ДИФТЕРІЯ

Синоніми: обклад, давлячка; лат.— diphtheria. Бактеріальна антропонозна інфекція дихальних шляхів, яка поширюється в ос­новному через крапельний механізм передачі, уражає неімунних дітей і дорослих.

Актуальність. Широке проведення імунопрофілактики за остан­ні десятиліття забезпечило зниження захворюваності на дифтерію до спорадичних випадків. Однак з початку 80-х років спостерігає­ться зростання захворюваності на дифтерію як серед дітей, так і серед дорослих, а також смертності від цієї інфекції. На території колишнього CPCP рівень захворюваності зріс і характеризувався такими показниками (на 100 000 населення): 1974—1979 рр.— 0,1; 1979—1983 р.— 0,3 і 1984—1988 рр.— 0,4. Відповідно зросла й еко­номічна значущість дифтерії. Поширення дифтерійної інфекції від­значається в усьому світі.

Етіологія. Збудником дифтерії є Corynebacterium diphtheria. Паличка дифтерії спор не утворює, нерухлива, грампозитивна, від­значається вираженим поліморфізмом. За культуральними, морфо­

логічними та біохімічними властивостями розрізняють 3 варіанти дифтерійних бактерій: gravis, mitis та intermedius. Одні дослідни­ки вважають, що варіант дифтерійної палички gravis найчастіше є причиною важких форм хвороби, mitis — в основному легких, а intermedius займає проміжне положення, інші ж прямої взаємо­залежності між варіантом збудника і важкістю перебігу захворю­вання не виявляють.

Дифтерійна паличка має термостабільні й термолабільні анти­гени, а також захисний соматичний антиген. Характерна ознака збудника дифтерії — токсинотворення. Найважливішим із токсинів є екзотоксин (гістотоксин), який визначає патогенність корінебак- терій дифтерії. У лабораторних умовах екзотоксин утворюють лише ті нетоксигенпі палички, які лізогенні до певних фагів, що несуть у складі свого геному ген синтезу дифтерійного токсину (tox+-reH).

Дифтерійна паличка утворює також такі токсини, які дермоне- кротоксин і гемолізин, синтезує нейроамінідазу, гіалуронідазу та поверхневий токсичний гліколіпід. *

Практичне значення має циркуляція серед населення токсцгец- них і нетоксигенних корінебактерій дифтерії, що враховується при проведенні протиепідемГчнйх заходів. Визначення токсигенності дифтерійних штамів проводять у реакції імунодифузії в гелі. Шта­ми корінебактерій дифтерії виявляють чутливість до специфічних бактеріофагів, що використовується для поглибленого обстеження осередків дифтерійної інфекції.

Дифтерійні бактерії характеризуються відносно високою стій­кістю в навколишньому середовищі. В дифтерійній плівці, в кра­пельках слини та на різних предметах навколишнього середовища вони зберігають свою життєздатність до 15 днів, у воді та моло­ці— до 20 днів, а в пиловій фазі бактеріального аерозолю внаслі­док вторинного мікробного обсіменіння повітря — до 6 міс. Збуд­ник дифтерії чутливий до хімічних дезинфекційних засобів та високої температури (гине протягом 1 хв) і багатьох антибіо­тиків.

З метою виділення дифтерійних бактерій слиз і плівки із зіва, глотки і носа, а також із інших ділянок локалізації патологічного процесу (зовнішні статеві органи, кон’юнктива ока, рана) забира­ють сухими ватними тампонами і роблять посів на середовище Лефлера.

Патогенез. Збудник дифтерії проникає в організм людини че­рез дихальні шляхи, а його основна локалізація — слизова оболон­ка зіва, носа та глотки. У подальшому патологічний процес в ок­ремих випадках може поширитись на гортань, трахею і бронхи.

Дуже рідко спостерігається дифтерія з ураженням кон’юнктиви ока, зовнішніх статевих організ та шкіри. У місці проникнення в тканини дифтерійні бактерії розмножуються і виділяють екзоток­син, що зумовлює виникнення спочатку катарального, а потім диф­терійного запалення та некрозу з утворенням фібринозних плівок.

Сприйнятливість. імунітет. За епідеміологічними спостережен­нями, в довакцинальний період сприйнятливість людей до захво­рювання на дифтерію з клінічно вираженою формою складала близько 20 % (Л. В. Громашевський, Ґ. М. Вайндрах, 1947). Реш­та людей ставали здоровими носіями збудника дифтерії або пере­носили' хворобу в легкій формі. Дифтерійні антитоксичні антитіла, які передаються трансплацентарно новонародженим дітям, захи­щають їх від захворювання протягом першого півріччя життя.

З 1922 р. завдяки одержанню Г. Рамоном дифтерійного анаток­сину стало можливим проведення масової вакцинації проти диф­терії. Відомо, що у переважної більшості дітей, яким уводять диф­терійний анатоксин, янтитоксищщй імунітет, за даними різних ав­торів, зберігається протягом 5—10 років. Ревакцинація, яку прово­дять у межах цього інтервалу, забезпечує підтримання імунітету на захисному рівні.

Захворювання на дифтерію не виникає за наявності в крові по­над 0,03 МО/мл дифтерійного антитоксину.

В умовах масової імунізації проти дифтерії важливого значен­ня набула проблема захищеності від дифтерії дорослих. За дани­ми різних авторів, 40—70 % дорослих не мають імунітету проти дифтерії Це пов’язано з тим, що вони не отримали вакцинації в дитинстві або втратили поствакцинальний імунітет, а ревакцина­цію своєчасно їм не було зроблено.

Слід зазначити, що антитоксичний імунітет не перешкоджає розмноженню дифтерійних бактерій у дихальних шляхах, внаслі­док чого може формуватись їх носійство імунними особами. Нині проводять дослідження щодо одержання вакцини проти дифтерії (із мікробних антигенів), за допомогою якої, вірогідно, стане мож­ливим ефективно боротися з бактеріоносійством при дифтерії.

Джерела збудників інфекції. Джерелом збудників дифтерії є хворі з різними формами клінічного перебігу (від легких до важ­ких токсичних форм) і бактеріоносії./Заразний період у хворих на дифтерію починається з кінця інкубації і продовжується протягом клінічного перебігу хвороби. Після одужання у тих, хто перехворів на днфгерію, формується реконвалесцентне носійство. За даними

багатьох авторів, 85 % носіїв-реконвалесцентів звільнюється від збудника протягом 3—4 тиж після хвороби, а через 2 міс і більше носійство зустрічається лише в поодиноких випадках.

В умовах спорадичної захворюваності на дифтерію серед осіб, які мають антитоксичний протидифтерійний імунітет, дуже поши­рене імунне носійство корінебактерій. За літературними даними, рівень носійства токсигеииих і нетоксигенних бактерій перебуває в прямій залежності від епідемічної ситуації та умов спілкування серед дитячого населення і дорослих. Поширеність носійства корі- пебактерій, за даними різних авторів, коливається від 0 до 60 %. Тривалість такого носійства — від декількох днів до1 міс і біль­ше. Деякі дослідники відзначають посилення циркуляції коріне­бактерій дифтерії при гострих респіраторних захворюваннях. Най­більшу епідеміологічну небезпеку становлять носії, які виділяють корінебактерії протягом тривалого часу (до 1 міс і більше), що супроводжується хронічними патологічними змінами з боку верх­ніх дихальних шляхів. В умовах вакципопрофілактики дифтерії носійство токсигенних і нетоксигенних корінебактерій є основною формою прояву епідемічного процесу цієї інфекції.

Механізм передачі. Збудник дифтерії поширюється в основно­му через крапельний механізм передачі, що зумовлює особливості епідеміології цієї інфекції. Виділення збудника з дихальних шля­хів хворого або носія здійснюється при розмові, крику' дитини, чханні та кашлі. У зв’язку з відносною стійкістю збудника дифте­рії в навколишньому середовищі та основною локалізацією в зіві та глотці зараження дифтерією можливе через інфіковані дитячі іграшки, посуд, руки, молоко.

Захворюваність. Захворюваність на дифтерію реєструється в усіх країнах світу. Однак рівень захворюваності цією інфекцією на різних територіях неоднаковий, що зумовлено насамперед об’ємом та якістю активної імунізації населення. Широке проведення цього заходу в багатьох країнах світу призвело до значного зниження захворюваності на дифтерію і смертності від неї. Для епідемічного процесу характерною ознакою стала наявність лише спорадичних випадків маніфестних форм хвороби, зниження бактеріоносійства, особливо токсигенних штамів дифтерійних мікробів.

За літературними даними, періодичність (циклічність) епіде­мічного процесу з інтервалами між підйомами 7—10 років була характерною для дифтерії в довакцинальний період. На територі­ях з широким проведенням масової імунізації періодичність епіде­мічного процесу поступово зменшувалась, а потім на фоні спора­дичної захворюваності вона зовсім зникла.

З початку 80-х років спостерігається підвищення захворюванос­ті на дифтерію, реєструються випадки смерті від цієї інфекції. Ба­гато авторів відзначають інтенсифікацію циркуляції збудника диф­терії серед населення. Поряд зі зростанням кількості токсигенних штамів gravis почастішало виділення від хворих на дифтерію штамів mitis. На фоні спорадичних випадків захворювань на диф­терію почали виникати окремі локальні епідемічні спалахи цієї інфекції.

У 1986 р. в Україні було зареєстровано 98 випадків захворю­вань на дифтерію, в 1987 р.— 92, в 1988 р.— 81, в 1989 р,— 59, в 1990 р.— 109, а в 1991 р.— 1101 випадок. Якщо показники захво­рюваності на дифтерію (на 100 000 населення) в Україні за 1971 — 1979 рр. коливалися від 0,018 до 0,05, то в 1980—1991 рр. вони бу­ли в межах 0,05—2,1. Рівень захворюваності на дифтерію в містах дещо вищий, ніж у сільській місцевості.

Основною причиною загострення епідемічної ситуації при диф­терії, за даними багатьох дослідників, є зростання кількості дітей, які не були вакциновані проти цієї інфекції, особливо у зв’язку з необгрунтованими протипоказаннями щодо вакцинації або від­мовою батьків. Близько ¹∕3 дітей, які захворіли на дифтерію в Ро­сійській Федерації у 80-ті роки, з різних причин не були вакцино­вані проти цієї інфекції (Л. О. Фаворова і співавт., 1988). Проти­дифтерійного імунітету не має значна частина дорослого населення.

У довакцинальний період високі показники захворюваності на дифтерію спостерігались в осінньо-зимовий період. Одночасно в цей же період відзначали посилення циркуляції корінебактерій дифтерії серед населення. В подальшому при розширенні масової вакцинації на фоні різкого зниження захворюваності сезонні під­йоми зменшувалися і зникали зовсім. В умовах певного зростан­ня захворюваності на дифтерію має місце нерізко виражений під­йом захворюваності в осінньо-зимовий період.

У довакцинальний період найбільшу захворюваність на дифте­рію реєстрували серед дітей до 7 років, меншу — до 10—15 років. Особливістю епідемічного процесу дифтерії у вакцинальний період є зростання захворюваності серед дітей старших вікових груп, а та­кож серед дорослих, що пояснюється зниженням або відсутністю у них протидифтерійного імунітету. В Україні показник захворю­ваності на дифтерію в 1991 р. серед дітей та дорослих був майже однаковий (2,0 і 2,2 на 100 000 населення).

Протиепідемічні заходи. Протиепідемічні заходи щодо джерела збудників дифтерії здійснюють у таких головних напрямках: вияв­лення хворих, рання постановка діагнозу та виявлення бактеріоно- сішГ~~ ~ ■' ’

При виявленні хворих на дифтерію враховують епідемічну си­туацію протягом останніх 7 днів в оточенні хворого, а також спіл­

кування його з хворими на ангіну, паратонзилярний абсцес, моно­нуклеоз.

Особи, підозрілі щодо захворювання на дифтерію, повинні бути оглянуті фахівцями (лікарем-оториноларингологом, інфекціоніс­том), обстежені бактеріологічно і за наявності клінічних показань госпіталізовані. В кожному осередку дифтерії необхідно проводити контроль стану імунітету в осіб, які перебувають в осередку. Тим особам, які не мають імунітету, потрібно терміново зробити щеп­лення.

У зв’язку з проведенням протягом десятиліть активної імуніза­ції проти дифтерії у хворих не завжди проявляється токсичний компонент у клінічному перебігу цієї інфекції. Це стосується пе­редусім дітей, які були вакциновані проти дифтерії, але з тих чи інших причин у них немає захисного рівня імунітету. У цих випад­ках на слизовій оболонці зіва та носа спостерігаються зміни місце­вого характеру. Особи, у яких є ангіна або паратонзилярний абс­цес з нальотами в зіві або з кров’янистими виділеннями із носа, підлягають обов’язковому бактеріологічному обстеженню на диф­терію. З метою прискореного одержання його результатів одночас но з посівом на поживні середовища проводять первинну бактеріо­скопію матеріалу. В осередку дифтерії хворі на ангіну з нальота­ми або крупом повинні розглядатись як підозрілі щодо дифтерії. Враховуючи особливості клінічного перебігу дифтерії в сучасних умовах, необхідно проводити провізорну госпіталізацію всіх підо­зрілих на цю інфекцію.

Обов’язково слід виявляти всіх осіб, які спілкувались з хворим або підозрілим щодо дифтерії, а також носієм токсигенних коріне- бактерій дифтерії, проводити у них бактеріологічне дослідження слизу із зіва та носа і встановлювати за ними медичне спостере­ження протягом 7 днів з часу ізоляції хворого, підозрілого або бактеріоносія. У разі виявлення після першого бактеріологічного обстеження носіїв токсигенних корінебактерій обстеження продов­жують до поипинення виявлення носіїв токсигенних кооінебактеоій.

біотиків. Дорослих, які є носіями токсигенних корінебактерій, у ко­лектив не допускають.

тання про допуск у колектив дорослих або дітей та підлітків з за­тяжним виділенням токсигенних корінебактерій дифтерії, яке про­довжується, хоча було проведено 2 курси санації, вирішує комісія фахівців. За колективом, в якому перебуває бактеріопосій, здійс­нюють нагляд до припинення носійства.

В осередках дифтерії, враховуючи відносну стійкість збудника у навколишньому середовищі і можливість його передачі через ди­тячі іграшки, посуд, білизну тощо, після ізоляції хворого або носія проводять заключну дезинфекцію. Для знезараження вимитого посуду його кип’ятять у 2 % розчині соди протягом 15 хв або витримують в 0,1—0,2 % розчині хлораміну протягом ЗО хв. Ди­тячі іграшки обеззаражують так само, як посуд, з урахуванням властивостей матеріалу. Білизну, рушники, носовички, якщо во­ни не забруднені, дезинфікують кип’ятінням або замочуванням у 3. % розчин хлораміну протягом 20 хв. З метою знезараження ре­чей використовують також камерну дезинфекцію (парову або паро- формалінову).

Специфічна терапія. Хворому на дифтерію вводять протидифте­рійну сироватку, яку готують шляхом гіперімунізації коней. Про­тидифтерійна сироватка здатна нейтралізувати токсин, який є в крові, і не діє на токсин, що проник у клітину. З огляду па це, про­тидифтерійну сироватку слід уводити якомога раніше, а при ток­сичній формі і крупі — негайно. Дози протидифтерійної сироватки визначають індивідуально з урахуванням клінічної форми хвороби, наявності та характеру ускладнень, термінів госпіталізації, віку хворого.

Специфічна профілактика. Основним протиепідемічним засобом профілактики дифтерії є імунізація. Специфічна профілактика не тільки запобігає захворюваності на дифтерію, а й зменшує важ­кість клінічного перебігу захворювання.

Для профілактики дифтерії використовують такі препарати: ад­сорбовану коклюшно-дифтерійно-пр^вцеву вакцину (АКДП), ад­сорбований дифтерійно-правцевий ашатоксин (АДП), адсорбовані дифтерійно-правцевий та дифтерійний анатоксини зі зменшеним вмістом антигенів (АДП-М та АД-М).

Адсорбована кашлюково-дифтерійно-правцева вакцина (АКДП) містить в 1 мл 20 млрд убитих кашлюкових мікробів, ЗО флокул га­ючих одиниць дифтерійного та 10 одиниць зв’язування правцевого анатоксинів. Адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин зі зменшеною кількістю антигенів (АДП-М) містить в 1 мл 10 фло- кулюючих одиниць дифтерійного та 10 одиниць зв’язування прав­

цевого анатоксинів. Цей препарат використовують для вакцинації і ревакцинації дітей, які мають протипоказання до щеплень АКДП-вакципою та АДП-анатоксином.

Адсорбований дифтерійний анатоксин зі зменшеною кількістю антигенів (АД-М) містить в 1 мл 10 флокулюючих одиниць диф­терійного анатоксину.

Сила дифтерійного анатоксину вимірюється у флокулюючих (антигенних) одиницях (Limes Iloculation — ЛФ). Одна флокулю- юча (антигенна) одиниця дифтерійного анатоксину — це та най­менша кількість його, яка дає ініціальну флокуляцію з однієї антитоксичною одиницею протидифтерійної сироватки. Одна анти­токсична одиниця (AO) протидифтерійної сироватки — це та най­менша кількість її, яка захищає морську свинку від IOO Dlm (мінімальних смертельних доз) дифтерійного токсину. Одна Dlm дифтерійного токсину — це та найменша кількість його, яка при парентеральному введенні спричиняє загибель морської свинки масою тіла 250 г через 96 годин.

Згідно з календарем імунізації АКДП-вакциною, щеплення про­водять у віці 3 міс трьохкратно з інтервалом 1,5 міс у дозі 0,5 мл на кожне ще'плення. Першу ревакцинацію в дозГОГ^ мл проводять одноразово через 1,5—2 роки після третього щеплення. Календа­рем щеплень в Україні другу ревакцинацію передбачено проводи­ти в 6 років АДП-анатоксином у дозі 0,5 мл, третю — в 11 років АДП-М-анатоксином у дозі 1 мл, четверту — в 15 років АДП-М- анатоксином у дозі 1 мл. Подальші планові ревакцинації прово­дять що 10 років дорослому населенню груп ризику АДП-М-ана- токсином у дозі 0,5 мл.

За епідемічними показаннями в осередках дифтерії проводять щеплення дорослого населення, включаючи групи ризику, АДП-М- анатоксином (доза 0,5 мл) одноразово особам, які раніше були щеплені; особам, у яких немає даних про імунізацію, дворазово з інтервалом 45 днів (доза 0,5 мл).

Епідеміологічна ефективність вакцинації проти дифтерії зумов­люється якістю вакцинних препаратів, додержанням схеми імуні­зації та показником охоплення щепленнями дитячого населення та дорослих. У розширеній програмі імунізації, що була прийнята ВООЗ (1983 ρ.), відзначено, що охоплення не менше ніж 95 % на­селення щепленнями забезпечує ефективність імунізації. У зв’язку з цим рекомендується значно скоротити перелік медичних проти­показань щодо імунізації, щоб зменшити кількість осіб, які не ма­ють щеплення проти дифтерії. Як показує досвід, охоплення такої кількості населення щепленнями проти дифтерії дозволяє досягти не лише спорадичної захворюваності, а й регіональної її ліквідації.

Епідеміологічний нагляд. В останні роки на фоні зменшення кількості осіб, імунних проти дифтерії, в епідеміології цієї інфек­ції відбувалися такі зміни, як активізація епідемічного процесу,

зростання захворюваності дорослих, інтенсифікація циркуляції ко- рінебактерій дифтерії. Все це потребує удосконалення основних протиепідемічних заходів, а також уведення додаткових з ураху­ванням конкретної епідемічної ситуації. Як і раніше, першорядне значення має специфічна профілактика дифтерії.

Мета епідеміологічного нагляду — запобігання спорадичній та груповій захворюваності та летальності, регіональна ліквідація за­хворюваності. Для досягнення цієї мети вирішують такі основні завдання: 1) аналіз стану щепленості дитячого населення та до­рослих (виконання планів щеплень, додержання схем імунізації, обгрунтованості відводів від щеплень за медичними показаннями, точність обліку дітей на території); 2) визначення за допомогою РПГА та аналіз стану протидифтерійного антитоксичного імуніте­ту дитячого населення та дорослих; 3) спостереження за рівнем носійства корінебактерій дифтерії серед населення та його дина­мікою, визначення властивостей виділених збудників з урахуван­ням вікових та професійно-побутових контингентів обстежених та сезонного чинника; 4) аналіз стану раннього виявлення хворих та підозрілих щодо дифтерії, а також носіїв токсигенних штамів диф­терійних мікробів, своєчасної їх ізоляції та лікування; 5) аналіз рівня ЛОР-патології в організованих колективах зі зверненням особливої уваги на осіб, які захворіли на ангіну; 6) проведення бактеріологічних обстежень хворих на ангіну; 7) епідеміологічний аналіз проявів епідемічного процесу на основі даних про захворю­ваність, носійство, циркуляцію корінебактерій дифтерії, імуноло­гічну структуру населення, ефективність протиепідемічних заходів; 8) прогнозування розвитку епідемічного процесу дифтерії.