1.8. Особенности медицинских услуг, как разновидности товара

Медицинские услуги – вид полезной деятельности, не создающей материальных ценностей, они, как правило, не приводят к владению чем-либо. Хотя бывает, что человек, получая медицинскую услугу, например, в виде зубопротезирования, приобретает и сам протез (элемент товара в услуге).

В последнее время, в связи с повышением благосостояния людей и развитием новых технологий, наблюдается рост количества оказываемых медицинских услуг. Инвестиции, связанные с оказанием медицинских услуг считаются выгодными в развитых странах с рыночной экономикой. Причем выгоду имеют не только частные инвесторы, вкладывающие свои деньги в создание медицинских организаций и получающие от этого прибыль, но и государство, т.к. здоровый человек, участвуя в создании ВВП, приносит доход, а страна меньше расходует деньги на лечение заболеваний и оплату пособий по утрате трудоспособности.

При этом одни виды медицинских услуг требуют больших капиталовложений, как, например, услуги больниц, санаториев, диагностических центров, а другие, например, услуги массажиста, стоматолога, рефлексотерапевта могут обойтись относительно небольшим первоначальным вложением капитала. Но все они отличаются высоким уровнем профессионализма работников.

Важным составляющим медицинского рынка является определение услуги, задействованной в нем. Но, несмотря на развитие здравоохранения и усиление его в экономике, до сих пор не выработано общепринятое определение медицинской услуги, т.к. дефиниции, имеющие большое значение в экономике вообще, могут не всегда подходить к проблемам экономики здравоохранения, в частности.

При ответе на вопрос, что заставляет потребителя, продавца или предприятие интересоваться определенным продуктом, мы наталкиваемся на весьма значительное в теории обмена, но мало конкретное понятие пользы. Бывает польза потребителя и польза производителя.

Под пользой потребителя (пациента) можно подразумевать субъективно оцениваемую способность продукта удовлетворять потребности в собственном здоровье. Каждый продукт имеет известную базисную пользу, заключающуюся в его технико-функциональных особенностях (качество в узком смысле), От этого необходимо отличать дополнительную пользу, связанную с особенностями, не влияющими непосредственно на существование или функционирование продукта, например, обогреваемый излучатель электромассажера. Сюда же можно отнести дополнительные функции продукта (возможность использования для непредусмотренных первоначально целей), а также сопровождающие обстоятельства (покупка, оплата, устранение продукта после использования). Наконец, к дополнительной пользе можно отнести особенности продукта, повышающие степень удовлетворения и престиж его пользователя, причем продукт часто приобретает характер символа определенного социального статуса.

Однако «выгоду» или «пользу» полученную от медицинской услуги довольно сложно обрисовать. Если еще можно описать базисную пользу медицинской услуги, выражающуюся в избавлении больного от страданий, то дополнительные функции медицинских услуг встречаются довольно редко, хотя и бывают. Так, например человек, лечивший в санатории какое-либо заболевание, часто приобретает и увеличение общего уровня здоровья, вызванное правильным питанием, режимом отдыха и занятием физической культурой.

Польза производителя медицинской услуги (врача, больницы), обычно заключается в прибыли, росте предприятия, гарантии дальнейшей деятельности, оптимальной загрузке мощностей, престиже, повышении качества здоровья пациента и т.п.

Существует ряд определений медицинской услуги. Все они являются точкой зрения их авторов, но лишь немногие действительно отражают сущность медицинских услуг. Проанализируем определение: «Стоматологическая услуга – это любая деятельность или благо, которую одна сторона (стоматологическая клиника, врач-стоматолог), может предложить другой (пациенту)» (Л.Н. Тупикова, С.Е. Тупиков, 2002). Мы считаем, что такое определение недостаточно отражает направленность услуги на здоровье человека. Так если врач-стоматолог предоставит транспорт пациенту для доставки его на прием или стоматологическая клиника продаст другой стороне пасту для чистки зубов (экономические блага) – это вряд ли будет стоматологической услугой.

Следующая дефиниция характеризует медицинскую услугу уже как «профессиональные действия, направленные на сохранение или поддержание оптимального уровня здоровья индивидуума» (А.В. Решетников, 2003). Такое определение действительно отражает ориентированность медицинской услуги на здоровье человека. Но, при несомненной правильности такого постулата, в определение медицинской услуги, необходимо заложить и такое понятие, как польза. Так С.И. Ожегов в «Словаре русского языка» определяет услугу, как действие, приносящее пользу другому.

Оказание медицинской услуги, как это ни парадоксально, но не всегда может быть направлено только на сохранение или поддержание оптимального уровня здоровья индивидуума. По ряду данных, в США около 2 тыс. девочек-подростков в год подвергают себя операции по увеличению груди, а в 1998 г. количество таких операций увеличилось вдвое по сравнению с 1992 г. Немецкий журнал «Шпигель» отмечает, что в Германии по приблизительным оценкам, проводится ежегодно от 300 тыс.

У человека может возникнуть ряд особых потребностей, которые он может удовлетворить с помощью медицинской услуги, в т.ч. получить услуги косметической хирургии: гименопластику (пластика девственной плевы); циркумцизию, выполняемую в ходе операции препуциотомии при ритуальных обрезаниях крайней плоти (у мусульман, иудеев); увеличить объем молочной железы (часто по коммерческим соображениям пациентки). Хотя непосредственно медицинских показаний к операции в перечисленных случаях может и не быть, но эти услуги обладают потребительской полезностью для пациента. В ряде случаев, оказание медицинской услуги по желанию клиента, возможно, нанесет последнему, в дальнейшем, довольно ощутимый вред здоровью, но субъективно, в какой-то момент времени, человек может извлечь из этого пользу и он готов платить за это.

В связи с вышесказанным мы (С.А. Столяров, 2003) так определяем медицинскую услугу: «Медицинская услуга – это какое-либо профессиональное действие, направленное на изменение или сохранение физического или психического здоровья, с целью получения пользы ее потребителем (пациентом), в той или иной форме».

В мире наблюдается тенденция диверсификации сферы услуг. Многие ранее обособленные виды услуг начинают объединяться в рамках одной компании, в т.ч. и в здравоохранении. Предлагая комплекс услуг, ЛПУ может повысить свою конкурентоспособность, ослабить возможные риски за счет их диверсификации.

Часто услуги сливаются в единый комплекс финансовых услуг. Происходит объединение разнообразных услуг в рамках бизнеса. Фирмы, занимающиеся оказанием медицинских услуг, начинают предлагать услуги по страхованию жизни и здоровья, туристические услуги для лечения и оздоровления пациентов за рубежом и т.д. Больница может открыть у себя аптечный киоск, для продажи медикаментов и медицинской техники; заключить договор со страховой компанией на оказание платных медицинских услуг, не входящих в обязательный перечень бесплатного обслуживания; предложить (за плату) перевозку домой выздоравливающих своим транспортом и др.

Медицинские услуги, как и ряд других, имеют 5 основных характеристик (Рис. 1.9), которые отличают их от товара, например от медикаментов: отсутствие владения; неосязаемость; неразрывность производства и потребления услуги; неспособность услуг к хранению; изменчивость качества [73; 139].

Рис. 1.9. Свойства медицинских услуг

1. Отсутствие владения. Если человек приобрел товар, имеющий физическое воплощение, то он становится его владельцем, чего нельзя сказать об услуге. Медицинские услуги люди вынуждены приобретать на протяжении всей жизни. Потребляя услугу, человек имеет к ней доступ на протяжении ограниченного промежутка времени. Имея на руках страховой полис, его владелец может обращаться к врачу только в течение определенного периода, который оплачен пациентом.

2. Неосязаемость, неуловимость или нематериальный характер медицинских услуг, например, обследование, означает, что их вообще невозможно транспортировать, хранить и упаковывать. А продемонстрировать, увидеть, попробовать, или изучать их нельзя до получения этих услуг. При этом оценить медицинские услуги можно только после их получения, да и то с трудом.

Неосязаемость медицинских услуг вызывает проблемы, как у их продавцов, так и у покупателей.

Пациенту трудно разобраться и оценить, что продается, до приобретения услуги, а иногда даже после ее получения. Он вынужден верить продавцу услуг на слово. Например, пациент, обратившийся в медицинское учреждение, не может не только увидеть процесс диагностики и лечения, но и оценить, что было сделано и правильно ли сделано. Поэтому со стороны потребителей медицинских услуг обязательно присутствует элемент надежды и доверия к продавцу услуги.

Одновременно неосязаемость усложняет деятельность их продавца. У предприятий, оказывающих медицинские услуги, возникают следующие проблемы:

· сложно показать пациентам свой товар;

· еще более сложно объяснить пациентам, за что они платят деньги.

Предприятие может лишь описать преимущества, которые появляются в результате предоставления данной услуги, а сами услуги пациент может оценить только после их выполнения (хотя и не всегда).

Для укрепления доверия со стороны клиентов медицинское предприятие, оказывающее услуги, может принять ряд мер:

· по возможности повысить осязаемость своей услуги;

· подчеркнуть значимость услуги;

· заострить внимание на выгодах от услуги;

· привлечь к пропаганде своей услуги какую-нибудь знаменитость.

Повысить материальность услуги, сделать ее более осязаемой может присутствие элемента товара в услуге в самой разной форме. Это может быть моделирование будущей внешности пациента на компьютере перед косметической операцией, а также предоставление клиентам информации о сотрудниках, их опыте и квалификации.

3. Неразрывность производства и потребления. Производство и потребление медицинских услуг тесно взаимосвязано и не может быть разорвано во времени (Рис. 1.10).

Рис. 1.10. Неразрывность производства и потребления

медицинских услуг

При неразрывной взаимосвязи производства и потребления услуг степень контакта между продавцом и клиентом может быть различной, например, во время ремонта автомобиля обычно нет нужды в личном присутствии заказчика, но оказание медицинских услуг неотделимо от того, кто их предоставляет. Так, лечение в больнице невозможно без медицинского персонала.

Нужно отметить, что при продаже медицинских услуг иногда могут быть исключения и наблюдаться временной разрыв между их продажей и потреблением. Так путевка в санаторий продается обычно раньше, чем человек получит медицинские услуги, но их неразрывность производства и потребления, сохраняется.

4. Неспособность услуг к хранению. Специфика производства медицинских услуг заключается в том, что в отличие от товаров, услуги нельзя произвести впрок и хранить. Оказать услугу можно только тогда, когда поступает заказ или появляется клиент.

Важная отличительная черта медицинских услуг – их «сиюминутность». Они не могут быть сохранены для дальнейшей продажи и предоставления. Незанятые больничные койки, комнаты в санатории, не оказанные медицинские услуги, не могут быть восстановлены. Если спрос на услуги становится больше предложения, то это нельзя исправить, как при продаже медикаментов, взяв товар со склада. Аналогично, если мощность по услугам превосходит спрос на них, то теряется доход и (или) стоимость услуг.

5. Изменчивость качества или неоднородность. Неизбежным последствием одновременности производства и потребления медицинской услуги является изменчивость ее исполнения. Один из важнейших показателей медицинских услуг – это их качество. Принято выделять три составляющих качества медицинской помощи: качество структуры, качество технологии, качество результата.

Качество структуры подразумевает возможность ЛПУ оказывать медицинские услуги на должном уровне. Сюда включают квалификацию кадров, наличие нужного оборудования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение, финансирование и т.п.

Качество технологии характеризует оптимальность комплекса лечебно-диагностических мероприятий, оказанных больному.

Качество результата – это отношение фактически достигнутых результатов с реально достижимыми.

Все составляющие качества тесно связаны между собой и оказывают друг на друга большое влияние. Так низкий уровень качества структуры едва ли обеспечит приемлемый уровень качества технологии, а нарушение технологии диагностики и лечения может привести к неблагоприятным результатам для пациента. Так в Алтайском крае в 2003 г. произошел следующий случай. В одном из стоматологических кабинетов врач-стоматолог перед экстракцией зуба произвел местную анестезию трем пациентам водным раствором аммиака вместо лидокаина. Даже если здесь была ошибка аптеки в расфасовке лекарственного препарата, то вина врача налицо, т.к. он произвел анестезию в «конвейерном режиме» – поставил инъекцию и отправил больного в коридор ждать «когда онемеет язык» (хотя пациент должен был находиться в кресле под наблюдением врача), после чего те же манипуляции и в том же режиме он произвел с остальными пациентами. Результат: низкое качество структуры (неграмотный врач) → не соблюдение технологии оказания услуги (отсутствие наблюдения за пациентом) → неблагоприятные результаты для пациента (некроз тканей).

Качество услуги довольно сильно зависит от того, кто ее обеспечивает, а также от того, где и когда она предоставляется. В одной больнице лечение и сервис высококачественные, в другой, расположенной рядом – более низкого качества. Внутри больницы один врач вежливый и исполнительный, в то время как другой высокомерен и наносит ущерб престижу ЛПУ. Даже один и тот же специалист в течение дня оказывает услуги по-разному.

При покупке товара, потребитель одновременно получает информацию об определенных стандартах его использования. Совсем иное дело человек, оказывающий медицинскую услугу. Иногда даже высококвалифицированный врач может допустить грубейшую ошибку. Выражения типа «Моя жизнь в ваших руках» очень хорошо описывают эту ситуацию

В большинстве случаев, качество медицинских услуг может быть выражено только описательно, и оценить его потребитель может, лишь после того, как она будет приобретена.

Для уменьшения изменчивости медицинских услуг необходимо выявить причины этого явления. Чаще всего их непостоянство или изменчивость качества связано с квалификацией работника, кроме того, изменчивость может быть вызвана отсутствием конкуренции, слабой подготовкой и обучением, недостатком коммуникаций и информации, отсутствием регулярной поддержки со стороны менеджеров.

В принципе изменчивость медицинских услуг может быть связана и с неподходящими личными чертами характера медицинского работника, которые очень трудно выявить на стадии отбора персонала.

Другой весьма важный источник изменчивости медицинских услуг, конечно, сам человек, его уникальность, что объясняет высокую степень индивидуализации услуги в соответствии с требованиями потребителя, это делает невозможным массовость их производства. Например, аномально расположенный аппендикс может доставить хирургу массу проблем при аппендэктомии. Одновременно это порождает проблему управления поведением потребителей или, по крайней мере, учета поведенческих факторов при работе с клиентами.

Еще одна проблема – неоднозначность оценки результата. Например, летальный исход может быть оценен с двух точек зрения. Со стороны медицинских работников могут быть предприняты все усилия, но больной может умереть из-за характера заболевания и особенностей его организма, при этом врач может считать, что он сделал все от него зависящее. Со стороны же родственников больного могут быть выдвинуты обвинения (иногда вполне оправданные) о том, что врач не все сделал для адекватного лечения пациента.