0,45 г/сутки, или этамбутол в дозе 1,2 г/сутки, или пиразинамид в дозе 1,0 г/сутки. В ХПЗ вошли пациенты, полу­чавшие Н-0,3 г/сутки и рифампицин-0,45 г/сутки, а в ХП4 - пациенты, полу­чавшие Н-0,3 г/сутки и Е-1',2 г/сутки или Z-1,0’г/сутки также в течение трех месяцев.

В ХП1 распределение среди пациентов по жалобам до и после профи­лактики представлено в табл. 21.

Таблица 21

Динамика жалоб в ХП1 до и после профилактики изониазидом.

До профилактики наибольшее количество больных и с одинаковой час­тотой предъявляли жалобы на слабость (25%) и снижение работоспособности (25%). В 1,6 раз реже встречались субфебрильная температура более одного месяца (15%) и снижение веса (15%). В 2,5 раз реже выявлялся кашель с мок­ротой (10%) и в 5 раз реже (5%) - ночная потливость.

После профилактического лечения в 1,7 раз реже выявлялась слабость (15%), в 2,5 раз реже — снижение работоспособности (10%). В 1,5 раза умень­шились жалобы на субфебрильную температуру (10%) и снижение веса (10%). Один (5%) пациент продолжал отмечать кашель с мокротой.

получено.

Средний размер папул при постановке РМ с 2 ТЕ в ХП1 составил 9,5±2,9 мм, с 5 ТЕ - 16,5±1,5 мм. Через три месяца, в течение которых пациен­ты принимали только изониазид в дозе 0,3 г/сутки, была выполнена контроль­ная РМ. Средний размер папул через 3 месяца составил: RM с 2 ТЕ - 8,6±2,8 мм, с 5 ТЕ - 15,8±2,3 мм (рис. 9).

2 ТЕ 5 ТЕ

Рис. 9. Динамика РМ на фоне профилактики изониазидом.

Таким образом, через три месяца приема Н-0,3 г/сутки размер папул дос­товерно не изменился.

До и после профилактического приема изониазида у пациентов был об­следован иммунный статус.

Относительное содержание СДЗ-лимфоцитов до и после профилактики соответствовало нормальным значениям на верхней границе нормы и находи­лось в одинаковых пределах: до профилактики - 72,3±14,2%, после - 72,6±14,2%. Абсолютное количество СДЗ-лимфоцитов до и после профилак­тики соответствовало норме и составило до профилактики - 1658,8±625,2 кл/мкл, после - 1359,1±588,7 кл/мкл. Несмотря на то, что после

профилактического лечения среднее содержание СДЗ-лимфоцитов незначи­тельно снизилось, достоверных различий не получено.

Относительное содержание СД4-лимфоцитов до и после профилактики было незначительно ниже нормы, но несколько повысилось после приема изо­ниазида: до профилактического лечения - 26,0±3,1%, после - 29,4±2,4%. Аб­солютное количество СД4-лимфоцитов до профилактики составило 577,8±169,6 кл/мкл, а после - 597,9±188,1 кл/мкл, и, таким образом, до и после применения ПТП было на нижней границе нормы и незначительно повысилось после применения профилактического лечения.

Относительное содержание СД8-лимфоцитов до и после применения ПТП незначительно превышало нормальный уровень, а под воздействием профилактического лечения не претерпело изменений и соответствовало 42,1±10,8% и 41,1±8,3%. Абсолютное число СД8-лимфоцитов до профилакти­ки составило 972,7±168,3 кл/мкл, после - 761,1±109,1 кл/мкл, то есть превы­шало нормальные значения до профилактики и снизилось до нормы после ле­чения изониазидом.

Значение соотношения СД4/СД8 после профилактики несколько повы­силось (0,75±0,3) по сравнению с исходным уровнем (0,68±0,2), но осталось ниже нормальных показателей.

Клинический пример:

Больной Ц, 36 лет, находится на диспансерном учете в Центре по про­филактике и борьбе со СПИДом в течение девяти лет с диагнозом: В-23, ста­дия III Б, энцефалопатия II ст., оральный кандидоз, волосатая лейкоплакия языка, ЦМВ-инфекция, латентная стадия. Из эпидемиологического анамнеза известно, что в течение одного года пациент находился в периодическом кон­такте со знакомым, больным активной формой туберкулеза легких. При обсле­довании пациент предъявлял жалобы на слабость, снижение работоспособно­сти, субфебрильную температуру в течение последнего месяца, похудание на 4 кг за прошедшие полгода, снижение аппетита. При аускультации катаральные явления не выслушивались. На обзорной рентгенограмме грудной клетки оча-

говые и инфильтративные изменения в легких не выявлены. В результате по­становки РМ определены размеры папул: на туберкулин в дозе 2 ТЕ - 11 мм, на 5 ТЕ — 14 мм. Клинический анализ крови: гемоглобин - 113 г/л, эритроциты

- 3,19>