ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММ

Начиная с 40 —50^tx годов в индустриально развитых странах стали актив­но проводиться эпидемиологические исследования при таких заболеваниях, как коронарная (ишемическая) болезнь сердца, в том числе инфаркт миокар­да, сосудистые поражения мозга, в том числе ишемический и геморрагический инсульты, злокачественные опухоли, сахарный диабет, острые и хронические респираторные заболевания (бронхиты, пневмонии), бронхиальная астма и не­которые другие.

Основные сердечно-сосудистые заболевания не имеют определенного этиологического фактора (например, такого, как микобактерия при туберкуле­зе), без которого возникновение самого заболевания невозможно. Основные

сердечно-сосудистые заболевания имеют факторы риска. Эти факторы раз­нообразны и, что главное, они весьма существенно увеличивают риск возник­новения заболевания и особенно относительно раннего возникновения (име­ется в виду возраст больного), но их отсутствие ни в коем случае не гарантирует, что заболевание не возникнет. .

Сочетание двух, трех и более факторов риска увеличивает вероятность за­болевания очень резко, иногда в десятки раз. Однако даже при самом, каза­лось бы, высоком риске остаются лица, которые не заболевают, доживя до весьма преклонного возраста.

Разберем роль факторов риска на примере коронарной (ишемической) бо­лезни сердца (ИБС). Клиническими и экспериментальными работами было показано, что ИБС, в основе которой лежит постоянная или периодическая ишемия миокарда (чаще всего определенного его участка), связана с атерос­клерозом коронарных артерий, с коронарными спазмами и в более общем плане опосредуется несоответствием коронарного кровотока с потребностью сердечной мышцы в кислороде.

Мысль о том, что определенные изменения самого организма больного (эндогенные факторы) и некоторые экзогенные факторы способствовали в ка­ждом конкретном случае возникновению стенокардии или инфаркта миокар­да, родилась у клиницистов. Однако удостовериться в том, что тот или иной фактор действительно увеличивает риск ИБС, могли только хорошо сплани­рованные и осуществленные эпидемиологические исследования.

Эпидемиологические исследования начинают с изучения распространенно­сти самого заболевания. Так как известно, что основным клиническим про­явлением ИБС является стенокардия, необходимо выяснить ее распростране­ние, а также число лиц, у которых имеются серьезные основания считать, что они перенесли инфаркт миокарда.

При эпидемиологических исследованиях необходимо применять хорошо воспроизводимые методики. Если в клинике врач, устанавливая диагноз, мо­жет и должен применять индивидуальный способ опроса, сбора анамнеза, то при эпидемиологических исследованиях применяется стандартный опросник, который заполняется или интервьюером, или самим обследуемым (в послед­нем случае контакт можно осуществлять даже по почте). Важно, чтобы это делалось стандартно. Для лучшей стандартизации все интервьюеры (это не обязательно медицинские работники) проходят предварительное обучение ра­боте с вопросником и оценке полученных при опросе результатов.

Стандартный подход требуется и для оценки различных данных инстру­ментального обследования, в частности электрокардиографии.

Строгие требования к стандартности распространяются буквально на все методы, применяемые при массовых обследованиях. Все исследователи дол­жны быть обучены этим методам.

Как правило, при эпидемиологическом изучении ИБС у обследуемых бе­рется кровь для определения в сыворотке уровня холестерина, отдельных его фракций, триглицеридов, сахара, мочевой кислоты.

следованиях можно ограничиться измерением на правой руке, в положении обследуемого сидя, двукратно с интервалом измерений в 3 — 5 мин. Но важно соблюдать также правила: обследуемый должен перед измерением отдохнуть сидя не менее 10 мин, должна быть стандартной ширина манжеты (для детей и тучных пациентов используются специальные манжеты), сфигмоманометр должен быть хорошо откалиброван, должно быть проверено соответствие уровня столбика ртути на отметке «0». Иногда для большей точности исполь­зуются аппараты с «плавающим нулем». Обследующий должен также сидеть, скорость опускания столбика ртути не должна быть слишком быстрой. Сле­дует учитывать бессознательное стремление исследователей округлять резуль­таты измерений, иметь предпочтение или, наоборот, предубеждение к неко­торым величинам. Иногда при обследовании измерению АД предшествует небезразличный для обследуемого расспрос, например, касающийся его отно­шений с другими людьми, беспокоящей его болезни и т. д. Все это приходит­ся учитывать при планировании обследования.

Очень важно правильно подобрать контингент для проведения массового обследования. В первую очередь это зависит от конкретной задачи, которая перед данным обследованием стоит. Например, мы хотим изучить распро­страненность ИБС и ее факторов риска в определенном населенном пункте. Легко понять, что для обследования населения (популяции) более или менее крупного населенного пункта потребуется очень большая бригада, длитель­ное время, что неизбежно нарушит описанные требования к стандартности обследования.

При этом следует помнить, что привлечение населения к обследованию является одним из самых трудных аспектов этой работы, в которой медики должны опираться на поддержку местных Советов, профсоюзов, руководите­лей учреждений, которые в свою очередь будут помогать в проведении обсле­дования тем активнее, чем в большей мере будут заинтересованы в результа­тах самого эпидемиологического обследования.

Такие массовые обследования принято называть скринингами (от англ, to screen — отражать, просеивать). Когда однородные скрининги прово­дятся по единым протоколам в различных регионах страны, анализ их резуль­татов дает достаточно полное представление об эпидемиологической ситуа­ции в отношении изучаемого заболевания в стране.

В возрасте 40 — 44 лет распространенность ИБС у мужчин была выявле­на в 8,7%, а в возрасте 55 — 59 лет — в 22,5%. В одном из районов г. Москвы заболеваемость инфарктом миокарда составила у мужчин 20 — 64 лет 2,87 на 1000, а у женщин 1,52 на 1000. Следует иметь в виду, что эпидемиологические обследования чаще всего дают данные, говорящие о большем распростране­нии заболевания, чем это можно представить, если пользоваться статистикой, учитывающей только обратившихся за медицинской помощью. Так, ИБС примерно в 40% случаев выявляется при скрининге впервые, безболевая фор­ма ИБС — еще чаще, примерно в 50 % случаев, даже перенесенный инфаркт миокарда примерно в 20 % случаев впервые диагностируется во время скрининга.

В ходе аналитических эпидемиологических исследований устанавливается связь ИБС с факторами риска.

По результатам когортного исследования в городе Фрэмингеме (США) был рассчитан риск развития ИБС или смерти от ИБС в зависимости от все­возможных сочетаний 4 переменных: диастолического и систолического АД, уровня холестерина сыворотки и курения. Если условно проранжировать всю обследованную популяцию в зависимости от степени риска на так назы­ваемые децили (каждая дециль — это 10% от совокупной популяции), то в самой нижней децили риск развития ИБС составлял 2 на 1000, а в самой верхней 26,1 на 1000, т. е. был в 13 раз выше. Продольное наблюдение пока­зало, что 25% всех новых случаев ИБС пришлись именно на лиц, вошедших в эту верхнюю дециль.

Один из выраженных факторов риска — АГ — не только увеличивает риск ИБС, но существенно повышает риск мозгового инсульта, сердечной и почеч­ной недостаточности, что в конечном счете повышает риск смерти от любой причины. Удобна количественная оценка фактора риска со стандартным ри­ском смерти. Подсчитано, что для мужчин 45 лет, например, он составил 3,2% через 5 лет, 7,9% через 10 лет, 22,5% через 20 лет. Если же выделить группы людей, АД которых превышает определенный уровень, то окажется, что при небольшом повышении АД (до 142/95 мм рт. ст.) риск увеличивается в 2 раза по сравнению со стандартным; при повышении АД до 162/100 мм рт. ст. риск смерти увеличивается в 3 раза через 5 и 10 лет; в 3,5 раза через 20 лет.

Очень резко увеличивает риск смерти сочетание нескольких факторов ри­ска. Если только АГ увеличивает его в 3,5 — 4 раза, а только ДЛП в 3 — 3,5 раза, то их сочетание увеличивает риск смерти от ИБС более чем в 10 раз по сравнению с лицами без названных факторов.

Число факторов риска велико: помимо перечисленных, это и различные нарушения питания, главными из которых следует считать чрезмерное потре­бление насыщенных жиров животного происхождения, легкоусвояемых угле­водов, поваренной соли, при недостаточном потреблении ненасыщенных жи­ров растительного происхождения, клетчатки, солей калия, кальция, витами­нов. К факторам риска относят и недостаточную физическую активность, подверженность эмоциональным стрессам, ожирение, наследственную пред­расположенность. Легко заметить существенную взаимозависимость раз­личных факторов, например, нарушений питания, низкой физической активно­сти и ожирения. Такие факторы, как наследственная предрасположенность и возраст, не подлежат коррекции, зато на другие вполне реально воздейство­вать с целью профилактики ИБС.

Результаты массовой профилактики, ради которой и изучается роль фак­торов риска, подтверждают правильность отнесения того или иного фактора к факторам риска. В некоторых странах, в том числе и в СССР, была реали­зована программа борьбы с артериальной гипертензией на популяционном уровне. В СССР ее проводили на так называемых организованных популя­циях, т. е. группах рабочих и служащих крупных предприятий, мужчинах 35 — 54 лет. Программа носила кооперативный характер и охватывала популя­цию более 70 тыс. человек. Путем активного выявления АГ (использовались скрининги), длительного (до 5 лет) наблюдения и лечения больных АГ с при­менением немедикаментозных и медикаментозных антигипертензивных средств удалось существенно уменьшить заболеваемость инфарктом миокар­да, примерно вдвое уменьшить заболеваемость и смертность от мозгового инсульта и на 17% снизить общую смертность.

Оптимальными следует считать программы многофакторной профилак­тики, т. е. такие, в которых борьба ведется сразу с несколькими факторами риска. Примерами таких программ являются поддерживаемый ВОЗ Северо- Карельский проект в Финляндии, MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) в США, а также проводимая под руководством Всесоюзного кардиоло­гического научного центра программа многофакторной профилактики ИБС в семи крупных городах СССР. Такие крупномасштабные программы, как правило, благоприятны в плане профилактики ряда хронических неинфек­ционных заболеваний, так как последние имеют общие факторы риска. Уже говорилось о том, что АГ является фактором риска не только инфаркта мио­карда, но и мозгового инсульта, почечной недостаточности. Еще более яркий пример — курение, которое способствует развитию как ИБС, так и различных хронических заболеваний, рака легкого, эндартериита и др. ,

Вопросы для самостоятельной работы

1. Изучите табл. 2. Распределите пройденный курс обучения в институте по трем разделам, выделенным в таблице.

2. Изучите определение эпидемиологического метода исследования и его структуру. Сформули­

руйте на этой основе, почему эпидемиологию называют диагностической дисциплиной про­филактического здравоохранения. Укажите, с помощью каких разделов эпидемиологического метода гипотезы о причинно-следственных связях: а) формируются, б) оцениваются, в) доказываются. !

3. На основе материалов табл. 4 вспомните из курса медицинской статистики варианты выбо­рочных исследований, применяемых в эпидемиологии. Назовите методы оценки вариации эпидемиологических явлений.

4. Вспомните из курса медицинской статистики показатели, используемые в эпидемиологических

исследованиях. Дайте на основе материалов из рис. 4 и табл. 6 эпидемиологическую оценку отдельным статистическим показателям.

5. На основе анализа материалов табл. 5 и 7 сформулируйте преимущества и недостатки оценки медицинских проблем на основе официальной статистики и выборочных исследований.

6. Изучите табл. 8. Назовите основные логические методы формулирования гипотез о факторах риска. Укажите методы статистического испытания гипотез.

7. Назовите два типа аналитических эпидемиологических исследований. Раскройте их содержа­ние, используя материалы табл. 9. Дайте определение эпидемиологических понятий «непос­редственный риск» и «относительный риск».

8. Изучите по материалам табл. 10 варианты когортных эпидемиологических исследований-на­блюдений, а по материалам табл. 11 варианты экспериментальных исследований в эпидемио­логии. Какие из них используются в научных исследованиях и какие в эпидемиологической диагностике?

9. Дайте определение понятиям «потенциальной эффективности» и «фактической эффективно­сти» профилактических мероприятий. Какие варианты экспериментальных эпидемиологиче­ских исследований используют для их оценки? Прокомментируйте с этой точки зрения данные рис. 5.

10. Изучите табл. 13. Определите понятия внутреннего и внешнего контролей в эпидемиологиче­ских исследованиях.

11. Оцените, какие эпидемиологические методы используются для обоснования современных профилактических программ, а также для оценки их эффективности. В чем специфика совре­менных профилактических программ?

Литература

Дополнительно с предметом и методом эпидемиологии можно познакомиться в следую­щих изданиях:

1. Беляков В. Д., Чаклин А. В., Голубев И. P., Каминский Г. Д. Общие принципы и методические

основы эпидемиологии. Материалы 51-й сессии общего собрания АМН СССР // Труды Акад, мед. наук СССР.—M.: Медицина, 1986.—Т. 1.—С. 72 — 91.

2. Васильев К. Г.; Галиченко А. М. Методы эпидемиологического изучения неинфекционных бо­лезней. — Киев: Здоров’я, 1983.

3. Громашевский Л. В. Эпидемиология как предмет преподавания в медицинских вузах // Из­бранные труды.—Киев, 1987.—T 1.—С. 118—152.

4. Измеров H. Ф., Гурвич Е. Б., Лебедева Н. В. Социально-гигиенические и эпидемиологические исследования в гигиене труда. — M.: Медицина, 1985.

5. Мак Mан Пью T., Ипсен Д. Применение эпидемиологических методов при изучении неинфек­ционных заболеваний: Пер. с англ.—M.: Медицина, 1975.

6. Роуз Дж., Блэкберн Г., Гиллум P. Ф., Принеас Р. Дж. Эпидемиологические методы изучения сердечно-сосудистых заболеваний: Пер. с англ. — M.: Медицина, 1984.