Ритм сердца и его физиологические характеристики

Известно, что в миокарде кроме сократительных, или рабочих, волокон имеется особая система мышечных единиц, обладающих способностью к генерации спонтанной ритмической активности, распространению возбуждения ко всем мышечным слоям и координации последовательности сокращения камер сердца (Н.А.

Любое внешнее влияние вызывает изменение ритма сердца, осуществляемое через узел Киз-Флека пейсмейкерной системы сердца (В.И. Прошева, 1998), для которого характерны единый ритм и полная

синхронизация отдельных элементов. По данным И.В. Мухиной и др. (2001), существуют две гипотезы синхронизации. Согласно первой гипотезе, представленной в свое время Р.М. Баевским (1968, 1984), в результате изменения различных биофизических условий роль пейсмекера переходит от одной клетки синусного узла к другой, в то время как остальные подавлены. Если функцию берут на себя клетки верхней части синусного узла (высоковозбудимые), то длительность сердечного цикла (ДСЦ) уменьшается. При брадикардии пейсмекерную функцию выполняет нижняя часть синусного узла, а в условиях физиологической нормы - клетки центральной его части, причем в процессе синхронизации не последнюю роль играет парасимпатическое управление. Кроме того, общий ритм пейсмекерной ткани и сердца в целом формируется в результате биоэлектрического взаимодействия между элементами пейсмекера, исходно разряжающимися в разных частотах, что приводит к образованию нового, промежуточного ритма (О.Е.

От синоатриального узла возбуждение распространяется к рабочим клеткам миокарда предсердий диффузно и по специальным внутрисердечным проводящим пучкам. Оба потока достигают второго узла - не менее важного места, обладающего способностью генерировать импульсы, - атриовентрикулярного узла (Ашоф-Тавара). Он расположен в толще сердечной перегородки на границе предсердий и желудочков. Узел состоит из трех обладающих собственной частотой возбуждения частей: верхней (предсердной), средней и нижней (желудочковой). Этот узел является пейсмекером второго порядка, и возбуждение через него в нормальных условиях может проходить только в одном направлении. При этом импульсы задерживаются на 0,02-0,04с - феномен атриовентрикулярной задержки, что не противоречит закону одностороннего проведения импульсов по нерву. За это время успевает завершиться систола желудочков, и их волокна будут находиться в фазе рефрактерности, благодаря чему предсердия получают достаточное время для проталкивания в желудочки содержащейся в них крови.

Третий уровень, обеспечивающий ритмическую активность сердца, расположен в пучке Гиса и волокнах Пуркинье (А.М.Сигал, 1958). Пучок Гиса, как известно, берет начало от предсердно-желудочкового узла и образует две ножки: правую (более длинную), являющуюся как бы продолжением всего пучка, - для правого желудочка, и левую (более короткую) - для левого желудочка. Левая ножка отходит от общего пучка Гиса выше, чем правая, веерообразно распадаясь с самого своего начала и широко разветвляясь в эндокарде левой стенке перегородки своими поверхностными ветвями. Другими ветвями она отправляется к передней и задней папиллярной мышце, а двумя более глубоко расположенными ветвями - к верхушке сердца, распадаясь на более мелкие ветви, а затем на густую сеть Пуркинье. Правая ножка, расположенная в верхней своей трети поверхностно (под эндокардом), в средней проходит в толще перегородки, а в нижней вновь более поверхностно; позже она распадается на три ветви, а затем, как и левая, на густую сеть волокон Пуркинье, располагающихся под эндокардом обоих желудочков (Е.Б. Бабский, Л.С.

Центры автоматии, расположенные в проводящей системе желудочков, носят название пейсмекеров третьего порядка, и возбуждение по ножкам пучка Гиса направляется к верхушке сердца, куда по разветвлениям ножек и волокнам Пуркинье возвращается к его основанию. В результате этого сокращение сердца в целом осуществляется в определенной последовательности: предсердия, верхушки желудочков и, наконец, их основания.

Деятельность сложнейшего центрального органа кровообращения - сердца - характеризуется в норме исключительной слаженностью и координированностью его механизмов, обеспечивающих нормальное кровообращение и непрерывное продвижение крови в одном направлении по сосудистой системе. Импульсы возбуждения, ритмически возникающие в синоатриальном узле, передаются по проводящей системе с определенной скоростью, несколько задерживаясь в атриовентрикулярном узле, что и

обусловливает точную последовательность в сокращениях обоих отделов сердца - предсердий и желудочков, их всегда неодновременное опорожнение и поэтому не вполне совпадающее по времени наполнение их кровью (Г.И. Косицкий, 1977). Сокращения одноименных отделов сердца, правой и левой его половин, происходят синхронно и, чередуясь со стадией их расслабления, координированы с безупречно функционирующим в норме механизмом последовательного закрытия и открытия обеих пар (атриовентрикулярных и полулунных) клапанов. Таков механизм автоматической работы следующих друг за другом сокращений сердца с систолой и диастолой, порождающих звуковые явления с паузами между ними, что складывается в тот или иной ритм сердца (РС), когда трехуровневый пейсмекер сердца образует свой ритмический рисунок (В.В. Парин и др., 1966 - 1969; Р.М. Баевский, 1984). В последние годы получены данные о том, что наряду с существованием внутрисердечного генератора РС имеется и генератор в центральной нервной системе - в эфферентных структурах сердечного центра продолговатого мозга (В.Г. Абушкевич и др., 2001; В.М. Покровский, 2005).

Отклонение от точности и правильности в чередовании сердечных сокращений независимо от того, констатируется ли оно на протяжении сравнительно короткого отрезка времени или более продолжительного, свидетельствует о нарушениях ритмической деятельности сердца, т.е. об аритмии (В.М. Зациорский, С.К. Сарсания, 1968). Сердечные аритмии, возникающие вследствие нарушения различных функций сердечной мышцы, но главным образом функции возбудимости и проводимости, отличаются значительным многообразием. Согласно данным А.М. Сигала (1958) существуют следующие виды аритмии:

1) синусовые аритмии, протекающие большей частью как брадиаритмии, и их разновидности, в частности, дыхательная аритмия, констатируемая в связи и в зависимости от фаз дыхания;

2) экстрасистолическая аритмия, для которой аускультируемая экстрасистола с характерным для нее преждевременным усиленным

сокращением и следующей за ним компенсаторной паузой является главным определяющим ритмическим признаком;

3) аллоритмия - нарушенный в своей правильности ритм, где циклы, состоящие из двух и более ритмических элементов, отделенные более продолжительной паузой, чередуются в определенной закономерной последовательности, т.е. «неправильный» ритм, в котором, однако, возможно уловить известную закономерность;

4) полная (абсолютная) аритмия, основой которой является мерцание или одна из разновидностей трепетания предсердий, - так называемая мерцательная аритмия;

5) особые формы брадиаритмии, отличающиеся отсутствием компенсаторной паузы и некоторыми другими признаками. Они сравнительно реже встречаются и в основе их лежат большей частью нарушения сердечной проводимости (трансмиссорные брадиаритмии), а также синусового автоматизма.

1.2.