сердечный ритм

( правильный или неправильный )

число выслушиваемых тонов

силу и громкость тонов

тембр тонов

наличие шумов

число сердечных сокращений

Как писал в 1835 году Г.И.Сокольский, " болезненные явления, за-

мечаемые с помощью выслушивания, суть истинные вопли живой природы,

призывающей врача на помощь".

Тоны сердца - это звуковое проявление механической деятельности

сердца, определяемое при аускультации чередующимися короткими ( удар-

ными ) звуками в определённой связи с фазами систолы и диастолы сердца.

Название " тон " дал чешский терапевт Шкода ( Skoda, 1805-1881 ).

Термин происходит от греческого tonos - музыкальный тон, tonos (лат.)-

тон.

В принципе тон - это тоже апериодические колебания,что чётче от-

ражается во французской терминологии ( bruit - тон, souffle, roulement

- шум ).

При аускультации сердца определяют 1 и 2 тона, иногда 3 и 4 тон.

Механизм образования 1 тона.

лее 100 лет. В прошлом столетии считали, что 1 тон в основном мышечно-

го происхождения. В 1873 году Алексей Александровия Остроумов, профес-

сор Московского университета, защитил докторскую диссертацию на тему :

" О происхождении первого тона сердца ", в которой он подчёркивал роль

клапанного происхождения 1 тона. Он объяснял влзникновение 1 тона

сердца звуками, которые издают атрои-вентрикулярные клапаны, вибрируя

при захлопывании в начале систолы желудочков. На основании клинических

и экспериментальных исследований сложилась наиболее обоснованная и

распростарнённая точка зрения, согласно которой основным структурным

элементом, вызывающим 1 тон, является клапанный аппарат, причём веду-

щая роль отведена митральному клапану.

Казалось, что позиции клапанной теории происхождения 1 тона не-

зыблемы, но в последние годы ей был брошен вызов.

с соавторами, Луизада с соавторами создали учение о кардиогемической

системе, которая включает стенки сердца, клапаны, стенки крупных сосу-

дов и кровь и вибрирует в целом.

В настоящее время вновь ведущим компонентом считается клапанный.

- 6 -

При синхронной записи ФКГ и ЭКГ колебания 1 тона определяются на

уровне зубца S. 1 тон состоит из 4 групп осцилляций.

1 компонент - начальные, низкочастотные, небольшие по амплитуде

колебания, обусловленные внезапным изменением напряжения стенки мио-

карда левого желудочка во время фазы изометрического напряжения ( мы-

шечный компонент ).

2 компонент - центральная часть 1 тона или, как называют, главный

сегмент - высокочастотные колебания, обусловленные напряжением створок

митрального клапана в момент их плотного смыкания и некоторого прогиба

в полость левого предсердия ( клапанный компонент ).

3 компонент - высокочастотные колебания, вызванные напряжением

створок трикуспидального клапана в ту же фазу.

4 компонент - низкочастотные колебания, обусловленные открытием

аортального клапана и клапана лёгочной артерии.

Таким образом, ведущим механизмом 1 тона является клапанный, то

есть аускультативное восприятие 1 тона определяют 2 и 3 компоненты,

иногда сливающиеся вместе. Мышечный и сосудистый компоненты имеют вто-

ростепенное значение.

Факторы, определяющие звуковые характеристики 1 тона :

1. Скорость нарастания внтрижелудочкового давления, которая повы-

шается при увеличении сократительной способности миокарда и уменьшает-

ся вследствие поражений миокарда любой этиологии.

2. Структура и подвижность створок митрального клапана. Фиброз

створок способствует усилению 1 тона, но резкий фиброз в сочетании с

ограничением подвижности створок может сопровождаться снижением ампли-

туды 1 тона.

3. Момент начала закрытия митральных створок относительно начала

желудочкового сокращения. Чем больше этот отрезок времени, тем ампли-

туда 1 тона выше и наоборот.

4.

трикуспидального клапана, особенно при интактном митральном клапане.

Механизм образования 2 тона. 2 тон на ФКГ определяется у оконча-

ния зубца Т и состоит из 2 компонентов - аортального и лёгочного. Аор-

тальный компонент - высокочастотные колебания, обусловленные движения-

ми стенки начального отдела аорты, содержащейся в ней крови и створок

аортального клапана в период их быстрого напряжения уже в закрытом

состоянии. Механизм лёгочного компонента аналогичен.

В норме громкость 2 тона определяется преимущественно аортальным

- 7 -

компонентом, поскольку уровень диастолического давления в аорте выше,

чем в лёгочной артерии.

Клапан аорты выслушивается во 2 межреберье справа, клапан лёгоч-

ной артерии - во 2 межреберье слева.

Отличие тонов.

1. 1 тон лучше выслушивается на верхушке сердца, 2 тон - на осно-

вании сердца. На верхушке сердца амплитуда 1 тона в 1,5-2 раза больше

амплитуды 2 тона.

2. 1 тон несколько длиннее 2 тона : продолжительность 1 тона -

0,11 сек., а 2 тона - 0,07 сек.

3. 1 тон ниже по своей тональности : число колебаний в секунду во

время 1 тона в среднем 55, во время 2 тона - 62.

4. 1 тон совпадает с верхушечным толчком, а также совпадает с

пульсацией аорты или сонной артерии.

Не следует ориентироваться по пульсации лучевой артерии, так как

она опаздывает в сравнении с началом систолы и по времени ближе ко 2

тону.

При нормальной частоте сердечных сокращений можно ориентироваться

по продолжительности пауз между ними. Так, между 1 и 2 тоном отмечает-

ся короткая пауза, между 2 и следующим 1 - длинная, то есть тон, кото-

рый выслушивается после длинной паузы, будет 1, а тон, который выслу-

шивается после короткой паузы - 2. Если имеет место тахикардия, то

ориентироваться на продолжительность пауз нельзя.

Существуют добавочные тоны или экстратоны.

3 тон начинается обычно через 0,12-0,16 сек. после начала 2 тона

и объясняется внезапным окончанием растяжения волокон миокарда левого

желудочка в диастолу в конце фазы его быстрого наполнения.

был описан ещё в 1902 году В.П.Образцовым, который докзал существова-

ние добавочного тона в начале диастолы. Этот тон чаще наблюдался у

неврастеников, при отсутствии органических поражений сердечной мышцы.

Своеобразный трёхчленный ритм, выслушиваемый в этих случаях, был наз-

ван им " неврастенической перепёлкой ". Часто физиологический 3 тон

выявляется у детей и у молодых лиц.

В.П.Образцов рекомендовал выявлять его при непосредственной аус-

культации, при переходе из вертикального положения в горизонтальное. 3

тон тихий, короткий ( 0,03 - 0,06 сек. ), низкочастотный, лучше выслу-

шивается в горизонтальном положении больного на левом боку. Более чёт-

ко определяется после физической нагрузки или у спортсменов, что свя-

- 8 -

зано с увеличением кровонаполнения сердца и более мощным ударом струи

крови о стенку желудочка в начале диастолы.

3 тон возникает в результате внезапного окончания растяжения во-

локон миокарда левого желудочка в конце фазы его быстрого наполнения.

Может определяться 4 или предсердный тон, который связан с вне-

запными колебаниями миокарда желудочков в момент систолы предсердий, а

также напряжением и звучанием хорд и папиллярных мышц.

К дополнительным тонам в систоле относят :

1. Тон растяжения лёгочной артерии и аорты ( 1 половина систолы )

2. Систолический щелчок при проляпсе митрального клапана. Прола-

бирование митрального клапана - выбухание одной или обеих створок мит-

рального клапана в полость левого предсердия в период систолы левого

желудочка. Систолический щелчок регистрируется через 0,11 - 0,28 сек.

от 1 тона и связан с внезапным натяжением хорд в середине систолы и

внезапным растяжением вывернутой клапанной створки.

К дополнительным тонам в диастоле относят :

1. Патологический 3 тон

2. Щелчок открытия митрального клапана

3. Щелчок открытия трёхстворчатого клапана

4. Перикард - тон

3 тон может встречаться и при органических поражениях сердечной

мышцы : миокардит, инфаркт миокарда.

Тон или щелчок открытия митрального клапана был впервые описан

Жан Батистом Буйо ( Jean Batiste Bouiillaud, 1796-1881 ) в 1835 году.

В английской литературе этот феномен называется тон OS - opening snap,

во французской литературе - claquement d'ouverte de la mitrale ( тер-

мин ввёл Потэн ).

Среди отечественных кардиологов используется термин " митральный

щелчок ", который встречается приблизительно вв 60% случаев митрально-

го стеноза.

давление в левом желудочке становится ниже давления в левом предсердии

и происходит движение створок клапана в сторону левого желудочка. Если

в норме створки клапана открываются бесшумно, оттесняясь изливающейся

из предсердий кровью, то при стенозе склерозированные створки сраста-

ются между собой. Вследствие этого сращения отмечается внезапное прек-

ращение движения клапана, что и приводит к вибрации изменённых клапан-

ных структур и создаёт феномен тона открытия.

Этот тон бывает коротким, отрывистым, щёлкающим, выслушивается во

- 9 -

время диастолы через 0,03 - 0,10 сек. после 2 тона в виде громкого эха

и лучше определяется на верхушке и в 5 точке, а не на основании серд-

ца, как раздвоение 2 тона. Довольно часто щелчок открытия бывает весь-

ма интенсивным и выслушивается также в подмышечной впадине и под ниж-

ним углом левой лопатки. При выдохе он усиливается.

Аналогичный феномен имеет место при поражении трёхстворчатого

клапана, что было описано в 1952 году. Этот тон менее интенсивный, чем

митральный щелчок, более короткий и резкий. Лучше выслушивается в 4

межреберье справа у края грудины или у места прикрепления мечевидного

отростка к грудине.

Перикард-тон ( перикардиальный стук, бросок) встречается при гру-

бых экстраперикардиальных сращениях.

Изменения тонов сердца. У каждого больного необходимо определить :

1. Силу или ясность тонов ; 2. Тембр тонов; 3. Их частоту; 4. Ритм; 5.

Наличие или отсутствие шумов, при их наличии описать их основные

свойства.

Изменение силы ( ясности или громкости ) тонов. При выслушивании

сердца здорового человека на всех отверстиях тоны выслушиваются отчёт-

ливо и ясно.

Изменение звучности тонов могут быть в сторону их усиления или

ослабления. Из внесердечных причин, влияющих на звучность тонов, сле-

дует в первую очередь отметить толщину слоя подлежащего лёгкого, сте-

пень развития подкожной клетчатки, отёки. В этих случаях говорят о

приглушении тонов.

при сильно развитой мускулатуре или значительном отложении жира на

грудной клетке, отёчной подкожной клетчатке, увеличении молочных же-

лёз. Значительное приглушение тонов имеет место при эмфиземе лёгких,

когда сердце прикрыто расширенными лёгкими, а также при левостороннем

плеврите, гидротораксе, пневмотораксе.

Ослабление тонов зависит от кардиальных причин и наблюдается при

миокардитах, миокардиосклерозе, инфаркте миокарда. Ещё Б.П.Кушелевский

и В.Е.Герцен отметили, что амплитуда тонов сердца находится в прямой

зависимости от функционального состояния миокарда. Уменьшение амплиту-

ды тонов или 1 тона свидетельствует прежде всего о слабости мышцы

сердца. По мере выздоровления пациентов отмечается усиление его звуч-

ности. При скоплении жидкости в полости перикарда ( экссудативный пе-

рикардит, гидроперикард ) тоны могут практически не выслушиваться.

Ослабление 1 тона. Как было указано выше, ослаление 1 тона связа-

- 10 -

но со снижением сократительной способности миокарда и уменьшением мы-

шечного компонента 1 тона ( миокардит, инфаркт миокарда ).

Величина кровонаполнения желудочков оказывает влияние на силу 1

тона. При большом кровонаполнения желудчков скорость сокращения мио-

карда замедляется, и 1 тон ослабевает. Данное явление имеет место и у

здоровых лиц, в частности у спортсменов, а также у лиц, занимающихся

тяжёлым физическим трудом, у которых увеличен ударный объём сердца, то

есть любая гипертрофия желудочков вызывает ослабление 1 тона.

Следующей причиной, вызывающей ослабление 1 тона, являются пороки

сердца, в частности недостаточность митрального клапана, когда створки

клапана неполностью прикрывают левое атрио-вентрикулярное отверстие в

систолу. При этом отсутствует периодд замкнутых клапанов, затрудняются

колебания рубцово сморщенного клапана.

Описан " бархатный " тон Дмитриенко ( 1875-1957 ) - приглушенный,

мягко звучащий 1 тон на верхушке сердца и в точке Боткина, не сопро-

вождающийся сердечными шумами, при ревматическом эндокардите.

Ослабленный 1 тон является характерным симптомом недостаточности

аортального клапана. При этом пороке в левый желудочек в диастолу мо-

жет возвращаться до 60% ударного объёма крови. Кроме того в желудочек

поступает кровь из предсердия. При этом давление в левом желудочке

поднимается выше, чем в левом предсердии в конце диастолы, что спо-

собствует более раннему закрытию митрального клапана и ограничивает

амплитуду движения его створок. При стенозе устья аорты - пороке, при

котором наблюдается наиболее выраженная гипертрофия сердечной мышцы,

повышение конечного диастолического давления вызывает оганичение дви-

жения створок митрального клапана и более близкое к " закрытому " по-

ложение.

Усиление обоих тонов имеет место при похудании, ретракции краёв

лёгких, при физическом напряжении, при нервном возбуждении, при тирео-

токсикозе и при некоторых интоксикациях, например, кофеином. За счёт

резонанса при левостороннем плеврите можно отметить наличие усиленного

1 тона с металлическим тембром.

Усиление 1 тона. Хлопающий 1 тон на верхушке является типичным

признаком стеноза левого атрои-вентрикулярного отверстия. Описан не-

мецким невропатологом и терапевтом Ромбергом ( M.H.Romberg, 1795-1873

). На ФКГ этот тон характеризуется высокочастотными колебаниями. До

недавнего времени механизм его усиления объясняли быстрым повышением

давления в желудочке с связи с недостаочным ( малым ) его наполнением

- 11 -

и увеличением скорости сокращения желудочков. В настоящее время счита-

ют, что играет роль и уплотнение створок митрального клапана вследс-

твие их фиброзных изменений. Эти структурные особенности клапана опре-

деляют изменение частотно-амплитудных характеристик 1 тона.

Известно, что плотные ткани генерируют звуки более высокой часто-

ты, тем более, что его характеристика сходна со спектром тона искусс-

твенного митрального клапана. Преобладание в тоне высокочастотных ком-

понентов обусловлено тем, что материал искусственного митрального кла-

пана имеет более высокую частоту собственных колебаний, чем естествен-

ный клапанный аппарат. Несомненно, что изменение спектра 1 тона при

митральном стенозе могут возникать лишь при условии сохранения створ-

ками клапана эластичности, от которой зависят их подвижность и способ-

ность вибрировать. При наличии очень грубых изменений клапана в виде

его обызвествления и ригидности створок, отмечается снижение интенсив-

ности преимущественно высокочастотных составляющих спектра тона.

Пушечный тон Стражеско возникает при полной атрио-вентрикулярной

блокаде в момент совпадения сокращений предсердий и желудочков.

При малом наполнении желудочков сила 1 тона увеличивается, так

как увеличивается скорость сокращения желудочков. Этим объясняется

громкость 1 тона при тахикардии, экстрасистолиии и зависимость гром-

кости 1 тона при мерцательной аритмии от продолжительности предшеству-

ющей диастолы : чем короче диастола, тем меньше наполнение желудочков

и громче 1 тон. По-видимому, в этих случаях на громкость 1 тона влияет

и положение створок атрио-вентрикулярных клапанов, которые во время

диастолы при малом наполнении желудочков более широко открыты, а при

систоле их колебания являются более редкими. Как было сказано выше,

связь между продолжительностью интервала Р-Q и амплитудой 1 тона отме-

чают многие исследователи, что связано и с положением створок ат-

рио-вентрикулярного клапана к началу систолы. Чем короче интервал Р-Q,

тем шире открыты створки клапанов и следовательно, больше осцилляции и

громче 1 тон.

Таким образом, об изменениях 1 тона можно судить на верхушке

сердца, а об изменениях 2 тона - на основании сердца.

Как было сказано выше, 2 тон состоит из 2 компонентов : аорталь-

ного и лёгочного. Его звучность зависит как от градиента давления, так

и от структуры стенок крупных сосудов.

В норме в молодом возрасте 2 тон сильнее над лёгочной артерией, в

среднем возрасте сила тонов одинакова, в пожилом возрасте в связи с

- 12 -

повышением артериального давления 2 тон несколько сильнее над аортой.

Ослабление 2 тона над аортой во 2 межреберье справа отмечается

при недостаточности митрального клапана, когда имеет место разрушение

клапана или уменьшение его способности к колебаниям вследствие рубцо-

вого уплотнения. При резком разрушении створок аортального клапана 2

тон может совсем не выслушиваться. При недостаточности клапана лёгоч-

ной артерии, которое наблюдается редко, 2 тон ослабевает над лёгочной

артерией во 2 межреберье слева.

Акцент 2 тона над аортой отмечается при повышении артериального

давления при гипертонической болезни, нефрите, тяжёлой физической ра-

боте. При склерозе клапана аорты 2 тон над аортой изменяется по темб-

ру. Так, при сифилитическом поражении н становится металлическим -

clangor - звеню. Акцент 2 тона над лёгочной артерией отмечается при

лёгочной гипертензии, которая имеет место при хронических заболеваниях

лёгких, при пороках сердца, сопровождающихся повышением давления в

малом круге кровообращения.

Раздвоение тонов. Это выделение составляющих тон компонентов, ко-

торые следуют друг за другом через короткий интервал. Раздвоение тонов

воспринимается ухом, когда интервал между отдельными компонентами тона

составляет 0,035 сек. и более. При этом оба компонента расчленённого

тона выслушиваются как самостоятельные звуки, отделённые друг от друга

уловимой паузой. Если обе части расчленённого тона разделены таким

кратким интервалом, что не воспринимаются как два самостоятельных то-

на, говорят о расщеплении тонов.

В литературе отсутствиет единый термин для этого феномена. Старые

русские кардиологи писали о раздвоении тонов, в англо-американской ли-

тературе распространёнтермин " расщепление ", во французской - раздво-

ение. В отечественной литературе в последние годы встречаются оба тер-

мина, причём расщеплением, как было сказано выше, обычно называют нез-

начительное разделение компонентов тона, когда не выслушиваются два

самостоятельных звука, но создаётся впечатление о неоднородности тона.

" Выражаясь образно,- пишет Б.С.Скляр,- тон как бы начал раздваивать-

ся, но разделение его на две части не дошло до конца ". В принципе,

деление тонов на расщеплённые и раздвоенные весьма условно.

Понятие расщепления и раздвоения тонов относится только к 1и 2

тонам сердца, то есть к сложным тонам, возникающим при работе правых и

левых отделов сердца. Механизм расщепления и раздвоения связан с

асинхронизмом в деятельности левой и правой половины сердца : неоднов-

- 13 -

ременное закрытие атрио-вентрикулярных клапанов приводит к расщеплению

и раздвоению 1 тона, а полулунных - к раздвоению 2 тона.

Раздвоение тонов может быть физиологическим и патологическим.

И в нормальных условиях существует асинхронизм в работе сердца :

изгнание из правого желудочка заканчивается позднее, чем из левого на

0,02-0,03 сек. ( Луизада ). У здоровых лиц расщепление 1 тона встреча-

ется при астенической конституции, у детей, у вегетативно-лабильных

лиц. На ФКГ определяется чёткое разделение главного компонента 1 тона

на 2 части.

Раздвоение 2 тона чаще выслушивается над лёгочной артерией , при-

чём асинхронизм закрытия полулунных клапанов зависит от фаз дыхания.

Физиологическое раздвоение 2 тона обычно непостоянно, интервал между

аортальным и пульмональным компонентом невелик и называется нефиксиро-

ванным.

Патологическое раздвоение 1 тона характеризуется чётким разделе-

нием 1 тона на 2 самостоятельных коротких звука, которые выслушиваются

на большой площади сердца с максимумом на верхушке. Раздвоение 1 тона

имеет место при блокаде ветвей пучка Гиса, при ослаблении сократитель-

ной способности миокарда ( гипертоническая болезнь, стеноз устья аор-

ты, инфаркт миокард, постинфарктный кардиосклероз), при экстрасистолии.

Патологическое раздвоение 2 тона обусловлено отставанием пульмо-

нального компонента при блокаде правой ветви пучка Гиса, экстрасисто-

лии или отставанием аортального компонента при блокаде левой ножки

пучка Гиса. Раздвоение 2 тона чётко выслушивается над лёгочной артери-

ей.