ХОЛЕРА

Первая пандемия холеры была в России в 1823-38 гг., заболело 558275 чел., умерло 243117 чел. (летальность 43,3%). Вторая пандемия была зарегистри­рована в 1847-1859 гг., заболело 2 583 843 чел., умерло 1 032 914 чел.

За последние 6 лет в мире заболело холерой около 2,4 млн. чел., из кото­рых 60 тыс. чел. погибло. И на сегодня ежегодно в мире регистрируется около 350000 заболеваний холерой. Ситуация усугубляется появлением в

27

1992 г. заболевания ранее неизвестным эпидемическим штаммом возбудителя 0139 "Бенгал" и нарастающей резистентностью холерного вибриона к распро­страненным антибиотикам.

В настоящее время из всех карантинных инфекций наибольшее распро­странение в 60-80 гг. XX века получила седьмая пандемия холеры. Отличитель­ной особенностью является смена возбудителя: в 90-95% случаев вызывалась вибрионом Эль-Тор (выделен впервые в 1906 г. Готшлихом), который пришел на смену классическому вибриону (описанному в 1889 г. Р.Кохом). Возбудитель Эль-Тор, к сожалению, успел укорениться в ряде стран, часть из которых (Индо-

незия, Бангладеш, Индия) стали эндемичными, что создало настоящую угрозу для многих других государств. Начиная с 1965 г. холера неоднократно заноси­лась в Европейские страны (Англия, Испания, Италия, Португалия, Франция, Швеция, Германия), вызывая там вспышки.

На территории СССР вспышки холеры Эль-Тор были отмечены в 1965 г. в Каракалпакской АССР, в 1970 г. в гг. Одессе, Астрахани, Керчи с распростра­нением отдельных случаев в другие города (Батуми, Волгоград, Самара, Сызрань, Пермь, Нижний Новгород и др.). В Татарстане был зарегистрирован 1 завозной случай в г.Мамадыше в 1975 г. (из Кировской области).

C 1975 г. холера в СССР не регистрировалась, но вибрионы часто выде­ляли из воды поверхностных водоемов в некоторых регионах страны.

В 1994 г. случаи холеры Эль-Тор были зарегистрированы в Крыму, на Украине и в Дагестане (где паломники привезли возбудителя холеры из Пакиста­на или Турции). Своевременно не были проведены противоэпидемические меро­приятия, что послужило поводом для распространения вспышки, и холерой забо­лело 1119 чел. и выявили 1200 вибрионосителей.

В 1992 г. в Индии выделили от больных холерные вибрионы 0139 серо- группы, холеры Бенгал и уже был завоз в Ростовскую область.

При выделении от больных холерой и вибрионосителей токсигенных штаммов холерных вибрионов 01 и 0139 проводится:

- госпитализация (обязательная) больных холерой и вибрионосителей в холерный госпиталь;

- госпитализация больных с тяжелым обезвоживанием в результате ост­рой водянистой диареи в любой возрастной группе в населенном пункте, где хо­леру не регистрировали, или с острой водянистой диареей в любой возрастной группе в населенном пункте, где наблюдается вспышка холеры - в холерный гос­питаль;

- эпидемиологическое обследование каждого случая холеры и вибрионо- сительства;

- выявление, изоляция или меднаблюдение, трехкратное обследование (бактериологическое) на холеру и превентивное лечение (по эпидпоказаниям) контактных с больными холерой (вибрионосителями) и лиц, находившихся в одинаковых условиях по риску инфицирования;

28

- активное выявление, госпитализация в провизорный госпиталь с трех­кратным бакобследованием на холеру всех больных с дисфункцией кишечника и рвотой;

- вскрытие умерших от острых кишечных инфекций с бактериологиче­ским исследованием на холеру;

- заключительная дезинфекция в очаге холеры (на дому, по месту рабо­ты, учебы и других мест пребывания больного или вибрио носите ля);

- введение ограничительных и карантинно-обсервационных мероприятий в зависимости от конкретной эпидемической обстановки;

- усиление санитарно-эпидемиологического надзора за коммунальными объектами, предприятиями и учреждениями общепита, пищевой промышленно­сти и торговли пищевыми продуктами, ДДУ, школами и другими эпидемиологи­чески важными объектами.

О каждом случае заболевания холерой или вибрионосительства незави­симо от вирулентности, токсигенности выделенных культур холерных вибрио­нов, смертельных исходах немедленно представляется информация в медицин­ский штаб очага.

Госпитализацию в стационар больных холерой и вибрионосителей обес­печивают станции скорой медпомощи бригадами эвакуаторов в составе врача или среднего медработника, санитара, водителя, знакомых с мерами безопасности.

Больных холерой с обезвоживанием III и IV степени госпитализируют реанимационные бригады с регидратационными системами и растворами для пе­роральной регидратации.

Транспорт для госпитализации больных холерой оснащают подкладной клеенкой, посудой для сбора выделений больного, дезрастворами в рабочем раз­ведении, ветошью и гидропультом.

Лиц, контактировавших с больным холерой (вибрионосителем), направ­ляют в изолятор в сопровождении среднего медперсонала на транспорте скорой помощи отдельно от больного.

Персонал бригад эвакуаторов должен быть одет в противочумный кос­тюм IV типа (пижама, противочумный или хирургический халат, шапочка или малая косынка, носки и тапочки). Кроме того, необходимо предусмотреть хирур­гические перчатки, клеенчатый фартук, ватно-марлевую маску (на случай рвоты у госпитализируемого). После госпитализации больного транспорт обрабатывают дезсредствами гидропультом или автомаксом.

Медперсонал после окончания каждого рейса обязан продезинфициро­вать обувь, руки (в перчатках) и полиэтиленовые (клеенчатые) фартуки. Все чле­ны бригады после работы проходят санобработку.

Больных с дисфункцией кишечника и рвотой выявляют активно на всех этапах оказания медицинской помощи в организованных коллективах, на каждом предприятии и в учреждении - путем ежедневных подворных обходов, осуществ­ляемых под руководством медработников с привлечением

29

санитарного актива из студентов высших и средних медицинских учебных заве­дений.

Врачебные участки разделяют на микроучастки с числом жителей до 500 (для сельской местности и индивидуальной застройки) и до 1000 чел.

О каждом выявленном больном с дисфункцией кишечника и рвотой со-

общается на станцию скорой медпомощи для госпитализации.

Обязательному бактериологическому обследованию на вибрионоситель- ство подлежат все контактировавшие с больным холерой или вибрионосителем, независимо от того, изолированы они или оставлены на дому для мед. наблюде­ния.

На контактировавших с больным холерой и вибрионосителем составля­ют списки с указанием их адреса, места работы, учебы, времени, степени и ха­рактера контакта.

Обязательной изоляции подлежат контактные с больным или вибрионо­сителем из числа декретированных контингентов.

Допускается оставление на дому одного из трудоспособных членов се­мьи, подлежащих изоляции, для ведения домашнего хозяйства и ухаживания за домашними животными.

За контактными, которые остались дома, устанавливают меднаблюдение по месту жительства в течение 5 суток с 3-кратным (на протяжении первых суток наблюдения) бактериологичеким обследованием на холеру, при выделении от больных (вибрионосителей) вирулентных, токсигенных штаммов холерных виб­рионов.

Заключительную дезинфекцию выполняют по месту жительства не позд­нее 3 часов с момента госпитализации (смерти) больного (вибрионосителя), а по месту работы или учебы - не позднее первых суток после выявления.

Обеззараживают (по месту работы или учебы) непосредственно рабочее место, а также места общего пользования (буфеты, столовые, душевые, санузлы). Персонал, осуществляющий дезинфекцию, должен быть одет в противочумный костюм II типа (пижама или комбинезон, носки, тапочки, большая косынка или капюшон, противочумный халат, ватно-марлевая маска, резиновые перчатки, са­поги, полотенце). После обработки бригада обязана продезинфицировать обувь, перчатки, полиэтиленовые фартуки и в конце смены пройти санобработку.

Обсерваторы развертывают в приспособленных помещениях (админист­ративных зданиях, гостиницах, общежитиях, спортивных лагерях и

30

базах отдыха).

Перед помещением в обсерватор обсервируемые проходят медосмотр с целью выявления лиц с дисфункцией кишечника, и в обсерватор допускаются только здоровые люди.

Заполнение обсерватора проводится одновременно. Обсервируемые раз­мещаются небольшими группами с принятием мер к ограничению общения меж­ду ними. Экстренной профилактике подвергаются все контактировавшие с боль­ным холерой (вибрионосителем) в семье, квартире, по месту учебы, работы, от­дыха, лечения.

Для экстренной профилактики используют один из следующих препара­тов:

1) тетрациклин - 1,0 х 2-3 раза в сутки - 4 дня

2) доксициклин - 0,1 х 1-2 раза в сутки - 4 дня

3) левомицетин - 0,5 х 4 раза в сутки - 4 дня

4) эритромицин - 0,5 х 4 раза в сутки - - 4 дня

5) ципрофлаксицин - 0,5 х 2 раза ю сутки - 4 дня

6) фуразолидон - 0,1 х 4 раза в сутки - 4 дня

Детям назначают:

до 1 года - 1/12 дозы взрослых

2-3 года - 1/8 дозы взрослых

4 года - 1/6 дозы взрослых

5-6 лет - 1/4 дозы взрослых

7 лет - 1/3 дозы взрослых

8-14 лет - 1/2 дозы взрослых

15-17 лет - 3/4 дозы взрослых

За переболевшими и вибрионосителями устанавливают диспансерное наблюдение сроком на 3 месяца в КИЗе поликлиники. В первый месяц проводит­ся бакисследование испражнений 1 раз в 10 дней, в дальнейшем - 1 раз в месяц. Первый забор испражнений производится после дачи слабительного (сернокис­лого магнезия - 30 г для взрослых).

В случае выявления вибрионосительства у реконвалесцентов они госпи­тализируются для лечения в холерный госпиталь, после чего диспансерное на­блюдение за ними возобновляется.

Лица, перенесшие холеру или вибрионосительство, снимаются с диспан­серного учета при отсутствии выделения холерных вибрионов на протяжении срока диспансерного наблюдения комиссионно (гл.врачом поликлиники, инфек­ционистом и эпидемиологом).'

Инкубационный период от 1 до 5 дней (в среднем 1-2 дня).

Госпиталь для больных холерой развертывают на базе инфекционной или многопрофильной больницы. Временный госпиталь можно развернуть на ба­зе школьных зданий, общежитий, летом - в палатках, с выделением

31 отдельного обслуживающего персонала.

В заразном отделении холерного госпиталя предусматривают:

а) приемно-сортировочное отделение с отдельным входом для больных , кладовой для хранения одежды больных до отправки ее в дезкамеру;

б) отделение должно состоять из палат (боксов) для раздельного разме­щения больных по срокам поступления, степени тяжести болезни;

в) помещение для раздачи пищи,

г) комнату для обеззараживания инфекционного материала (выделения

больных, судна, белье),

д) ванные и туалетные комнаты;

е) процедурную;

ж) помещения для выписки больных с санитарным пропускником,

з) санпропускник для персонала (комнаты для одевания и снятия защит­ной одежды, душевой).

В незаразной половине располагают помещения для персонала:

а) гардеробная для верхнего платья;

б) санпропускник (отдельно для мужчин и женщин);

в) туалетные;

г) буфетная;

д) бельевая;

е) комната для дежурного персонала (для оформления историй болезни, другой документации и для отдыха);

ж) аптека и другие подсобные помещения.

На территории госпиталя оборудуют площадку со стоком и ямой для де­зинфекции транспорта, используемого для перевозки больных.

Использованные больными постельные принадлежности сдает в дезка­меру, кровать и тумбочку обеззараживают 1% хлорамином.

В госпитале медперсонал работает в костюме IV типа, а при проведении туалета больных, взятии ректального материала - надевают резиновые перчатки. Младший медперсонал дополнительно надевает клеенчатый (полиэтиленовый) фартук, резиновую обувь, а при обработке выделений - маску.

Больных острыми кишечными инфекциями, подлежащих провизорной госпитализации размещают в провизорный госпиталь группами, по срокам по­ступления и, желательно, по клиническим формам.

Устройство, порядок и режим работы такой же, как и в холерном госпи­тале.

При выявлении больного холерой его переводят в холерный госпиталь, а в палате проводят дезинфекцию, а остальных больных (контактных) переодевают в чистое белье и проводят санобработку.

Сроки выписки больных из провизорного госпиталя не должны быть ме­нее инкубационного периода подозреваемого заболевания, исчисляемого после выявления последнего случая.

32

Устройство и режим изолятора такой же, как и в инфекционном госпита­ле для больных холерой, персонал работает в костюме IV типа.

В госпитале и изоляторе не должно быть лишних предметов, а имею­щиеся предметы должны легко обеззараживаться. Необходимо ежедневно прово­дить текущую дезинфекцию, а после освобождения их от больных - заключи­тельную дезинфекцию.

Обсерваторы располагают в школах, административных зданиях, про­филакториях, гостиницах, спортивных лагерях, в крайнем случае, на пассажир

ских судах.

В обсерваторах необходимо иметь приемную, палаты для обсервируе- мых, комнаты для персонала, комнаты для взятия материала, хранения личных вещей обсервируемых, буфетную, санпропускник и подсобные помещения.

Помещаемые в обсерватор проходят медосмотр для выявления желудоч­но-кишечных расстройств. В обсерватор допускаются только здоровые люди.

Заполнение отделений и палат проводят одномоментно, небольшими группами. При выявлении больного с острым кишечным заболеванием его пере­водят в провизорный госпиталь, а контактных - изолируют, исключают общение с лицами из других помещений.

Все госпитали круглосуточно охраняют воинские или милицейские на­ряды.

Бактериологические лаборатории, работающие в очаге холеры, имеют мощность 200, 500 и 1000 анализов в сутки и рассчитаны на работу в течение 30 дней.

Материалом для бактериологического анализа служат испражнения, рвотные массы, желчь, трупный материал (отрезки тонкого кишечника и желч­ный пузырь), предметы, загрязненные испражнениями (постельное и нательное белье); вода, ил, гидробионты, сточные воды, смывы с объектов внешней среды, пищевые продукты, мука и др

Материал от больного забирает медперсонал лечебного учреждения сра­зу после выявления больного и до начала лечения антибиотиками. Используют чистую стерильную посуду, не содержащую даже следов дезрастворов (стерили­зуют посуду паровым методом, сухим горячим воздухом или кипячением в 2% содовом растворе).

Материал для исследования доставляют не позже чем через 2 часа после его взятия. В случае удлинения сроков используют транспортные среды (1% пеп­тонная вода). На флаконах и пробирках с пептонной водой должна быть надпись с указанием названия среды и даты ее приготовления.

При наличии у больного диареи, материал забирают в количестве 10-20 мл, у больных с легкими формами энтерита - 1-2 г испражнений. От больных с тяжелой формой диареи материал направляют в лабораторию нативным и в 1% пептонной воде. В транспортную среду вносят 1-2 мл или 1-2 г

33

на 5-6 мл среды.

Материал в количестве 1-5 г доставляют на исследование нативным или в 1% пептонной воде. Испражнения и рвотные массы (10-20 мл) собирают в сте­рильную посуду ложками или стеклянными трубками с резиновой грушей из ин­дивидуального судна, на дно которого помещают меньший по размеру сосуд (ло­ток), удобный для обеззараживания кипячением.

Для взятия материала у больных с обильным водянистым стулом исполь­зуют резиновый катетер № 26 или 28, один конец которого вводят в прямую кишку, а другой опускают в банку. Жидкие испражнения собирают в сосуд сво-

бодно или при легком массаже брюшной стенки.

Стерильный ректальный ватный тампон из ваты вводят в прямую кишку на глубину 5-6 см и собирают им содержимое со стенок кишечника. Тампон опускают во флакон или пробирку с 1% пептонной водой, обломив часть дере­вянного стержня.

Стерильную петлю из алюминиевой проволоки перед забором материала смачивают стерильным физраствором и вводят в прямую кишку на 8-10 см. Взя­тый материал переносят во флакон или пробирку с 1% пептонной водой.

От умерших с подозрением на холеру берут отрезки верхней, средней и нижней частей тонкого кишечника, длиной около 10 см.

Отрезки вырезают между двойными лигатурами, наложенными на оба конца изымаемого участка кишечника. Желчный пузырь после перевязки протока извлекают целиком. Содержимое кишечника и желчь от трупа берут стерильным шприцем с толстой иглой в объеме до 10 мл и переносят в пробирку с 1% пеп­тонной водой.

Банки, пробирки с материалом закрывают непромокаемыми пробками и пергаментной бумагой, тщательно обрабатывают снаружи салфеткой с дезрас­твором, избегая затекания внутрь. Все пробы маркируют, укладывают в металли­ческую тару и перевозят на служебном транспорте с сопровождающим.

Воду (питьевую, из поверхностных водоемов) берут в количестве 1 л на одну пробу в двух объемах по 500 мл в предварительно простерилизованную по­суду с непромокаемой пробкой.

Из водопроводных кранов отбирают пробу воды после предварительного обжигания их спиртовым факелом и спуска воды в течение 10 минут при пол­ном открытии крана.

Хозяйственно-бытовые сточные воды отбирают двумя способами: в объ­еме 1 л в двух емкостях по 500 мл или тампонами, приготовленными из марлевых салфеток размером 10 х 15 см в 10-15 слоев. Закрепляют у места забора воды и через сутки помещают в стерильную банку и доставляют в лабораторию.

Гидробионтов (рыб, лягушек и др.) отлавливают из водоемов и в закры­тых банках, ведрах доставляют в лабораторию.

34

Смывы с объектов окружающей среды берут ватным или марлевым там­поном, смоченным 1% пептонной водой с поверхности площадью 0,5 х 0,5 кв.м. Далее тампон опускают во флакон или пробирку с 1% пептонной водой.

Для сбора мух расставляют мухоловки с 1% пептонной водой с 1% саха­ра.

Остатки пищи из очага холеры отбирают по 200 г плотных и 0,5 л жид­ких, помещают в стеклянную посуду, маркируют и, заполнив направление, от­правляют в лабораторию.

Сопроводительный документ

1. Наименование ЛПУ, направляющего материал на исследование.

1. Ф.И.О., возраст, адрес, место работы заболевшего (умершего), на­звание месторасположения объектов исследования, откуда взяты пробы.

3. Наименование материала с номером, соответствующим номеру на склянке с материалом.

4. Клинический, патолого-анатомический диагноз.

5. Дата заболевания, смерти.

6. Дата и час забора.

7. Какими антибиотиками лечился до взятия материала.

8. Эпидемиологический анамнез.

9. Указать особые обстоятельства, имевшие место при заборе мате­риала.

10. Ф.И.О. отборщика проб.

Перечень предметов для забора материала на холеру

1. Банки стерильные широко гордые с крышками на резьбе или притер­тыми пробками по 200 мл - 2 шт.

2. То же на 500 мл - 2 шт.

3. Петли алюминиевые, стерильные - 2 шт.

4. Стеклянные трубки с резиновой грушей малого калибра, стерильные - 3 шт.

5. Пробирки бактериологические, стерильные - 5 шт.

6. Пробки резиновые № 12, 14 (под пробирки, флаконы), стерильные . - 10 шт.

7. Катетер резиновый № 26, 28 для взятия материала, стерильные — 3 шт.

8. Тампоны ватные, стерильные - 20-30 шт.

9. Перчатки резиновые, хирургические, стерильные - 2 пары.

10. Шпатели деревянные - 2 шт.

11. Штатив складной на 6 гнезд -1 шт.

12. Пептонная вода 1% во флаконах по 50 мл, стерильная - 2 фл.

13. Спирт ректификат 96° - 250 мл.

14. Спиртовка -1 шт.

35

15. Коробка стерилизационная среднего размера -1 шт.

16. Марлевые салфетки 10 х 10 см, стерильные - 10 шт.

17. Пинцет анатомический - 1 шт.

18. Бутылка с ватной пробкой на 0,5 л и запасной резиновой, стерильные - 2 шт.

19. Шпагат - 10 м.

20. Бикс или металлический ящик для доставки проб в лабораторию - 1 шт.

21. Спички -1 кор.

22. Металлический пенал для пробирок -1 шт.

23. Полиэтиленовые пакеты - 5 шт.

24. Простой карандаш - 1 шт.

25. Вата - 1 пачка (50 г).

26. Лейкопластырь -1 уп.

27. Бумага писчая - 20 л.

28. Бумага копировальная - 2 л.

29. Хлорамин в пакете по 300 г (рассчитанный на получение 10 л 3% рас­твора и сухая хлорная известь из расчета по 200 г на 1 кг выделений по 20 упако­вок.

36

Таблица 1

Норма расхода дезсредств для проведения дезинфекции при холере

37