Как читать медицинскую литературу

Врачи изучают медицинскую литературу по-разному в зави­симости от поставленных целей. Это может быть просмотр публи­каций в поисках важных данных, чтение интересных статей для поддержания необходимого профессионального уровня, поиск от­ветов на конкретные клинические вопросы, систематическое изу­чение литературы по определенной клинической проблеме для выработки или изменения стандартов качества.

Какие статьи важны для принятия клинических решений

Не все статьи одинаково важны для принятия клинического решения. Вдумчивые клиницисты должны находить и оценивать в океане информации самое существенное.

На рис. 12.1 схематически показано, как отличать наиболее важные для принятия клинического решения статьи, отсеивая второстепенные. Во многих статьях - обзорных, учебных, редак­ционных - описано то, что принято считать истиной, при этом са­ми статьи не являются публикациями результатов оригинальных исследований, выполненных для установления этой истины. Та­кие статьи - удобный источник обобщенной информации, но они только интерпретируют информацию, не внося в нее независимо­го вклада. Кроме того, их обычно пишут авторы с установившим­ся мнением, поэтому не исключена известная предвзятость.

Пример. Насколько объективно обзорные статьи и учебники от­ражают имеющиеся научные данные по определенному клиничес­кому вопросу? На основании результатов мета-анализа(meta-

Рис. 12.1. Характеристика литературы по научной проблеме относительная ценность различных типов статей применительно к поиску ответа на клинический вопрос

analysis) (см.

В других статьях описаны оригинальные исследования, вы­полненные в лабораторных условиях для выяснения биологичес­кой сущности заболевания. Эти работы служат богатым источни­ком гипотез. Однако результаты таких исследований нельзя непо­средственно распространять на человека - сложный организм в сложном физическом и социальном окружении - поскольку вли­

яние всех этих факторов и особенностей было преднамеренно ис­ключено при эксперименте.

Исследования на людях (клинические исследования) нацеле­ны на разработку рекомендаций для принятия клинических реше­ний. Они выполняются с разной степенью научной строгости. Большинство из них не отвечают даже низким стандартам качест­ва. Например, недавний обзор методов клинических исследова­ний, опубликованных в трех хирургических журналах, выявил, что более чем в 80% исследований не только не было рандомизи­рованной контрольной группы, но и вообще отсутствовала группа сравнения [3].

В этой книге мы доказывали, что ценность клинического ис­следования зависит от строгости используемых в нем методов (достоверность) и возможности приложения его результатов к другой клинической ситуации (обобщаемость).

Как искать полезные статьи

При систематическом изучении литературы первая задача со­стоит в том, чтобы найти полезные статьи. Это особенно трудно, когда объем литературы таков, что приходится просматривать множество, часто тысячи заголовков, прежде чем удастся найти несколько полезных публикаций. При этом необходимо умень­шить объем литературы до приемлемого количества без потери важной информации - задача ответственная и требующая много времени. Опишем план действий для проведения исчерпывающе­го обзора литературы.

Первый этап состоит в разработке критериев сортировки за­головков - для отбора статей, относящихся к теме поиска, и ис­ключения гораздо большего числа ненужных статей. Критерии должны стать чувствительным (скрининговым) тестом для выяв­ления необходимых статей, т.е. нужно, чтобы как можно меньше полезных статей было упущено. Вначале можно пожертвовать специфичностью ради обеспечения требуемой чувствительности, сознавая, что затем придется повозиться с ’’ложноположительны­ми’’ статьями, вылавливая те материалы, которые соответствуют окончательным критериям отбора. Часто полезный скрининго­

вый алгоритм представляет собой сочетания ключевых слов, кото­рые должны присутствовать в заглавии, например "саркоидоз ле­гочный, кортикостероиды" или "рак поджелудочной железы, диа­гноз".

На втором этапе поиска критерии отбора применяются к спи­ску названий журналов, который ведется Национальной медицин­ской библиотекой США(National Library of Medicine), для чего ис­пользуется база данных MEDLINE. Несмотря на наличие соответ­ствующих печатных изданий, многие клиницисты сейчас имеют доступ к электронным версиям этой базы данных на компакт-дис­ках (CD-ROM) или через глобальные компьютерные сети.

Третий этап поиска состоит в идентификации с помощью спе­цифических критериев тех публикаций, которые непосредственно относятся к изучаемому вопросу. Часто применяются три крите­рия отбора публикаций:

• Обозначен ли в заголовке статьи конкретный клинический во­прос, изначально составляющий предмет поиска?

• Представляет ли статья оригинальное исследование или вто­ричную информацию (точку зрения)?

• Основано ли исследование на относительно надежных методах?

Многие статьи, не относящиеся к теме поиска, удается ис­ключить путем изучения полного заголовка. Однако часто этой информации недостаточно и тогда очень помогает реферат. При внимательном чтении реферата можно увидеть, использовались ли в исследовании метода лечения контрольная группа и случай­ное распределение пациентов по группам, проводилось ли иссле­дование прогноза на исходной когорте, достаточна ли статистиче­ская мощность или точность и т.д.

Структурированные рефераты [4], публикация которых взя­та за правило многими ведущими медицинскими журналами, об­легчают выявление потенциально полезных статей. В структури­рованном реферате по определенному шаблону приведены основ- йые характеристики исследования (цель и метод исследования, клиническая база, характеристики пациентов и вмешательств,

оцениваемые исходы, результаты и выводы), которые требуются, чтобы отличить достоверные и информативные публикации от многих других, неоригинальных или недостаточно строго выпол­ненных.

На последнем этапе этой работы просматривают тексты ото­бранных статей, чтобы отсеять те из них, которые не соответству­ют окончательным критериям. К этому моменту число статей уже должно уменьшиться настолько, чтобы такая задача стала выпол­нимой.

Если времени для полного и основательного поиска недоста­точно, либо читатель хочет лишь бегло просмотреть литературу, чтобы быть в курсе последних достижений, то начальные этапы процесса сокращаются. Иногда изучаются только журналы, пуб­ликующие оригинальные исследования, выполненные на высо­ком методическом уровне. Однако это малочувствительная так­тика: чтобы найти 80% наиболее надежных статей по конкретно­му вопросу, придется изучить по крайней мере 11 лучших журна­лов [6].

Другой подход заключается в том, чтобы скрининг проводил­ся специалистами - экспертами в области клинической медици­ны и методологии клинических исследований, которые должны изучать все публикуемые в мире статьи, применяя для отбора строгие критерии. Журнал "ACP Journal Club"¹публикует струк­турированные рефераты надежных в научном отношении ориги­нальных клинических исследований; отбор статей производится по строгим критериям, публикуемым в каждом выпуске журнала. Результаты отбора впечатляют: в 1993 г. из более 6 млн статей, опубликованных в клинических журналах, лишь около 350 (при­емлемое для изучения число) соответствовали этим критериям.

Третий подход обеспечивает база данных, создаваемая орга­низацией "Кохрейн Коллаборейгин"{Cochrane Collaboration). Экс­пертные группы во всем мире объединенными усилиями отбира­ют лучшие исследования по клиническим вмешательствам, обоб­щают их в стандартной форме, распространяют информацию с помощью электронных систем, при обнаружении ошибок вносят коррективы в базу данных и поддерживают ее на современном уровне. Результаты этой работы, по крайней мере по некоторым клиническим вопросам, должны стать доступными в середине 90-х годов. (Уже стали доступны. - Примеч. ред.)

C 1996 г большая часть материалов этою журнала переводится на русский язык и публикуется в "Международном журнале медицинской практики'-Примеч ред

Остающиеся статьи Причины исключения

Рис. 12.2. Поиск литературы идентификация небольшого числа наиболее важных статей из мас­сива медицинской литературы [Callahan C M , Drake В G , Heck D А , Dittus R S Patient outcome fol­lowing trιcompartmental total knee replacement JAMA 1994,271 1349-1357]